Chikungunya-feber: den sammenbøjede

Febersygdom efter ophold i troperne kan skyldes en lang række både hjemlige og eksotiske infektioner og er ofte en diagnostisk udfordring [1]. Valg af relevante undersøgelser forudsætter viden om endemiske forhold og igangværende epidemier på rejsemålet. Sygdomme, der normalt betragtes som sjældne, kan blive en vigtig differentialdiagnose, som det ses under det aktuelle udbrud af chikungunya-feber. Chikungunya-feber har siden marts 2005 været årsag til mange tilfælde af febril sygdom på øerne i Det Indiske Ocean og omkringliggende kontinenter, både i lokalbefolkningen og blandt rejsende.

Ætiologi

Chikungunya-virus er et enkeltstrenget RNA-virus og blev første gang isoleret af Ross i 1953 i det nuværende Tanzania [2]. Chikungunya-virus er medlem af slægten Alphavira, i familien Togaviridae. Alfaviridae består af ca. 30 arter af artropodbårne virus, deraf betegnelsen arbovirus. De seks alfavirus, der kan give feber og ledsymptomer, er, ud over chikungunya, O'nyong-nyong (Østafrika), Ross River og Barmah Forest (Australien og Stillehavet), Mayaro (Sydamerika) og Sindbis (global). Alle alfavirus har en artropod vektor, og deres geografiske udbredelse begrænses således af vektorens udbredelse. Chikungunya-virus overføres til mennesker af myggearten Aedes , herunder flere species, i særdeleshed af A. albopictus og A. aegypti [2] (Figur 1 ).

Fylogenetiske undersøgelser af chikungunya-virus viser, at der findes tre forskellige stammer, en asiatisk, en vestafrikansk og en øst-central-syd-afrikansk [2]. Undersøgelser af virus fra den seneste epidemi i Det Indiske Ocean viser, at denne stamme kommer fra den øst-central-syd-afrikanske fylogruppe. Der er på afgørende tidspunkter i epidemiens udvikling opstået mutationer på virus' arvemasse, en såkaldt mikroevolution. Således har virus ændret egenskaber, hvilket har bevirket en øget smitteudbredelse [2].

Epidemiologi

Chikungunya-virus findes udbredt over store dele af Afrika, Asien og øerne i Det Indiske Ocean.

I Afrika, hvor der sandsynligvis er en vis grad af immunitet, findes sygdommen endemisk hos mennesker og enzootisk hos dyr i landområder og giver anledning dels til sporadiske tilfælde, dels til små udbrud i regntiden, hvor der er flest Aedes -myg. I Asien derimod optræder sygdommen epidemisk hos ikkeimmune bybefolkninger, i 1990'erne har der således været udbrud i bl.a. Thailand, Indonesien, Malaysia og Indien [3].

Fra marts 2005 er der uventet udbrudt en stor epidemi med flere end 100.000 tilfælde på en række øer i Det indiske Ocean, især Reunion, Mayotte, Mauritius, Comorerne og Seychellerne [3] samt i de indiske delstater Andar Pradesh, Maharasthra, Karnataka og Tamil Nadu [4]. Hårdest ramt i forhold til befolkningstallet er Reunion, hvor det anslås, at over 250.000 personer (ca. en tredjedel af øens befolkning) har haft chikungunya-feber siden marts 2005, hvor epidemien brød ud. Incidensen toppede i februar 2006 med anslået 20.000 nye tilfælde pr. uge og var i juli 2006 på ca. 130 nye tilfælde pr. uge. Fra Indien rapporteres der om 455.000 mistænkte tilfælde, hvoraf dog kun 691 er bekræftet ved laboratorieundersøgelser. Et mindre udbrud blev i juli 2006 rapporteret fra Malaysia (Perak-delstaten) med ca. 200 tilfælde [4].

Frem til maj 2006 var der rapporteret om ca. 350 tilfælde af importeret chikungunya-feber blandt europæiske rejsende, heraf langt hovedparten i Frankrig (Reunion er et fransk departement) [5]. I Danmark har der siden årsskiftet 2005/2006 været elleve mistænkte tilfælde af chikungunya-feber, hvoraf de fire er blevet verificerede med polymerasekædereaktion (PCR) og antistofanalyse på Statens Serum Institut, Virologisk Afdeling.

Indtil videre er der ikke rapporteret om forekomst af chikungunya i Amerika eller Caribien, men det vides, at enkelte rejsende til Guyana og de Franske Antiller har medbragt sygdommen fra Reunion, og da Aedes -myggen findes i Latinamerika og Caribien er der teoretisk risiko for at en epidemi kan opstå der [3].

Klinik og behandling

Chikungunya betyder »den, der bøjer sig« eller »går sammenbøjet« på det østafrikanske lokalsprog makonde, og navnet hentyder til de karakteristiske ledmanifestationer, der kendetegner sygdommen [6]. Inkubationstiden varierer fra en dag til tolv dage. Symptomerne starter typisk med pludseligt indsættende febrilia, kulderystelser, hovedpine, artralgier og maku-lopapuløst udslæt. Artralgierne er polyartikulære og omfatter især de små led og led, der tidligere har været påvirket af patologi eller traumer [6].

På første sygdomsdag opstår udslættet i reglen i ansigtet og på halsen som en rødmen, der gradvist bliver til et makuløst eller makulopapuløst udslæt. Udslættet kan efterfølgende spredes til truncus, ekstremiteter og hånd- og fodflader. Yderligere kan der på dette stadie ses hovedpine, fotofobi, retroorbitale smerter, ondt i halsen, kvalme og opkastning. Biokemisk er der leukopeni med relativ lymfocytose, og C-reaktivt protein samt sænkningsreaktion er forhøjet. Infektionens initiale fase med viræmi og høj feber varer oftest et par døgn [6].

Den akutte infektion er oftest selvlimiterende, men artralgierne kan persistere i uger eller måneder. Alvorlige ledsymptomer ses oftest hos voksne og associeres med humant leukocytantigen (HLA)-B27 [6]. Ved infektion hos børn ses lejlighedsvis symptomer fra centralnervesystemet i form af krampeanfald [6], men i øvrigt ses der sjældent alvorlige forløb af chikungunya-feber. Under epidemien på Reunion anslås det, at højst 0,02% af tilfældene medførte alvorlige komplikationer, herunder meningoencefalitis, akut hepatitis og alvorlig bulløs hudaffektion [3]. I 240 dødsattester nævnes chikungunya som årsag eller medvirkende årsag, primært hos ældre, svækkede individer og nyfødte [4]. Der har ikke tidligere været beskrevet tilfælde af chikungunya hos nyfødte, men på Reunion smittede 35 gravide med viræmi tæt på fødselstidspunktet deres børn. Elleve fik meningoencefalitis, syv fik bulløs hudreaktion, en døde, og resten havde varierende, mildere grader af sygdom. Af 124 gravide, som blev smittet tidligere i graviditeten, aborterede de fire. Der er ikke beskrevet medfødte misdannelser hos de øvrige [3].

Der findes ingen specifik behandling for chikungunya-feber. Man kan anvende ikkesteroide antiinflammatoriske stoffer mod feber, led- og muskelsymptomer. Efter primær infektion med en genetisk gruppe af chikungunya-virus opstår der immunitet over for alle sta mmer af virus. Ved forsøg med hunde fandt man, at der opstod krydsimmunitet over for andre alfavirus efter infektion med en enkelt type; det er endnu uvist, om dette også gør sig gældende hos mennesker [7]. Eksperimentelt er der udviklet en effektiv vaccine, men denne er endnu ikke godkendt til brug hos mennesker [7].

Diagnose og differentialdiagnoser

For at stille diagnosen chikungunya-feber er en omhyggelig rejseanamnese afgørende. I det akutte stadie kan der påvises chikungunya-virus i blodet ved PCR. I det efterfølgende forløb kan immunglobulin (Ig)M-antisitoffer påvises fra omkring femtedagen og op til tre måneder efter smitten [3]. IgG-titer-stigning kan påvises ved at sammenligne prøver fra akut- og rekonvalescensfaserne. Der skal således indsendes blod med ethylen-diamin-tetra-acetat-(EDTA)-tilsætning til PCR for viruspartikler og blod uden tilsætning til antistofanalyse fra første sygdomsdag og i ugerne efter. Prøverne sendes til Statens Serum Institut, hvor der foretages PCR for virus. Statens Serum Institut sender prøverne videre til Bernhard-Nocht-Institut Für Tropenmedizin i Hamburg mhp. konfirmatorisk PCR og antistofanalyse. Der kan for antistoffernes vedkommende forekomme krydsreaktion med andre alfavirus [6].

Der findes en lang række mulige differentialdiagnoser, som afhænger af rejseanamnesen [1]. De mest relevante er denguefeber, som klinisk minder meget om chikungunya-feber, og malaria, der altid skal overvejes hos febrile, der har opholdt sig i troperne. Andre sygdomme, der kan indgå i overvejelserne hos rejsende fra de p.t. chikungunya-ramte områder, fremgår af Tabel 1 .

Rådgivning af rejsende

Da der hverken findes vaccine eller behandling for chikungunya-feber, er det vigtigt, at rejsende så vidt muligt undgår at blive bidt af myggene. Aedes -myg er aktive i de tidlige morgentimer, sent på eftermiddagen og de tidlige aftentimer. At sove under myggenet kan således ikke forhindre stik af chikungunyavirus-inficerede myg, men anbefales alligevel af hensyn til malariaforebyggelse. De vigtigste midler til at undgå stik fra Aedes -myg er effektiv myggebalsam og dækkende tøj [1].

Epidemien har kort været omtalt i [8].

Gry R. Arrøe , Epidemiklinikken, Rigshospitalet,
DK-2100 København Ø. E-mail: gryarroe@gmail.com

Antaget: 8. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet