Central venøs saturation som behandlingsmål hos patienter med svær sepsis bør undersøges nærmere

Insufficient vævsoxygenering er en vigtig faktor for udvikling af multiorgansvigt, hvorfor monitorering heraf er af stor betydning i behandlingen af den kritisk syge patient. Vævsoxygeneringen kan vurderes vha. blandet venøs iltsaturation (SvO2) eller central venøs iltsaturation (ScvO2), hvormed man kan belyse en kompleks balance mellem kroppens ilttilbud og iltforbrug (Figur 1). Monitorering af SvO2 og ScvO2 er integreret i sepsisbehandlingsalgoritmen jf. de internationale konsensusretningslinjer, hvor der anbefales en SvO2 ≥ 65% eller en ScvO2 ≥ 70% som behandlingsmål for resuscitation inden for de første seks timer [1].

Behandlingsmålet ScvO2 ≥ 70% bygger på Rivers et al’s studie fra 2001, hvor man hos patienter med sepsis i løbet af resuscitationens første seks timer formåede at reducere mortaliteten fra 47% i kontrolgruppen til 31% i interventionsgruppen [2].

SvO2 måles via et kateter med spidsen i arteria pulmonalis, hvor det venøse blod er blandet og derfor afspejler hele kroppens iltekstraktion. ScvO2 måles via et central vene-kateter (CVK), der har spidsen beliggende i vena cava superior, vena cava inferior eller evt. højre atrie, hvor man ikke kan forvente opblanding mellem det venøse blod fra de nedre og øvre dele af kroppen [3]. Brugen af pulmonaliskatetre er aftagende pga. mulige alvorlige komplikationer og nytilkomne, mindre invasive metoder til bedømmelse af hjertets pumpefunktion [4]. Mange kritisk syge patienter udstyres med et CVK til medicingivning, væskebehandling og ernæring, hvilket gør ScvO2 attraktiv til overvågning af terapeutiske interventioner.

Hos patienter med sepsis påvirkes ScvO2 af flere patofysiologiske mekanismer med ofte modsatte effekter (Figur 1). Således vil et svært reduceret cirkulerende blodvolumen eller pumpesvigt resultere i en lav ScvO2, mens en påvirket evne til cellulær iltoptagelse vil medføre øget ScvO2. Da disse tilstande kan forekomme samtidig, er tolkningen af enkeltstående ScvO2-værdier vanskelig.

I denne statusartikel belyses baggrunden og evidensen for brugen af ScvO2-måling til vurdering og behandling af patienter med sepsis. Vi har søgt at fremhæve kliniske studier, hvor ScvO2 er den primære måleparameter, og som man har foretaget efter Rivers et al’s studie. I diskussionen inddrages kliniske studier hvor ScvO2 anvendes til vejledning af væsketerapi.

CENTRAL VENØS ILTSATURATION VED SEPSIS

I protokollen i [2] væskeresusciteredes patienter i begge behandlingsarme først til centralt venøst tryk på 8-12 mmHg og et middelarterieblodtryk på 65-90 mmHg evt. støttet af vasopressor (noradrenalin eller dopamin) hhv. vasodilatator. I interventionsgruppen blev der derudover inkluderet et behandlingsmål for ScvO2 ≥ 70% nået via blod (ved hæmatokritværdi < 30%) og evt. inotropika (dobutamin).

Vi fandt fem studier, der var publiceret siden 2001, hvor ScvO2 var den primært undersøgte parameter hos kritisk syge/septiske patienter (Tabel 1).

I to studier var en høj ScvO2 (> 90%) forbundet med øget mortalitet [5, 6], mens en lav ScvO2 (< 64%) var en prædiktiv markør for lavt cardiac index (< 2,5 l/min/m2) [7]. De fleste patienter med sepsis havde ved indlæggelsen på intensivafdelingen normal ScvO2 [8]. Ved undersøgelsen af de initiale behandlingsmål laktat-clearance og ScvO2 ≥ 70% fandtes en 6% lavere hospitalsmortalitet i den gruppe patienter, som blev resusciteret til et fald i laktatkoncentrationen ≥ 10% af udgangsværdien, i forhold til patienter i gruppen, hvor behandlingsmålet var ScvO2 ≥ 70% [9].

DISKUSSION

Efter introduktion af evidensbaserede behandlingsretningslinjer er dødeligheden ved svær sepsis stadig uacceptabelt høj (> 30%). Den initiale resuscitation stiler mod behandlingsmål, som er baseret på svag evidens, hvorfor en kritisk gennemgang er påkrævet.

I Surviving sepsis campaign guidelines anbefales på baggrund af et enkelt studie behandlingsmål for den initiale resuscitation for ScvO2, arterietryk, centralt venøst tryk og urinproduktion (Tabel 2). Hvis disse mål ikke kan opnås med væsketerapi alene, anbefales brug af vasopressor, blod og evt. inotropika.

I Rivers et al’s undersøgelse havde patienterne meget lave ScvO2-værdier (49%), hvilket står i kontrast til de fleste større sepsisstudier, hvor de initiale ScvO2-værdier er ~ 70% [8, 10]. Således blev der i Holland kun fundet en initial ScvO2-værdi på < 50% hos 1% af patienterne med sepsis. I overensstemmelse hermed fandt man i et nyligt publiceret skandinavisk studie, at patienter med svær sepsis på inklusionstidspunktet havde en ScvO2 på 74% (spændvidde: 65-87%; n = 327) [11]. Forskellen skyldes formentlig, at p atienterne i Rivers et al’s studie blev rekrutteret fra skadestuen, var i meget dårlig almentilstand og svært hypovolæme, mens man i de andre studier også inkluderede patienter, hos hvem der udvikledes sepsis under indlæggelsen [12]. Derudover måler man i Danmark sjældent ScvO2 på skadestuen, men derimod først efter indlæggelse på intensivafdelingen, dvs. typisk efter at der er påbegyndt væskeresuscitation.

Sepsis kan præsentere sig med en høj ScvO2, især hos svært syge patienter [13]. Høj ScvO2 er netop associeret med høj mortalitet og afspejler formentlig både mitokondriel dysfunktion, dvs. cellernes påvirkede evne til at metabolisere ilten, og shuntning af oxygeneret blod til venesystemet pga. påvirket mikrocirkulation [5, 6]. ScvO2-måling muliggør ikke adskillelsen af disse fundamentalt forskellige patofysiologiske tilstande. En patient med sepsis og et initialt ScvO2-niveau > 70% er ikke nødvendigvis væskeresusciteret, men på baggrund af de ovennævnte kliniske retningslinjer initeres der ofte behandling med vasopressorstoffer, som kan kompromittere en i forvejen påvirket mikrocirkulation.

Mens en høj ScvO2 er vanskelig at tolke, er en lav ScvO2 en markør for et påvirket ilttilbud, som kan være pulmonalt betinget, men som oftest afspejler et for lavt minutvolumen hos patienter med sepsis. Måling af ScvO2 anbefales som screening for lavt minutvolumen forud for mere invasiv kardiel monitorering [7]. Et lavt minutvolumen kan skyldes påvirket pumpefunktion og hypovolæmi. Septisk pumpesvigt kan behandles med inotropika, såsom dobutamin, efter at hypovolæmi som årsag til et lavt minutvolumen er udelukket.

Individualiseret væsketerapi

Individualiseret væsketerapi, den såkaldt goal-directed therapy (GDT), benyttes perioperativt for at optimere ilttilbud til vævene [14]. Ilttilbuddet optimeres ved at tilbyde hjertet det preload, der sikrer et maksimalt slagvolumen jf. Starlings hjertelov. Denne individualiserede maksimering af flowrelaterede parametre, såsom hjertets minutvolumen, står i kontrast til en behandlingsstrategi, der bygger på opnåelsen af absolutte prædefinerede værdier. Perioperativ væskeindgift guidet af øsofageale Doppler-målinger mhp. maksimering af slagvolumen har – sammenlignet med konventionel væsketerapi – vist positiv effekt på morbiditet og længde af hospitalsophold [15, 16]. Studierne havde ikke styrke til, at man kunne påvise en effekt på mortaliteten, som er lav i denne patientgruppe.

ScvO2-guidet væsketerapi i det perioperative forløb har vist inkonklusiv eller ingen effekt på indlæggelsestid og postoperativ komplikationsrate [17, 18]. Der kunne kun findes ét studie, ligeledes om perioperative patienter, hvor ScvO2-guidet væsketerapi havde gavnlig effekt på morbiditet og indlæggelsestid [19]. I ingen af studierne benytter man dog ScvO2-maksimering, men derimod absolutte behandlingsmål for ScvO2.

Central venøs iltsaturation til individualiseret væsketerapi

Den lette tilgængelighed gør ScvO2 til en attraktiv parameter til styring af væsketerapi hos patienter med sepsis. I modsætning til monitorering af hjertets minutvolumen påvirkes ScvO2 ikke af hæmodilution, før hæmoglobinniveauet er reduceret med 50% [20]. Analog til GDT-algoritmen kan ScvO2-maksimering anvendes til definition af patienternes fluid responsiveness [21]. Inden en såkaldt fluid challenge måles ScvO2, derefter indgives der en intravenøs væskebolus (200 ml) inden for få minutter, hvorefter der bliver foretaget endnu en ScvO2-måling. Denne sekvens gentages, indtil ScvO2-niveauet ikke stiger yderligere, dvs. til toppen af Starlingkurven er nået. Det skal pointeres, at faktorer med potentiel indflydelse på ScvO2, såsom vasopressordosis, respiratorindstillinger, lejring mv., holdes konstant mellem målingerne.

Der findes ingen kontrollerede undersøgelser, hvor individualiseret væsketerapi, der stiler mod maksimering af flowrelaterede parametre, anvendes hos septiske patienter.

KONKLUSION

Surviving sepsis campaign guidelines-resuscitationsalgoritmen bygger på simplificerede fysiologiske rationaler, som kun er efterprøvet i et forsøg med metodologiske begrænsninger. En normal eller forhøjet ScvO2 ses ofte hos svært septiske patienter, og en ScvO2 ≥ 70% udelukker ikke intravaskulær væskemangel. Det foreslås, at gentagne målinger af ScvO2 integreres i en algoritme, hvor væskeresuscitationen stiler mod maksimering af ScvO2, som udtryk for optimering af hjertets preload, og at denne algoritme testes over for den praksis, der anvendes for tiden.

KORRESPONDANCE:Louise Simonsen, Folkevej 30 A, 2820 Gentofte. E-mail: louise@doktor.dk

ANTAGET: 28. august 2012

FØRST PÅ NETTET: 3. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

Summary

Louise Simonsen & Frank Christian Pott:

Central venous oxygen saturation as a resuscitation goal for patients with severe sepsis should be examined closely

Ugeskr Læger 2013;175(15):1033-1036

Fluids, vasopressors and inotropics are mainstays in the initial treatment of sepsis. Consensus guidelines recommend a central venous oxygen saturation (ScvO2) larger than 69% as a resuscitation goal for sepsis treatment. Several studies demonstrate that many patients with sepsis have normal or higher ScvO2 and this may lead to inappropriate use of vasopressors or inotropics when the patient is still in need of fluid. We discuss the (patho)physiology of ScvO2 in sepsis and propose individualized fluid therapy based on optimization of cardiac preload, e.g. by establishing a maximal ScvO2.

1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

3. Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr Opin Crit Care 2006;12:263-8.

4. Harvey S, Harrison DA, Singer M et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:472-7.

5. Textoris J, Fouché L, Wiramus S et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with increased mortality. Crit Care 2011;15:R176.

6. Pope JV, Jones AE, Gaieski DF et al. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med 2010;55:40-46.e1.

7. Perner A, Haase N, Wiis J et al. Central venous oxygen saturation for the diagnosis of low cardiac output in septic shock patients. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:98-102.

8. van Beest PA, Hofstra JJ, Schultz MJ et al. The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit: a multi-center observational study in The Netherlands. Crit Care 2008;12:R33.

9. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303:739-46.

10. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D et al. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006;34:1025-32.

11. Perner A, Haase N, Guttormsen AB et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.

12. Perel A. Bench-to-bedside review: the initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines – does one size fit all? Crit Care 2008;12:223.

13. Ahrens T. Hemodynamics in sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17:435-

14. Della Rocca G, Pompei L. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion? Minerva Anestesiol 2011;77:545-53.

15. Singer M. Oesophageal Doppler. Curr Opin Crit Care 2009;15:244-8.

16. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia 2008;63:44-51.

17. Kapoor PM, Kakani M, Chowdhury U et al. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.

18. Jammer I, Ulvik A, Erichsen C et al. Does central venous oxygen saturation-directed fluid therapy affect postoperative morbidity after colorectal surgery? Anesthesiology 2010;113:1072-80.

19. Donati A, Loggi S, Preiser J-C et al. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest 2007;132:1817-24.

20. Krantz T, Warberg J, Secher NH. Venous oxygen saturation during normovolaemic haemodilution in the pig. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1149-56.

21. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A et al. ScvO2 as a marker to define fluid responsiveness. J Trauma 2011;70:802-7.