Cirkulatorisk kollaps hos bodybuilder i forbindelse med anæstesi

Patienter med misbrug af anabolske steroider (AS) kan reagere uforudsigeligt ved anæstesi. Her præsenteres en patient, som udviklede kredsløbskollaps i forbindelse med anæstesi til eksplorativ laparotomi.

Sygehistorie

En 36-årig, muskuløs mand (vægt 105 kg, højde 178 cm) med et mangeårigt misbrug af AS blev indlagt med ileus. Patienten oplyste, at han hver anden dag injicerede to typer AS (trenbolone, testosteronenantat), væksthormon samt insulin i forbindelse med træning.

De objektive præoperative data var som følger: akut smertepåvirket, pæne farver, varm og svedende. Blodtryk 140/80, puls 70, temperatur 36,5 °C, hæmoglobin 13,4 mmol/l, kreatinin 166 mikromol/l, natrium 143 mmol/l og kalium 4,8 mmol/l. Elektrokardiogram viste venstresidig akseforskydning med tegn på venstresidig hypertrofi.

Da patienten paraklinisk fremstod dehydreret, blev der forud for operationen infunderet tre liter isoton NaCl intravenøst. Der blev givet steroidprofylakse med 100 mg hydrocortisonsuccinat og anlagt torakalt epiduralkateter i niveau Th 9-10. Kateteret blev testet med 3 ml lidokain-adrenalin 20 mg/5 mikrogram/ml ca. 15 minutter før intubation. Kateteret blev først anvendt postoperativt.

Anæstesien blev akut indledt med 40 mikrogram remifentanil, 200 mg propofol og 150 mg suxamethonium. Umiddelbart herefter udviklede patienten kredsløbskollaps med umåleligt blodtryk i de efterfølgende fem minutter. På baggrund af pulskurve på pulsoxymeter og stabil CO2 -kurve på kapnograf blev der ikke givet hjertemassage. Patienten blev resusciteret med væske og refrakte doser efedrin, phenylephrin, adrenalin og noradrenalin. Herefter rettede patienten sig gradvist og blev hæmodynamisk stabil. Ved det efterfølgende kirurgiske indgreb blev der fundet strengileus. Postoperativt var patienten initialt metabolisk acidotisk, men tilstanden stabiliseredes hurtigt på intensivafdeling. Efter fem timer blev patienten overført til stamafdeling.

Diskussion

Denne patient udviklede akut kredsløbskollaps efter indledning af anæstesi. Præoperativt blev patienten klinisk og biokemisk vurderet til at være let dehydreret, men set i lyset af den præoperative væskeinfusion synes det mindre sandsynligt, at kredsløbskollapset var betinget af hypovolæmi. Hydreringstilstanden hos patienter med misbrug af AS kan dog være vanskelig at vurdere, idet AS har mineralokortikoideffekter. Mange AS-misbrugere tager endvidere diuretika, hvilket gør vurderingen endnu mere kompleks [1, 2].

Det er kendt, at propofol og remifentanil kan medføre svær hypotension, men de anvendte doser var forholdsvis lave og kan derfor næppe forklare kredsløbskollapset.

Kredsløbskollaps i forbindelse med anæstesi til misbrugere af AS kan teoretisk set relateres til forskellige faktorer.

Venstresidig hypertrofi og kardiomyopati ses i forbindelse med misbrug af AS [1, 2]. Patienter med hypertrofisk kardiomyopati og dynamisk udløbsobstruktion er særligt følsomme over for hypovolæmi og vasodilatation [4]. Postoperativ ekkokardiografi viste koncentrisk hypertrofi uden kardiomyopati og normal uddrivningsfraktion. Der var derfor ingen oplagt sammenhæng mellem dette og kredsløbskollapset.

AS kan interagere med glukokortikoider og kan dermed nedsætte kortisolniveauet i blodet [2]. Dette kan medføre nedsat perifer modstand og hypotension. Da patienten præoperativt fik hydrocortison-succinat, betragtes denne interaktion ikke som -sandsynlig årsag til kredsløbskollapset. Postoperativ synachtentest gav ikke mistanke om binyrebarkinsufficiens.

Anvendelse af depolariserende muskelrelaksantia medfører twitch af musklerne. Hos ekstremt muskuløse patienter kan dette være meget voldsomt og medføre øget iltforbrug og øget CO2 -produktion [1]. Der blev ikke observeret større twitching end forventeligt hos denne patient.

Det er vist i dyreforsøg, at AS nedsætter følsomheden for vasopressorer ved ændringer i proteinkinase C-aktiviteten [3]. Dette kunne medvirke til nedsat respons på kredsløbsstimulerende midler. Patienten blev behandlet med refrakte doser kredsløbsstimulerende midler og responderede herpå. Det er ikke muligt at vurdere, om effekten var reduceret som følge af AS-misbrug.

Det har således ikke været muligt at påvise en specifik udløsende årsag til patientens kredsløbskollaps.

Misbrug af AS er et relativt udbredt fænomen blandt unge i Danmark. Upublicerede data fra Anti Doping Danmark viser, at 30% af de adspurgte unge mænd kender nogen, der tager AS , og 7% synes at det er o.k. at bruge AS . 9% har selv overvejet at bruge AS [5].

Patienter med misbrug af AS synes at udgøre en risikogruppe, som kræver særlig opmærksomhed i forbindelse med anæstesi.

Toke Ravn , Ekkodalen 34, 8600 Silkeborg. E-mail: tokeravn@hotmail.com

Antaget: 6. december 2009

Først på Nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen