Caries set fra et økologisk perspektiv

Caries er en af verdens almindeligst forekommende sygdomme og kan ramme alle aldersgrupper. Sygdommen beskrives af WHO som et globalt sundhedsproblem med en direkte indvirkning på livskvaliteten [1]. Omkring 25% af alle danske førskolebørn har stiftet bekendtskab med caries, hvilket gør sygdommen fem gange mere almindelig end astma og syv gange mere almindelig end høfeber og allergi. Prævalensen stiger gennem skoletiden, og kun ca. 30% af de danske teenagere har et fyldningsfrit tandsæt [2]. Forekomsten af caries er hyppigere blandt socialt og økonomisk »svage grupper« og i visse etniske indvandrergrupper [3]. De seneste 30-40 år har der været en forbedring i tandsundheden hos børn og unge i Danmark. Paradoksalt nok øges i disse år risikoen for caries i den voksne og ældre del af befolkningen, fordi befolkningen beholder deres tænder længere [4]. Mange ældre lider desuden af sygdomme og tilstande med hertil relateret polyfarmaci, som ofte påvirker salivafunktionen negativt og øger risikoen for udvikling af caries [5].

Caries' ætiologi

Allerede i slutningen af 1800-tallet præsenterede W.D. Miller den kemoparasitære cariesteori, som med visse modifikationer stadig er gældende i dag. Man forstod altså ganske tidligt, at caries er en bakterielt forårsaget sygdom. Bakterier, som samles på tandoverfladerne, danner mælkesyre ved kontakt med fermentable kulhydrater fra kosten, hvilket resulterer i, at mineraler opløses fra tændernes hårdtvæv. Caries er dog ingen klassisk infektionssygdom, som kan behandles med antibiotika eller vacciner. Den har en multifaktoriel og meget kompleks ætiologi, hvor den orale biofilm spiller en hovedrolle [6]. Forskningen har vist, at den orale biofilm ikke er en passiv masse, men et aktivt og differentieret mikrobiologisk samfund. Bakterierne samarbejder og »samtaler« med hinanden (quorum sensing), og de deler metaboliske produkter og genetisk materiale. Hvis den økologiske balance forskydes, kan sygdomme som eksempelvis caries opstå.

Den økologiske plakhypotese

Bakteriekoloniseringen af mundhulen er meget vigtig for det orale økosystem. Den differentierede biofilm modvirker eksempelvis kolonisationen af patogene bakterier. Den tidlige kolonisering af barnets mund styres først og fremmest af, hvilke bakterier barnet eksponeres for, men også af genetiske og immunologiske faktorer. Da epitelcellerne, der beklæder de orale slimhinder, kontinuerligt afstødes, ses der sjældent ophobninger af mikroorganismer, før tænderne bryder frem. Tændernes overflader består derimod af avital emalje, så de mikroorganismer, der hæfter sig på tænder, bliver siddende til de fjernes mekanisk, eksempelvis af en tandbørste. Der hvor den mekaniske funktion er nedsat, ophober mikroorganismerne sig og kan blive til synlige ansamlinger, der kaldes plak. Sådanne områder kaldes plakstagnationsområder og findes langs gingiva, approksimalt (mellem tænderne) og okklusalt (tyggefladerne). Interessant nok er det lige der, caries udvikles. Den økologiske plakhypotese bygger på, at den orale biofilm reagerer på det forandrede miljø, som opstår ved en økologisk belastning i form af en lav pH-værdi [6]. Biofilmen tilpasser sig det sure miljø ved at syreproducerende bakterier og bakteriearter, der kan tåle syrer, fremmes på bekostning af de, der ikke kan tåle sure forhold. Nettoresultatet bliver en overvækst af aciduriske bakterier og mindre diversitet. De bakterier, som dominerer den cariogene plak, tilhører grupperne mutans streptokokker, Lactobacillus-,Actinomyses- og Veillonella- arter. Sukkerbelastningen fremmer endog de syreproducerende bakteriers ekstracellulære polysakkaridproduktion, hvilket gør biofilmen tykkere og øger dens adhæsion til tandoverfladen. Emaljen, som hovedsageligt består af hydroxylapatitkrystaller, demineraliseres gradvist, når pH i biofilmen falder til under 5,5. Stiger pH igen, kan noget af det mineral, der er blevet udfældet, gendannes, hvilket kaldes remineralisering. De- og remineralisering veksler lokalt, men hvis demineraliseringen dominerer over længere tid, bryder tandoverfladen sammen, og der opstår en kavitet. De vigtigste faktorer i cariesbalancen er sammenfattet i Figur 1 .

Cariesdiagnostik

Caries kan opstå på alle tandflader og deles i kronecaries og rodcaries. Kronecaries registreres visuelt-taktilt, og ofte suppleres den kliniske undersøgelse med røntgenbilleder specielt for at registrere caries på approksimalfladerne. Begge metoder resulterer i en underregistrering af dentincaries - altså ret dybe carieslæsioner; andelen af falsk negative fund udgør omkring 30%, mens andelen af falsk positive fund er meget lille [7]. Underdiagnostikken er dog ikke et stort problem, eftersom progressionshastigheden generelt er lav hos +18-årige i Danmark. Det faktum, at patienterne indkaldes til regelmæssige kontrolundersøgelser, gør, at alvorlige stadier af caries generelt opdages og behandles i tide. Meget tidlige stadier af emaljedemineralisering er svære at identificere med det blotte øje. Derfor er der udviklet nye teknikker baseret på fluorescerende lys, laser og elektrisk modstand. Et internationalt system (International Caries Detection and Assessment System) er for nyligt blevet forslået til forbedring af cariesdiagnostikken, specielt inden for forskning og epidemiologi [8]. Fordelen er, at man med systemet kan graduere læsionens alvorlighedsgrad og bedømme aktivitetsniveauet, to forhold der er vigtige for terapivalg.

Risikovurdering

Man skelner mellem risikofaktorer og risikoindikatorer; risikofaktorer kræver prospektive studier, mens risikoindikatorer kan påvises i tværsnitsstudier [9]. Hos såvel førskolebørn, skolebørn som unge er »tidlig forekomst af caries« den stærkeste prædiktor for ny caries [7]. I gennemsnit varierer sensitiviteten mellem 60% og 80%, mens specificiteten almindeligvis er noget højere. Præcisionen varierer med den aktuelle cariesforekomst og komplementeres ofte med behandlerens kliniske »fornemmelse«. Præcisionen øges endvidere, hvis flere prædiktorer anvendes samtidigt. Det bør dog pointeres, at »tidlig caries« egentlig ikke er en sand risikofaktor, eftersom individet jo allerede har symptomer på sygdommen. Variablen bør snarere betragtes som en prognose for fremtidig cariesaktivitet og progression.

Der stilles ofte spørgsmålstegn ved effekten af at foretage cariesrisikovurdering på voksne og ældre. Sikkert er det dog, at patienter med nedsat salivafunktion har en øget risiko for caries, eftersom salivas buffereffekt mod pH-sænkninger er reduceret. Hyposalivation kan opstå ved polyfarmaci, visse psykofa rmaka, antihypertensiv behandling, hos patienter med Sjögrens syndrom samt efter strålebehandling af hoved-hals-regionen [7]. Andre medicinske tilstande, der er associeret til en øget cariesrisiko, er Crohns sygdom, mangelfuldt kompenseret type 1-diabetes og fedme. Psykiske og fysiske funktionshindringer kan også medføre problemer med opretholdelse af en god mundhygiejne.

Cariesforebyggelse

Da caries er en bakterielt induceret sygdom, kan sygdommen kontrolleres ved mekanisk fjernelse af mikroorganismerne eksempelvis ved tandbørstning. Videnskabeligt set er der dog manglende evidens for, at god mundhygiejne skulle hindre caries, og det skyldes, at randomiserede kliniske undersøgelser ikke kan udføres med hensyn til mundhygiejne. Derimod har man i flere systematiske litteraturoversigter konkluderet, at der findes betydelig videnskabelig støtte for, at fluorid hæmmer cariesudviklingen (Tabel 1 , [10-14]). Tidligere havde man den opfattelse, at fluorid skulle indbygges i emaljen under emaljens dannelse. I dag ved man, at fluorid har en stabiliserende virkning på mikrofloraen, modvirker demineralisering og understøtter remineralisering ved at være til stede i saliva og i plakvæsken - fluorid har altså en lokal effekt. Der kræves meget lave koncentrationer af fluor (0,08 ppm) i det orale miljø for at påvirke cariesbalancen. Diffusionen gennem en fortykket biofilm er dog langsom. Derfor er det hensigtsmæssigt, at administrationen af fluorid kombineres med mekanisk rengøring. Tandbørstning med fluortandpasta to gange om dagen er den mest omkostningseffektive måde at forebygge caries på. Effekten er dosisrelateret, og den procentuelle cariesreduktionen er 4-8% højere, når der anvendes tandpasta med 1.450 ppm fluorid (F) sammenlignet med »standardtandpasta« med 1.000 ppm F. Tandpasta med 5.000 ppm F kan i Danmark ordineres på recept. Mængden af fluorid skal altid vejes op mod risikoen for bivirkninger i form af dental fluorose. Specielt skal mængden af fluortandpasta begrænses de første seks leveår, hvor tandkronerne dannes.

Teoretisk er sukkerrestriktion måske den bedste måde, hvorpå man kan minimere pH-belastningen i biofilmen [15], men rent praktisk er det svært at ændre patienters kostvaner. Sukkererstatningsmidler som xylitol og sorbitol kan muligvis have en forebyggende og cariostatisk effekt [16]. Disse sukkeralkoholer metaboliseres i meget lav grad af de orale streptokokker, hvilket indebærer, at biofilmens sure miljø modvirkes, samtidigt med at bakteriernes virulens mindskes. I dag er der ikke nogen generel sammenhæng mellem sukker og caries på populationsniveau [17], men kostvaner kan have stor betydning for cariesudviklingen hos det enkelte individ. At forebygge caries gennem antibakterielle behandlinger, der er rettet mod specifikke bakterier, eksempelvis med klorhexidin [14] har vist sig at være ineffektivt i klinikken, da Streptocccus mutans i en biofilm er meget mere resistente mod antiseptika, end de er i planktonisk tilstand. Der pågår forskning i alternative metoder til at påvirke balancen og aktiviteten i den orale biofilm, eksempelvis i form af replacement therapy med probiotika og peptider, som regulerer bakteriernes metabolisme.

Cariesbehandling

Caries er den almindeligste årsag til tandtab. Ubehandlet caries kan medføre smerter og alvorlige medicinske komplikationer. Traditionelt har den konservative »kirurgiske« model med fyldningsterapi stået i centrum. Ved at forebygge og kontrollere caries i de tidlige stadier arbejder man vævsbesparende (»medicinske model«) [18]. Et typisk eksempel er forseglinger, som indebærer, at okklusalfladerne blokeres med et plastmateriale for at forebygge og standse udviklingen af caries [19]. Der pågår også undersøgelser af forseglinger på tændernes approksimalflader [20]. Hvis de ikkeinvasive behandlinger mislykkes, anvendes i dag tandfarvede plastmaterialer og glasionomercementer som førstevalg ved primær caries [18]. Ved mere omfattende cariesskader på voksne og ældre kan guld og keramiske kroner komme på tale. Amalgam anvendes stadigt mindre pga. miljøhensyn og er ikke mere tilladt som fyldningsmateriale hos børn og kun i specielle tilfælde i de permanente tænder [18].

Svante Twetman, Afdeling for Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Nørre Allé 20, 2200 København N. E-mail: stwe@sund.ku.dk

Antaget: 26. juni 2010

Først på nettet: 11. oktober 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century -implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Community Dent Oral Epidemiol 2009;37:1-8.
2. Ekstrand KR, Christiansen EMC, Qvist V et al. Factors associated with inter-municipality differences in dental caries experience among Danish adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2010,38:29-42.
3. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand 2010;68:34-42.
4. Fure S. Ten-year cross-sectional and incidence study of coronal and root caries and some related factors in elderly Swedish individuals. Gerodontology 2004;21:130-40.
5. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008 25:67-75.
6. Marsh PD. Dental plaque as a biofilm: the significance of pH in health and caries. Compend Contin Educ Dent 2009;30:76-8, 80, 83-7.
7. SBU. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Caries - diagnosis, risk assessment and non-invasive treatment. A systematic review. Summary and Conclusions. Report No. 188. Stockholm, Sverige, 2007.
8. Ekstrand KR, Zero DT, Martignon S et al. Lesion activity assessment. Monogr Oral Sci. 2009;21:63-90.
9. Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci 2009;21:91-101.
10. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res 2008;20:3-7.
11. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55.
12. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H et al. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand 2004;62:170-6.
13. Twetman S, Petersson L, Axelsson S et al. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouth rinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62:223-30.
14. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:399-411.
15. eighton D. Can the ecology of the dental biofilm be beneficially altered? Adv Dent Res 2009;21:69-73.
16. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc 2008;139:1602-14.
17. Arola L, Bonet ML, Delzenne N et al. Summary and general conclusions/outcomes on the role and fate of sugars in human nutrition and health. Obes Rev 2009;10, Suppl 1:55-8.
18. Qvist V. Longevity of restorations: the »dead spiral«. I: Fejerskov O, Kidd E, ed. Dental caries. The disease and its clinical management. København: Blackwell/Munksgaard, 2008: 443-54.
19. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001830.
20. Ekstrand KR, Bakhshandeh A, Martignon S. Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only: efficacy after 1 year. Caries Res 2010;44:41-6.