Capnocytophaga canimorsus-meningitis diagnosticeret ved hjælp af 16S rRNA-analyse

Capnocytophaga canimorsus er en fakultativt anaerob, langsomtvoksende, gramnegativ bakterie, som er en del af den normale mundhuleflora hos hunde [1]. Det kliniske spektrum, der er associeret med C. canimorsus, spænder fra lokaliserede hudinfektioner over sepsis og endokarditis til meningitis [1, 2]. C. canimorsus -septikæmi har i Danmark en estimeret incidens på 0,5 tilfælde pr. 1 million pr. år [3]. Den gennemsnitlige inkubationstid er 1-7 døgn [4], og tidsintervallet fra hundebid til indlæggelse er ca. en uge [1, 2]. Faktorer som immunstatus har betydning for udvikling af fulminant sepsis. Bakterien er følsom over for β-laktam-antibiotika og erytromycin, men resistent over for aminoglykosider og metronidazol [1, 2].

Sygehistorie

En 66-årig mand blev indlagt i konfus tilstand og med sløret tale. Han var forud for indlæggelsen blevet sat i behandling med azithromycin på grund af en formodet pneumoni. Patienten var på indlæggelsestidspunktet afebril, men blodprøverne viste let leukocytose (10,1 × 10 9 celler/l (referenceinterval: 3,5-8,8 × 10 9 celler/l)) og forhøjet C-reaktivt protein (218 mg/l) (Tabel 1 ). På grund af et anamnestisk stort alkoholforbrug havde man initielt mistanke om hepatisk encefalopati. Imidlertid udvikledes der nakkestivhed hos patienten, hvorfor der blev gennemført en lumbalpunktur. Analyse af cerebrospinalvæsken viste pleocytose (1.500 × 10 6 leukocytter/l; 74% polymorfnukleære celler), en lav glukosekoncentration på 0,2 mM (referenceinterval: 2,2-3,9 mM) og et forhøjet proteinindhold på 2,76 g/l (referenceinterval: 0,15-0,50 g/l). Ved direkte mikroskopi sås gramnegative stave i spinalvæsken. Empirisk meningitisbehandling med ceftriaxon og ampicillin blev iværksat, og på grund af udtalt dårlig tandstatus blev der tillagt metronidazol. En computertomografi af cerebrum afkræftede en mistanke om abscesdannelse. Dyrkning af spinalvæske var negativ, men ved 16S rRNA-analyse 11 dage efter lumbalpunkturen blev mikroorganismen fra spinalvæsken identificeret som værende C. canimorsus. Patienten berettede senere, at han i dagene op til indlæggelsen var blevet bidt af en hund. Han blev behandlet med antibiotika i sammenlagt 21 dage. Ved efterfølgende ambulant kontrol havde han persisterende høre- og synsstyrkenedsættelse.

Diskussion

Sepsis og meningitis med C. canimorsus ses typisk hos patienter med relativ immunparese (stort alkoholforbrug; splenektomi og glukokortikoidbehandling), men et fulminant forløb kan også ses hos immunkompetente personer [1]. I en mindre serie på nitten patienter med C. canimorsus- meningitis var fem patienter aspleniske, fire havde et alkoholmisbrug, to havde hjerteinsufficiens og en havde reumatoid artritis. Hos de resterende syv patienter fandtes ingen anden disponerende faktor [1]. Med hundebid i anamnesen er diagnosen som regel oplagt, men patienterne oplyser ikke altid dette spontant. Tilstedeværelse af komorbiditet eller alkoholmisbrug kan sløre den kliniske præsentation. Patienten i denne sygehistorie var ikke febril, hvilket i øvrigt heller ikke er obligat ved C. canimorsus- meningitis [1].

Den gennemsnitlige tid til vækst af C. canimorsus i bloddyrkninger er seks døgn [1]. Teoretisk set vil den mikrobiologiske diagnose derfor i et vist antal tilfælde forblive uerkendt, idet bloddyrkningskolber rutinemæssigt kasseres efter syv døgn uden vækst. Polymerasekædereaktionsbaseret amplifikation af 16S rRNA efterfulgt af sekventering kan benyttes til at identificere bakterien med [2]. Metoden er ikke førstevalg i den mikrobiologiske diagnostik, men kan anvendes i situationer, hvor almindelig dyrkning af relevant prøvemateriale ikke har givet noget resultat. Det være sig blod eller biopsimateriale, hvor forudgående antibiotisk behandling eller ringe prøvemængde vanskeliggør vækst af den sygdomsfremkaldende mikroorganisme. Det kan også som i denne sygehistorie dreje sig om situationer, hvor den pågældende mikroorganisme er kræsen og/eller langsomt voksende.

I litteraturen angives en mortalitet på 5% for patienter med meningitis, på 30-36% for patienter med sepsis [1], og på 60% hvis patienten har septisk shock [4]. Meningitis med C. canimorsus bør behandles med antibiotika i 21 døgn, og penicillin G er førstevalgspræparat [1, 5]. Gængse retningslinjer for empirisk behandling af meningitis inkluderer et tredjegenerationscefalosporin, hvilket også har aktivitet over for C. canimorsus [5]. Behandlingsvarigheden kan imidlertid være utilstrækkelig, hvis den eksakte ætiologi ikke erkendes. Mikrobiologisk diagnose er derfor vigtig for at give patienten en sufficient behandling. Purulent meningitis er i øvrigt, uanset ætiologi, anmeldelsespligtig til embedslægen.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Malene Risum , Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: malene.risum@gmail.com

Antaget: 11. maj 2011

Først på nettet: 18. juli 2011

Interessekonflikter: ingen

1. Le Moal, Landron C, Grollier G et al. Meningitis due to Capnocytophaga canimorsus after receipt of a dog bite: case report and review of the literature. Clin Inf Dis 2003;36:e42-6.
2. Meybeck A, Aoun N, Granados D et al. Meningitis due to Capnocytophaga canimorsus: contribution of 16S RNA ribosomal sequencing for species identification. Scand J Infect Dis 2006;38:375-7.
3. P ers C, Gahrn-Hansen B, Frederiksen W. Capnocytophaga canimorsus septicemia in Denmark 1982-1995: review of 39 Cases. Clin Inf Dis 1996;23:71-5.
4. Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M et al. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis 2009;9:439-47.
5. de Boer MG, Lambregts PC, van Dam AP et al. Meningitis caused by Capnocytophaga canimorsus: when to expect the unexpected. Clin Neurol Neurosurg 2007;109:393-8.