Centralisering af karkirurgisk behandling giver bedre resultater

Det karkirurgiske speciale dækker et højt specialiseret område med bl.a. særlige operative teknikker og behov for specialiseret træning. Dette har overalt i Danmark ført til etablering af selvstændige karkirurgiske afdelinger eller afsnit, i alt ni. Så i udgangspunktet er karkirurgi et speciale, der allerede har gennemgået en centralisering af behandlingen på få afdelinger i Danmark. Evidensen for denne udvikling vil ligesom evidensen for at koncentrere visse operationstyper på færre kirurger blive gennemgået nedenfor.

Centralisering på speciale-, hospitals- og afdelingsniveau

Kirurgien i Danmark har igennem de seneste mange år gennemgået en subspecialisering, så det, der tidligere var grenspecialer, nu er blevet til selvstændige specialer, og udviklingen ser ud til at fortsætte. Det giver basis for høj specialisering og træning, når patientbehandlingen koncentreres på færre afdelinger. Centralisering giver også basis for samling af de nødvendige specialer på større sygehuse, hvor man kan understøtte behandling af særligt komplicerede patienter. Ulempen ved koncentrering på færre afdelinger kan på den anden side være et tab af diagnostisk overblik i de blandede og komplicerede patientforløb. Løsningen er i stedet at stille krav til velorganiserede diagnostiske patientforløb med involvering af flere specialister. For patienter med akut behandlingsbehov kan centraliseringen desuden betyde ringere lokal erfaring med dårligere visitation og dårligere initial behandling. Endelig medfører koncentrering på få afdelinger, at der fysisk og mentalt er længere vej til specialafdelingen, hvilket kan få negativ betydning for henvisning af patienter til vurdering og behandling.

I mange europæiske lande er karkirurgi ikke et selvstændigt speciale, men har traditionelt været knyttet til det speciale, hvoraf det udsprang. I Skandinavien har man især i Sverige og Finland haft mange almenkirurgiske afdelinger med karkirurgisk dækning, men nogle steder med beskeden karkirurgisk aktivitet. Andre steder som f.eks. i USA og Canada findes der uafhængige kirurger med løsere tilknytning til specialet, hvilket medfører meget varierende volumen både på kirurg- og hospitalsniveau. Netop fra de nævnte lande er der lavet undersøgelser af betydningen af volumen for kvaliteten af karkirurgisk behandling.

Centralisering på kirurgniveau

Centralisering af behandlinger på færre afdelinger med deraf følgende større volumen medfører ikke nødvendigvis, at der er tilstrækkeligt volumen til optimal træning for hver enkelt kirurg på afdelingen. Udviklingen går også her mod koncentrering af ekspertisen på færre kirurger for at sikre højest mulig kvalitet i behandlingen. Ved akut behandlingskrævende sygdomme kan der derved opstå problemer med kvalificeret vagtbemanding, hvorfor høj specialisering kan virke negativt i stedet for.

Det er ikke alle former for karkirurgi, hvor man ville forvente at resultater og komplikationer især er afhængige af den enkelte karkirurgs præstation på operationsstuen, men i højere grad af den per- og postoperative indsats fra forskellige specialafdelinger. I disse tilfælde vil man forvente en højere grad af relation til hospitalsvolumen end til kirurgvolumen.

Den eksisterede evidens for relationen mellem kvalitet og kirurgvolumen indebærer nogle fortolkningsmæssige problemer, når den appliceres på danske karkirurgiske forhold. Alle danske karkirurgiske afdelinger er uddannelsesaktive med træning af nye kirurger. De nye kirurger har måske opereret med en speciallæge som assistent, hvorfor operationen burde tælles med til speciallægens aktivitet. Dette er desværre ikke er gjort i nogle af de eksisterende opgørelser.

Sammenhængen mellem volumen og resultat er inden for karkirurgi især undersøgt for carotistrombendarterektomi og operation for abdominalt aortaaneurisme (AAA), men enkelte har også undersøgt sammenhængen for perifere bypass for kronisk iskæmi. Nedenfor opsummeres nogle af resultaterne fra litteraturen.

Carotiskirurgi

Betydning af volumen for carotiskirurgi er i litteraturen behandlet i to systematiske reviews [1, 2]. Det fremgår af begge, at der ikke i litteraturen er påvist nogen helt klar relation mellem hospitalsvolumen og komplikationer (stroke , død eller kombination af disse) [1-3]. I modsætning hertil kan der i de fleste studier påvises en relation til kirurgvolumen, således at større volumen leder til færre komplikationer og lavere dødelighed [2]. Det kan indvendes, at der er stor risiko for selektionsbias, idet der i mange lande opereres patienter med asymptomatisk carotisstenose, hvor komplikationer er sjældnere. Kirurger med stort volumen har måske en stor andel af de asymptomatiske patienter. Der er dog i et par studier med højt patientantal stadig påvist relation mellem kirurgvolumen og komplikationer, når der korrigeres for case mix [2]. Det er samtidig vist, at karkirurgiske specialister har bedre resultater end øvrige kirurger [4]. Alt i alt viser litteraturen, at der er sammenhæng mellem kirurgvolumen og komplikationsrate. Det nødvendige antal operationer for kirurgen er fundet at være flere end 6-15 årligt [5]. Reduktionen i komplikationer og død er fundet at ligge i området 50-70% [3, 5, 6]. Der er den samme tendens for hospitalsvolumen, hvor grænsen er fundet at være mere end ca. 30 årligt, men gevinsten er mere usikker med reduceret stroke /mortalitet på ca. 20% [1, 7].

