Coarctatio aortae: 40 års opfølgning efter kirurgisk korrektion - sekundærpublikation

Operativ behandling af coarctatio aortae (CoA) blev tidligere anset for kurativ. Blandt 229 patienter, der i årene 1965-1985 blev opereret for CoA, døde 14 peroperativt. Yderligere 35 døde under 20-40 års opfølgning ved en median alder på 49 år og overvejende af kardiovaskulær sygdom. Denne dødelighed var 4,3 gange højere end i kontrolpopulationen. Blandt de 178 overlevende var 35 blevet reopereret og yderligere 11 medicinsk behandlede for hjerte-kar-sygdom. Hertil anvendte 25% af patienterne antihypertensive lægemidler. Coarctatiosygdommen helbredes således ikke ved operationen, og langtidsopfølgning er nødvendig.

I Danmark fødes ca. 30 børn årligt med coarctatio aortae (CoA) [1]. Cirka halvdelen heraf har betydende ledsagende hjertekarmisdannelser. Ubehandlet CoA medfører ofte tidlig død, og blandt de, som er i live i toårs-alderen, er middellevetiden højst 30-40 år [2]. Kirurgisk behandling af CoA blev først gang udført i 1944 [3]. I mange årtier anså man operationen for kurativ og uden behov for systematisk opfølgning [4]. Senere opgørelser viste, at mange patienter oplevede senkomplikationer såsom recoarctatio (reCoA), aortaaneurisme, accelereret aterosklerose og hypertension [5-10].

Formålet med dette arbejde var at identificere de patienter, der blev opereret for CoA i 1965-1985 på Århus Universitetshospital uden systematisk opfølgning og undersøge tidlig og sen mortalitet og morbiditet i denne kohorte.

Materiale og metoder

Hjertekirurgiske operationsprotokoller for årene 1965-1985 anførte 246 patienter, som var opereret for CoA. CPR-numre var oplyst efter 1971 og blev ellers forsøgt identificeret i Folkeregistret ud fra navn og fødselsdato. Dette var ikke muligt i 17 tilfælde, hvorefter studiepopulationen omfattede 229 patienter.

Køn, alder ved operation, konkurrerende hjertesygdomme, operationsteknik og dato for sidste postoperative kontrol fremgik af hospitalsjournalen. Vital status pr. august 2005, herunder dato for død eller emigration, var tilgængelig via Folkeregistret. Kopi af dødsattester blev indhentet fra Sundhedsstyrelsen. Hospitalsindlæggelse efter CoA-operationen blev eftersøgt via Landspatientregistret. Indlæggelser for kardiovaskulær sygdom blev yderligere vurderet i relevante hospitalsjournaler. En database over indløste lægemiddelrecepter i 2004 i fire jyske amter gav oplysninger om forbrug af antihypertensive farmaka.

Data vedrørende død og forbrug af antihypertensiva blev sammenlignet med en kontrolgruppe (n = 2.290), som blev genereret via Folkeregistret og omfattede ti alders- og kønsmatchede personer for hver patient.

Opfølgningen startede på operationsdato for patienterne og på inklusionsdato for kontrollerne og sluttede på dødsdato eller på studiets sidste opfølgningsdag (1. august 2005).

Statistisk analyse

Overlevelse og mortalitet blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier-overlevelseskurver. Mortalitet blev delt i kirurgisk (≤30 dage) og sen død (> 30 dage). Langtidsoverlevelse uden død, reintervention og kardiovaskulære komplikationer blev ligeledes analyseret ved Kaplan-Meier-kurver. Cox' multivariate regressionsanalyse blev anvendt til sammenligning af mortalitetsratio (MR) og overlevelse hos patienter og kontroller og til at identificere mulige prædiktorer for død.

Resultater

Tabel 1 viser præoperative data for køn, alder ved operationen og graden af kardiovaskulær komorbiditet, som fandtes oplyst i journalen hos 210 patienter. Den anvendte kirurgiske teknik for hele patientgruppen opdelt i en tidlig og en sen 10-11-års periode (henholdsvis 1965-1975 og 1976-1985) er også medtaget. Alder ved CoA-operationen var signifikant lavere og graden af komorbiditet signifikant større i den sene operationsperiode, hvor 35% af patienterne var i komorbiditetsklasse III (versus 24% i den tidlige operationsperiode), dobbelt så mange var i klasse II (19% versus 9% i den tidlige periode), og signifikant færre var i klasse I (46% versus 67% i den tidlige periode).

Fordelingen han/hunkøn var uændret 2/1, og operationsmetoden resektion med end-to-end-anastomose versus indsættelse af rørprotese var ligeledes uændret i de to perioder.

Fjorten patienter (6%) døde under eller ≤ 30 dage efter CoA-operationen. Tolv heraf havde kardiovaskulær komorbiditet klasse III, mens komorbiditet var uoplyst hos to patienter. Alle operative dødsfald skete hos børn, heraf ni ud af de 19, som blev opereret i første leveår.

Overlevelsen hos de CoA-opererede sammenlignet med kontrolpopulationen fremgår af Figur 1. MR for de patienter, der var i live efter 30 dage efter operationen, var 4,3 (2,9-6,4) sammenlignet med kontrolgruppen. For patienter i klasse I uden kendt ledsagende kardiovaskulær komorbiditet var MR 3,4 (1,8-6,4), i klasse III 5,1 (3,5-7,4).

Femogtredive sene dødsfald indtrådte ved en medianalder på 49 år (0,3-89,0). Toogtyve (63%) heraf var forårsaget af kardiovaskulær sygdom, heraf iskæmisk hjertesygdom (n = 6), aortaklapsygdom (n = 4), hjertesvigt (n = 2), aortaruptur ved operationsstedet (n = 1), anden strukturel hjertesygdom (n = 6) og cerebrovaskulær sygdom (n = 3). Dødsårsagen var ukendt hos to og ikkekardiovaskulær hos 11.

Regressionsanalyse viste, at operation i den tidlige periode, alder under et år ved operationen og komorbiditet klasse III øgede risikoen for sen død, mens den anvendte kirurgisk teknik og patienternes køn ikke havde indflydelse herpå.

Blandt de patienter, der var i live på opgørelsestidspunktet, havde 46 (26%) haft behandlingskrævende kardiovaskulær sygdom, herunder behov for operativ eller kateterbaseret behandling hos 35 (19%), overvejende på grund af aortaklapsygdom, recoarctatio, anden aortasygdom eller koronararteriesygdom.

Otteogfirs (38%) af patienterne oplevede i opfølgningsperi-oden kardiovaskulær sygdom, reintervention eller død. Den hændelsesfri langtidsoverlevelse var 84%, 74%, 60% og 39% henholdsvis 10, 20, 30 og 40 år efter-CoA operationen. Blandt 87 patienter indløste 22 (25%) i 2004 recept på et lægemiddel med antihypertensiv effekt sammenlignet med 12% i kontrolgruppen.

Diskussion

Denne kohorte af patienter, som ble v opereret for CoA for 20-40 år siden, adskiller sig væsentligt fra en nutidig patientpopulation, som domineres af nyfødte og spædbørn, der ofte har komplekse ledsagende hjertemisdannelser, og som nu behandles med lav operativ mortalitet [5]. En stor del af disse patienter blev tidligere ikke diagnosticeret eller fandtes inoperable og døde tidligt. Den højere kirurgiske mortalitet i dette studie er i overensstemmelse med andre samtidige opgørelser [4], hvilket understreger den udvikling, som hjertekirurgien har gennemgået. Studiepopulationen er derfor selekteret med overrepræsentation af større børn og voksne med lettere grader af CoA og ledsagende hjertesygdom. Til trods herfor havde selv patienter uden kendt ledsagende hjertesygdom en væsentligt øget risiko for død og sygelighed sammenlignet med normalbefolkningen på grund af en høj forekomst af kardiovaskulær sygdom og hyppigt behov for kirurgisk og kateterbaseret intervention. Mange var i behandling med antihypertensive farmaka, og flere har formentlig ikkediagnosticeret hypertension [9].

Det er sandsynligt, at mortaliteten og morbiditeten i denne patientpopulation kunne være reduceret ved langtidsopfølgning og intervention over for kardiovaskulær sygdom, herunder ReCoA, anden aortasygdom og hypertension, som ofte er symptomfattige. CoA er således en blandt flere typer af medfødte hjertesygdomme, som kan behandles men ikke nødvendigvis helbredes ved operativ behandling. Overlevere i den aktuelle patientpopulation indkaldes derfor til efterkontrol.

Vibeke E. Hjortdal, Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling T, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N.E-mail: vibeke.hjortdal@dadlnet.dk

Antaget: 10. august 2008

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study reported in Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:910-6.