Capnocytophaga canimorsus-sepsis efter hundebid

En 63-årig mand blev indlagt grundet abdominalia. Patienten var tidligere splenektomeret. Tre dage før var patienten blevet bidt af en hund. Under indlæggelsen udviklede patienten dissemineret intravaskulær koagulation og multipel organdysfunktion. Seks dage efter hundebiddet døde patienten trods antibiotisk behandling. Bloddyrkning viste den gramnegative stav Capnocytophaga canimorsus . Sygehistorien belyser vigtigheden af hurtig diagnostik og behandling af inficerede splenektomerede patienter, da de har en øget risiko for letale infektioner.

Capnocytophaga canimorsus er en almindelig forekommende bakterie i hundens mundflora [1, 2]. Infektion med denne bakterie kan medføre et alvorligt sygdomsforløb, der kan resultere i udviklingen af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Særligt immunsupprimerede personer kan have et fulminant forløb efter en infektion.

Sygehistorie

En 63-årig mand blev indlagt med opkastninger, diare og mavesmerter gennem et døgn. Patienten havde 15 år tidligere haft et alkoholmisbrug og havde øsofagusvaricer og levercirrose. I 1980 blev han splenektomeret på traumatisk basis.

Tre dage forud for indlæggelsen var patienten blevet bidt af en hund i underarmen. Der havde været kontakt til skadestuen, men patienten havde pga. ventetid forladt denne uden antibiotisk behandling.

Ved indlæggelsen havde patienten udtalte mavesmerter, der strakte sig om i flankerne. Blodtrykket var lavt (90/60 mmHg), pulsen var på 80 og temperaturen på 36,1 °C. På underarmen var der et reaktionsløst sår efter hundebid. Paraklinisk blev der fundet leukocytter 5,5 × 109 /l (4,0-11,0 × 109 /l), C-reaktivt protein 93 mg/l (< 10 mg/l), hæmoglobin 8,1 (8,0-11,0), trombocytter 27 × 109 /l (140-400 × 109 /l), (KFNT) 0,35 relativ arbitrær stofkoncentration (0,70-1,30 relativ arbitrær stofkoncentration), (APTT) 162 s (24-37 s), fibrinogen 1,7 μmol/l (6,1-13,6 μmol/l), fibrin D-dimer > 20,0 mg/l (< 0,50 mg/l), laktat 10,5 mM/l (0,3-2,0 mM/l) og pH 7,10 (7,36-7,42). Urinstiksen var blank. Der blev foretaget ultralydskanning og røntgenundersøgelse af abdomen. Begge undersøgelser viste normale forhold. Efter at der var taget venyler, blev der påbegyndt intravenøs behandling med penicillin, metronidazol og gentamicin på mistanke om sepsis udløst af C. canimorsus.

Patienten blev tiltagende højfebril og cirkulatorisk ustabil. Der udvikledes blødning fra indstiksstederne og senere ekkymoser i huden. Der fandtes yderligere påvirkede koagulationstal og trombocytopeni forenelig med DIC. Der blev givet intravenøs væske, trombocytpool og friskfrosset plasma. Grundet vedvarende kraftige diffuse mavesmerter blev der foretaget eksplorativ laparotomi, som viste, at tyndtarm og krøs var præget af DIC med ødemer og suggilationer. Der fandtes ingen saneringskrævende foci.

Til trods for intensiv behandling med væsketerapi, vaso-pressorer og respirator udvikledes der tegn på multiorgansvigt med laktat stigende til over 20 mM/l (0,3-2,0 mM/l). Patienten gik ad mortem seks dage efter hundebiddet.

Diskussion

Patientens kliniske tilstand var forenelig med sepsis og DIC: trombocytopeni, ekkymoser i huden og spontan blødning fra indsstiksstederne. Der var mistanke om et abdominalt focus, men dette afkræftedes. Eneste oplagte focus var herefter bidsårene på patientens underarm. Bloddyrkningen viste vækst af C. canimorsus.

Incidensen af infektion med C. canimorsus i Danmark er 0,5 pr. 1.000.000 pr. år [3]. De initiale kliniske manifestationer er ofte bl.a. feber, opkastninger, diare, abdominale smerter og hudmanifestationer. Disponerende faktor er immunsuppression, og særligt alkoholmisbrugere og splenektomerede personer er udsatte. Splenektomi disponerer ikke kun for infektion med bakterien, men også for et mere fulminant forløb. 50% af splenektomerede patienter med C. canimorsus- sepsis får DIC med multiorgansvigt [1]. Patienter med intakt milt kan dog også få et fulminant forløb, men dette ses væsentlig sjældnere [1, 4, 5]. Ved fulminant forløbende septikæmier hos patienter med intakt milt er mortaliteten ca. 30% [3]. Hos splenektomerede patienter er mortaliteten 60-80% [1].

Bakterien kræver et specielt vækstmedie og et kuldioxidrigt miljø [1]; den er desuden langsomtvoksende. Diagnosen kan således overses, hvis ikke kulturen observeres gennem længere tid. Information til klinisk mikrobiologisk afdeling om, at det drejer sig om bidsår, og hvilken dyreart der er involveret, er således væsentlig. C. canimorsus er fuldt følsom for penicillin, som er førstevalgspræparat. Det er således under-tiden af vital betydning at påbegynde antibiotisk behandling af patienter med hudperforation efter hundebid.

Sune Kristensen, Grønnegade 37, 2. th., DK-7100 Vejle. E-mail: sune.kristensen@get2net.dk

Antaget: 10. februar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til overlæge Axel Møller for faglig diskussion

1. Sawmiller CJ, Dudrick SJ, Hamzi M. Postsplenectomy Capnocytophaga canimorsus sepsis presenting as an acute abdomen. Arch Surg 1998;133; 1362-5.
2. Modrau IS, Jakobsen J, Schønheyder HC. Bidsår og infektionsprofylakse. Ugeskr Læger 2000;162;5070-3.
3. Pers C, Gahrn-Hansen B, Frederiksen W. Capnocytophaga canimorsus septicemia in Denmark, 1982-1995: review of 39 cases. Clin Infect Dis1996;23:71-5.
4. Hvilsom GB, Himmelstrup B. Ukarakteristisk sygdomsforløb efter hundebid. Ugeskr Læger 2003;165:1460.
5. Van der Klooster JM, Grootendorst AF. Capnocytophaga canimorsus sepsis in an immunecompetent patient: tiny dog, major sepsis. Netherl J Med 2002; 60;186-7.