Colonileus som komplikation til spontant diafragmahernie

Diafragmahernier er ofte asymptomatiske og kan have en forsinket klinisk manifestation. Der beskrives en 78-årig mand, der udviklede colonileus som komplikation til diafragmahernie. I modsætning til hovedparten af diafragmahernier var dette tilfælde ikke associeret til et traume. Normalt stilles diagnosen klinisk og ved hjælp af røntgen af thorax, computertomografi og magnetisk resonans (MR)-skanning af abdomen. Hos denne patient viste colonrøntgen en tumorlignende striktur svarende til flexura coli sinistra, men ved laparotomi fandtes en defekt i venstre diafragmakuppel med herniering af venstre colonflexur og omentum majus.

Diafragmahernier kan være kongenitte eller erhvervede, og de erhvervede kan være spontane eller traumatisk betingede. Diafragmahernier er ofte asymptomatiske, og de kliniske manifestationer derfor forsinkede [1]. De tilstedeværende symptomer vil afhænge af hvilke organer, der er hernieret [2], og være relateret til dysfunktion af diaphragma, kompression af lungerne, forskydning af mediastinum, kompromitteret venøst tilbageløb til hjertet eller strangulation af hernieindholdet [1]. Dette vil give symptomer i form af kvalme, opkastning, smerte i epigastriet og dyspnø. Da symptomerne er uspecifikke, kan diagnosen være svær at stille [3].

Vi ønsker at meddele et tilfælde af spontant diafragmahernie, som først blev diagnosticeret og behandlet, da der opstod colonileus.

Sygehistorie

En 78-årig mand blev indlagt på mistanke om ileus. Patienten havde i fire dage haft kvalme, opkastninger og afføringstop. Objektivt fandtes abdomen at være blødt, let meteoristisk, med diffus ømhed og sparsomme tarmlyde.

Oversigt over abdomen viste colonileus med flere væskespejl (Figur 1 ). Colonindhældning viste en ca. 2 cm lang tumorlignende striktur med trådtynd kontrastpassage, som svarede til den proksimale colon decsendens (Figur 2 ).

Billedet tolkedes som colonileus pga. colontumor lige analt for flexura coli sinistra. Der blev foretaget koloskopi med henblik på anlæggelse af en colonstent.

Grundet store mængder fæces i sigmoideum var koloskopi op til strikturen ikke mulig. Der blev derfor foretaget laparotomia explorativa og efter desufflering af colon og frilægning og mobilisering af flexura coli sinistra stod det klart, at der var tale om en herniering igennem en defekt i diafragma. Flexura coli sinister og et ca. 5 × 5 cm stort stykke af omentum majus var hernieret til thorax gennem en 4 × 3 cm stor defekt midt i venstre diafragmakuppel. Brokindholdet var vitalt, så brokporten blev udvidet og colon og oment blev reponeret til abdomen. Der blev anlagt pleuradræn og brokporten i diafragma blev lukket med Prolene 0 fortløbende sutur. Det postoperative forløb var ukompliceret. Patienten benægtede tidligere traume.

Diskussion

Diafragmahernier er som regel traumatisk betingede, og 75% skyldes stumpe traumer, mens penetrerende traumer udgør 25%. De spontane diafragmahernier udgør kun ca. 1% og forbindes med forskellige disponerende faktorer som fysisk anstrengelse (atletik, vægtløftning, dans, fødsel, hoste, besværet defækation) og tilstande med øget intraabdominalt tryk [3].
I den omtalte sygehistorie var det ikke muligt at bestemme årsagen til patientens diafragmahernie.

Diafragmahernier er ofte asymptomatiske og opdages tilfældigt ved laparotomi eller røntgenundersøgelse. Symptomgivende hernier kan som i den refererede sygehistorie skyldes ileus [4]. Men symptomerne kan være svage og ved fri bevægelse af organer mellem abdomen og thorax vil de komme periodevist [5].

Diagnosen kan stilles ved røntgen af thorax, computertomografi og magnetisk resonans-skanning, hvor der kan ses luftfyldte abdominalorganer i thorax. Kontrastrøntgenundersøgelse af øvre mave-tarmkanal kan også stille diagnosen [3]. Ved traumatiske diafragmahernier er det kun halvdelen, som bliver diagnosticeret ved røntgen af thorax [3]. I denne sygehistorie var det ikke muligt at stille diagnosen præoperativt ved hverken røntgen af thorax eller af abdomen.

Behandlingen af symptomgivende diafragmahernie er operativ med abdominal og/eller torakal adgang [5].

Selv om spontant diafragmahernie er en yderst sjælden tilstand og sjældent giver symptomer, bør diagnosen overvejes hos patienter med svært tolkelige abdominale og torakale symptomer med negative billeddiagnostiske fund.

Flemming Burcharth , Gastroenheden, Kirurgisk Sektion,
Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: flbu@heh.regionh.dk

Antaget: 2. april 2008

Interessekonflikter: Ingen