Chronic ischemic myocardial dysfunction in patients with heart failure

Disputatsen udgår fra Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital og består af otte publicerede artikler og en sammenfattende redegørelse. Blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt kan dysfungerende myokardium være kronisk iskæmisk og bedre pumpefunktionen efter revaskularisering. Formålet med disputatsen var at undersøge patofysiologi i kronisk iskæmisk dysfungerende myokardium, sammenligne diagnostiske metoder til vurdering af myokardiets levedygtighed samt belyse effekten af revaskularisering hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens.

Ved positron emissions tomografi (PET) og ambulant EKG-monitorering fandtes, at både reduceret hvileperfusion og repetitive iskæmiepisoder bidrager til kronisk iskæmisk dysfunktion. I myokardiebiopsier fandtes ingen biokemiske tegn på pågående iskæmi. Den kontraktile funktion var upåvirket af ekstreme ændringer i myokardiets substrattilbud fremkaldt ved metabolisk modulation (clamp), hvorfor evnen til at generere energi gennem forbrænding af forskellige substrater er bevaret. I en followup undersøgelse fandtes perfusion, optagelse af glukosesporstoffet 18 F-flouro-deoxyglucose (FDG) og funktion at være bevarede over tid som tegn på, at iskæmisk dysfungerende myokardium kan adaptere til kronisk iskæmi.

FDG PET var den mest sensitive metode til diagnostik af kronisk reversibel dysfunktion, mens lavdosis dobutaminekkokardiografi var mest specifik. Invasiv elektromekanisk billeddannelse (NOGA) kunne differentiere mellem myokardium med og uden bedring i pumpefunktionen efter revaskularisering, men havde dårligere diagnostiske karakteristika end de øvrige metoder. Hos patienter med svær hjerteinsufficiens, hvor revaskularisering er mulig, foreslås FDG PET som den første undersøgelse til at vurdere mængden af levedygtigt myokardium.

Revaskularisering af større områder med vitalt, dysfungerende myokardium bedrede venstre ventrikels uddrivningsfraktion og patienternes arbejdskapacitet, mens der ikke var nogen positiv effekt på hjertefrekvensvariabilitet.

Sammenfattende fandtes kronisk iskæmisk dysfungerende myokardium at være udsat for intermitterende iskæmiepisoder, men uden biokemiske tegn på pågående iskæmi, med bevaret evne til energiforbrænding af forskellige substrater, og med evne til adaptation til kronisk iskæmi. De cellulære mekanismer er uafklarede. FDG PET var den mest sensitive metode til diagnostik af kronisk reversibel dysfunktion og foreslås anvendt som den initiale diagnostiske test. Effekten ved revaskularisering af viabelt, dysfungerende myokardium på forskellige surrogatendepunkter var ikke entydig, hvilket understreger behovet for større randomiserede undersøgelser.