Operation for abdominalt aortaneurisme

Også ved operation for AAA er der fundet en klar sammenhæng mellem stort volumen og højere overlevelse eller færre komplikationer [2]. Sammenhængen er især fundet for hospitalsvolumen og i mindre grad for kirurgvolumen [2, 6-8]. År-sagen kan være, at behandlingen af AAA ikke alene består af kirurgens indsats, men i meget højere grad af hele teamet omkring patienten per- og postoperativt. Der er en risiko ved elektiv operation for AAA på over 25% for en række komplikationer, der har indflydelse på overlevelsen [9]. Det er derfor forventeligt, at man på et hospital med højt volumen har større erfaring og formentlig også større tilgængelighed af støttespecialer (intensiv medicin, kardiologi, nefrologi osv.). Det nødvendige volumen på hospitalsniveau er i litteraturen fundet at være 10-50 operationer årligt for at reducere mortalitet og morbiditet med op til en tredjedel [1, 7, 10]. På kirurgniveau er der i USA for operation for elektivt AAA påvist en volumengrænse på 5-8 årligt med en forbedret overlevelse på ca. 50% [6, 8].

Et særligt problem er operation for rumperet aortaaneurisme (rAAA). Man vil forvente, at rutine i elektiv operation også vil føre til forbedrede resultater for rAAA. Dette er ikke undersøgt. Flere har dog isoleret undersøgt, om der er effekt af højt volumen også for rAAA, hvor der er fundet samme inverse relation mellem volumen og morbiditet og mortalitet som for elektive AAA [1]. Tolkningen er dog vanskelig, da der ved operation for rAAA er særlig høj risiko for selektionsbias. Om dette har betydning i Danmark er aldrig undersøgt.

Operation for underekstremitetsiskæmi

Dette område er mere sparsomt undersøgt [2, 7]. I et enkelt systematisk review har man fundet tendens til højere dødelighed på hospitaler med et lavt volumen på mindre end 20 operationer årligt [7]. Der findes et større finsk studie, der er baseret på prospektiv registerovervågning, hvori man har fundet en sammenhæng mellem både højt kirurg- og hospitalsvolumen for signifikant nedsat postoperativ amputationsrate ved operation for kronisk kritisk iskæmi [10]. Grænsen på kirurgniveau blev fundet at være på ti operationer årligt, mens det på hospitalsniveau blev fundet at være 20 operationer årligt.

Centraliseret behandling i dansk karkirurgi

Hvis de eksisterende undersøgelser for sammenhæng mellem volumen og resultat lægges til grund, kan der opstilles nogle volumengrænser på hhv. hospitals- og kirurgniveau (Tabel 1 ). Alle danske karkirurgiske operationer registreres i den kliniske kvalitetsdatabase »Karbase«. Den seneste årsrapport er fra 2004, hvorfra afdelingernes (hospitalernes) volumen kan ekstraheres [9]. Fra de samme data er der udtrukket aktivitetsdata på kirurgniveau. Aktiviteten på sygehus- og kirurgniveau er dernæst sammenlignet med de opstillede grænser (Tabel 2 ).

Af Tabel 2 fremgår det, at man på alle sygehuse har et noget højere antal operationer end de opstillede volumengrænser. På kirurgniveau er det derimod ikke alle, der har haft flere operationer end minimumsgrænserne. Hvad angår perifere bypass og AAA er forklaringen formentlig, at dette er basale karkirurgiske operationer, og at alle afdelinger er uddannelsesaktive afdelinger, hvor yngre kirurger derfor udfører et mindre antal operationer årligt under supervision. Carotiskirurgi udføres derimod kun af rutinerede karkirurger, og det forhold, at ca. en tredjedel af dem opererer færre end ti patienter om året, må give anledning til overvejelser om, hvorvidt uddannelse er den eneste forklaring på dette. Det må dog pointeres, at kvaliteten af dansk carotiskirurgi ligger på et endog meget højt internationalt niveau, så en spredning på mange kirurger er ikke noget, der afspejles umiddelbart i resultaterne [9].

Konklusion

På det karkirurgiske område er der også internationalt dokumenteret en sammenhæng mellem volumen og behandlingsresultater. Operationer for AAA er komplekse operationsforløb, hvor ikke kun kirurgens indsats er af betydning, men hvor resultater i lige så høj grad afhænger af f.eks. den service, der tilbydes på intensivafsnittet og på sengeafdelingen. I overensstemmelse hermed viser litteraturen også, at hospitalsvolumen er mere afgørende en kirurgvolumen. Carotisoperationer er derimod meget kirurgafhængige, hvad angår resultater og komplikationer, hvorfor kirurgvolumen slår igennem, mens hospitalsvolumen er mere tvivlsom. I Danmark er karkirurgi i høj grad centraliseret og lever i det væsentlige op til de volumenkrav, man kan opstille.

Leif Panduro Jensen , Karkirurgisk Afdeling B, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: lpj@dadlnet.dk

Antaget: 10. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet