Computerbaseret diagnostik af funktionelle og psykiske lidelser i almen praksis

Introduktion: Brugen af psykometriske test er stigende i almen praksis. Oftest anvendes papirbaserede skalaer, men enkelte elektroniske instrumenter er introduceret. Elektronisk Diagnostisk Hjælp (e-DH) er et sådan instrument. Studiet belyser anvendeligheden af e-DH, validiteten af data, indikationer for brug og lægernes oplevede udbytte af testresultaterne.

Materiale og metoder: Tyve praktiserende læger blev inviteret til at afprøve e-DH i perioden 1/1/2005-31/12/2005. Brugen af e-DH blev honoreret som andre godkendte psykometriske test.

Resultater: Elleve læger deltog og inkluderede i alt 125 patienter. Besvarelse af e-DH tog i gennemsnit 5,6 minutter. Data omfattede 4.499 af 4.500 mulige patientsvar. e-DH blev overvejende brugt ved mistanke om psykisk lidelse, når problemet havde varet i mere end to uger, når patienten præsenterede mange fysiske symptomer og til opfølgning på tidligere test. De enkelte skalaer fungerede tilfredsstillende: Cronbachs alfa 0,69-0,92, Loevinger-koefficienter 0,30-0,91. Lægerne oplevede, at testresultatet klart bidrog til en afklaring af problemstillingen i 89% af tilfældene.

Konklusion: e-DH var forbundet med kort tidsforbrug, høj datakvalitet, tilfredsstillende konstruktionsvaliditet og høj brugertilfredshed. e-DH blev kun delvist implementeret, og der skal derfor fokuseres på påvirkelige barrierer, hvis instrumentet skal bringes i bred anvendelse.

Ikkepsykotiske psykiske lidelser så som funktionelle lidelser, angst, depression og alkoholproblemer er hyppige og omkostningstunge. De overses ofte og behandles ikke optimalt i almen praksis [1-4]. I Danmark blev der i 2003 indført honorar for International Classification of Diseases (ICD) 10-diagnostik og Hamilton-rating i almen praksis med forventning om en forbedret indsats på depressionsområdet. De mulige sundhedsøkonomiske gevinster ved at indføre sådanne tillægsydelser er imidlertid kun sparsomt belyst. En rapport af Thorsen og Dalsted fra 2005 [5] peger på, at tillægsydelserne kan stimulere lægernes engagement og interesse i depression, men nævner også at der savnes dokumentation for skalaernes validitet og anvendelighed i almen praksis. Da overenskomsten blev fornyet i 2006, blev tillægsydelsen udvidet til at omfatte brugen af alle fagligt anerkendte psykometriske test.

I forbindelse med studiet Functional illness in primary care (FIP) blev der i 2000 foretaget en dansk validering af et sammensat spørgeskema - Diagnostik Hjælp (DH) - til brug i almen praksis [6]. Spørgeskemaet er desuden blevet valideret i forbindelse med screening af langtidssygemeldte for psykiske lidelser i Region Midt [7]. Skemaet er baseret på reducerede skaler fra symptom checklist (SCL)-90 [8, 9], Whiteley-7 [10] og CAGE [11]. Skalaerne måler somatiseringstendens (SCL-12), sygdomsbekymring (Whiteley-7), psykisk lidelse generelt (SCL-8), angst (SCL-4), depression (SCL-6) og alkoholafhængighed (CAGE). SCL-4 og SCL-6 er begge nyudviklede skalaer, der er opnået ved reduktion af længere SCL-skalaer gennem Raschanalyse. I de to valideringsstudier havde alle skalaerne acceptabel til god diskriminationsevne med area-under-the-curve (AUC)-værdier i intervallet 0,67-0,95, som var mindst for somatoform lidelse og størst for alkoholafhængighed. Den oprindelige udgave af skemaet er papirbaseret og omfatter 36 spørgsmål, som patienten selv besvarer. I et forsøg på at øge skemaets anvendelighed er der udviklet en programpakke (e-DH) med tilhørende database til installation på pc. Programpakken er gratis og offentlig tilgængelig via Sundhed.dk (søgeord: Diagnostisk Hjælp).

Der er kun dokumenteret begrænset nytte af systematisk screening med psykometriske redskaber i almen praksis [12,13]. I tråd hermed anvendes sådanne redskaber overvejende i situationer med en a priori høj sandsynlighed for psykisk lidelse (højrisikoscreening). De faktiske kliniske indikationer for at bruge instrumenterne er imidlertid kun ufuldstændigt belyst [14]. Dertil kommer, at vi kun har begrænset kendskab til anvendeligheden, nytten og validiteten af psykometriske redskaber i almen praksis herhjemme, i særdeleshed når det gælder elektronisk baserede redskaber [15].

Formålet med dette pilotprojekt er at præsentere e-DH programpakken, beskrive de hyppigst anvendte indikationer, analysere konstruktionsvaliditeten, samt at måle tidsforbruget og lægernes oplevede udbytte af redskabet.

Materiale og metoder

Ved en rundskrivning til 460 praktiserende læger i Århus Amt meldte 42 læger sig som interesserede i at afprøve programmet. Blandt de 42 læger blev de første 20 udvalgt og tilbudt at afprøve programmet i en paragraf 2-aftale i perioden 1/1/2005 til 31/12/2005. Paragraf 2-aftalen betød, at lægerne fik samme honorar (kr. 174,00 pr. test) som for tillægsydelserne, der er forbundet med diagnostik og monitorering af depression. De deltagende læger fik pr. e-mail tilsendt web-link til programpakken og en skriftlig instruktion i, hvordan de skulle downloade og installere programmet (se Figur 1 ). Ud over brevet og e-mailkorrespondancen var der ingen tiltag til at understøtte implementeringen af programmet i den daglige klinik.

Baseret på resultater fra vores tidligere undersøgelse [16] blev lægerne ved åbning af programmet anmodet om at registre mindst én indikation for at kunne aktivere instrumentets patientspørgeskema. Tidsforbruget til besvarelse af patientdelen blev registreret. Programmet afsluttedes fra resultatsiden efter at lægen havde vurderet udbyttet af testresultatet. Data på testede patienter blev automatisk gemt på lægernes pc.

Ved forsøgsperiodens afslutning blev data indsamlet på USB-pen i forbindelse med besøg hos de medvirkende læger. Endvidere blev lægerne pr. e-mail spurgt til, hvad de oplevede af barrierer for at anvende af instrumentet i det daglige arbejde.

Til belysning af skalaernes konstruktionsvaliditet anvendtes mål fra den klassiske (Cronbachs alfa) og moderne testteori (Loeving er-koefficienter) [17]. I klassisk testteori forudsætter man, at data er normalfordelte, og at skalaerne derfor opfører sig som intervalskalaer. I den moderne testteori (item respons -teori) er der ingen krav om, at data skal være normalfordelte, og de enkelte skalaer kan have karakter af ordinal skalaer. Cronbachs alfa måler den gennemsnitlige korrelation mellem items, og er den > 0,70, tyder det på, at skalaen er statistisk reliabel. Loevinger-koefficienter udtrykker i hvilken grad, de enkelte items er rangordnede, og om skalaen er unidimensionel. Værdier på 0,40 og derover anses for acceptable [17]. Analyserne blev udført i statistikprogrammet STATA, version 8.0.

Projektet er godkendt af Datatilsynet (2004-41-4484) og Dansk Selskab for Almen Medicins Udvalg Vedrørende Multipraksisundersøgelser (7-2005).

Resultater
Læger

Elleve af de 20 inkluderede læger (55%) installerede og gjorde brug af programpakken i løbet af forsøgsperioden. I gennemsnit anvendte lægerne programmet 11,4 gange på ét år med en spændvidde fra to til 36 gange.

Patienter

125 patienter blev inkluderet i pilotprojektet, heraf var 56% kvinder. Patienternes gennemsnitsalder var 41,5 år og spændvidden 16,1 til 82,2 år. Problemet med inkomplette data var negligeabelt med 4.499 af 4.500 mulige patientbesvarelser af spørgeskemaitems.

Konstruktionsvaliditet

Mål for skalaernes konstruktionsvaliditet fremgår af Tabel 1 . Cronbachs alfa var tilfredsstillende for stort set alle skalaer, hvilket tyder på tilfredsstillende statistisk reliabilitet. Vurderet ud fra Loevinger-koefficienterne var alle skalaer, fraset SCL-12, unidimensionelle. Konstruktionsvaliditeten var generelt højest på SCL-4/6/8/13 (angst/depression/psykisk lidelse) og CAGE (alkoholafhængighed), og tilsyneladende højere blandt mænd end kvinder. SCL-4/8/12 (angst/psykisk lidelse generelt/fysiske symptomer) og Whiteley-7 (sygdomsbekymring) fungerede bedre blandt unge end blandt ældre patienter, hvilket muligvis var pga. den aldersrelaterede højere forekomst af somatisk komorbiditet.

Indikationer for at teste patienten

Som det fremgår af Tabel 2 , blev e-DH overvejende anvendt, når lægen mistænkte en psykisk problemstilling, når problemet havde varet mere end to uger, når patienten rapporterede mange fysiske symptomer, som opfølgning på en tidligere test, og når patienten rapporterede nedsat selvvurderet helbred. De foreslåede indikationer for test af patienten dækkede 123/125 (98%) af tilfældene, dvs. stort set alle testsituationer.

Tidsforbrug til test

Det gennemsnitlige tidsforbrug til besvarelse af e-DH var 5,6 minutter (min. 1,3 minutter, maks. 14,4 minutter).

Lægens udbytte af ratingen

I 89% af tilfældene oplevede lægen, at besvarelsen i nogen eller høj grad bidrog til afklaring af den aktuelle problemstilling (Tabel 3 ).

Lægernes oplevede barrierer for anvendelse

Nogle af lægerne mente, at programmet burde forenkles og gøres til en integreret del af lægeprogrammet for at fremme brugen. Enkelte læger foretrak fortsat at udlevere spørgeskemaet i papirformat til patienten, så tiden til besvarelse ikke skulle gå fra konsultationen.

Diskussion

Resultaterne af denne undersøgelse bekræfter at højrisikoscreening og monitorering af ikkepsykotiske psykiske lidelser kan være nyttig i almen praksis. De foreslåede indikationer for at bruge redskabet viser sig at være dækkende for stort set alle testsituationer.

I undersøgelsen medvirkede en selekteret gruppe af praktiserende læger, hvilket naturligvis begrænser generaliserbarheden af de fund, der vedrører lægernes holdning til pc-programmet. Det kan umiddelbart virke overraskende, at de samme læger kun anvendte programmet gennemsnitligt en gang om måneden, ikke mindst i lyset af den høje forekomst af ikkepsykotiske psykiske lidelser i almen praksis, det korte tidsforbrug, tillægsydelsen størrelse og lægens oplevede udbytte af testen. Ifølge sygesikringsopgørelser i det tidligere Århus Amt anvendes ydelsen for depressionsrating i gennemsnit 2-3 gange om måneden pr. praktiserende læge (Sygesikringsdata, Århus Amt, 2005). Dette forhold skal naturligvis tages i betragtning, når man vurderer, hvor hyppigt en ny psykometrisk test vil kunne finde anvendelse i den daglige klinik. Det skal også anføres, at der ikke blev foretaget nogen målrettet understøttelse af implementeringsprocessen.

Undersøgelsens resultater tyder på, at alle de anvendte skalaer, fraset SCL-12, har god konstruktionsvaliditet med Loevinger-koefficienter i intervallet 0,33-0,83. Tilsvarende analyser fra FIP-studiet, hvor man brugte en papirudgave af spørgeskemaet [6], demonstrerer Loevinger-koefficienter i intervallet 0,27-0,73 for de samme skalaer (ikke tidligere publicerede data). I FIP-studiet var der knap 20% manglende besvarelser af et eller flere skalaitems mod mindre end 0,1% i det aktuelle studie.

En høj besvarelsesgrad, god konstruktionsvaliditet og lægens oplevelse af, at ratingen bidrager til både diagnostik og monitorering af patienten, gør udviklingen og brugen af elektroniske ratingskalaer attraktiv. Som interviewene antyder, ligger begrænsningerne for anvendelsen nok snarere i programmets tilgængelighed og forbruget af lægens tid. I Norge har man lagt et skema til depressionsrating (Montgomery-Åsberg depression rating scale [18]) ind i flere af lægesystemerne og samtidig sikret, at besvarelsen automatisk medfører fakturering af ydelsen(Norsk senter for pasientjournal, 2008). Et lignende programmel vil også kunne udvikles til de danske lægesystemer. Anbefalinger vedrørende relevante psykometriske instrumenter findes blandt andet i Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer for angstlidelser og unipolar depression (www.sst.dk).

Opleves forbruget af lægens tid som en afgørende hindring, kan man eventuelt flytte patientens besvarelse af ratingskalaer ud til sygeplejersken eller laboranten. Alternativet kan være at udvikle webbaserede systemer til besvarelse inden konsultationen for helt at minimere tidsforbruget i klinikken.

Konkluderende viser denne artikel, at brugen af psykometriske test i almen praksis i dag hviler på et solidt teoretisk grundlag [19], men det empiriske grundlag må stadigvæk anses for usikkert [5, 13, 20]. Udviklingen af pc-baserede ratingskalaer kan være med til at øge tilgængeligheden og kvaliteten af de psykometriske data. Resultaterne af dette pilotprojekt tyder i den retning, men viser også, at der fortsat skal arbejdes med programmets brugerflade og implementeringsprocessen.

Perspektivet og potentialet er, at indførelsen af elektroniske ratingskalaer vil kunne medføre forbedrede muligheder for at udvikle og kvalitetssikre psykiatriområdet i almen praksis.

Summary

Computer-based diagnosis of functional and mental disorders in Danish general practice

Ugeskr Læger 2009;171(33):2273-2277

Introduction: The use of psychometric tests is increasing in Danish general practice. The instruments are usually paper-based, but a few electronic instruments are now a vailable, including the electronic Common Mental Disorder Questionnaire (e-CMDQ). The aim of the present study is to evaluate the applicability of the e-CMDQ in daily clinical work, the validity of data obtained, indications for use and the GP-perceived benefit of test results.
Material and methods: Twenty GPs were invited to test the e-CMDQ during the period from 1 January 2005 to 31 Dedember 2005. They received a fee for using the instrument, equivalent to that received for using other validated psychiatric rating scales.
Results: Eleven GPs participated and included a total of 125 (average 11.4, range 2-36) patients during the test period. The average time spent on completing the e-CMDQ was 5.6 minutes. Data were almost complete with 4,499 out of 4,500 possible patient responses. The instrument was mainly used on suspicion of psychiatric morbidity, when problems had lasted for more than two weeks, when patients presented with multiple physical symptoms, and for test follow-up. The separate rating scales performed well: Cronbach's alpha 0.69-0.92 and Loevinger coefficients 0.30-0.91. The GPs considered the test results to be useful in 89 percent of the cases.
Conclusion: The use of the e-CMDQ was associated with low time consumption, high data quality, sufficient construct validity and high user satisfaction. The instrument was only partly implemented and therefore barriers amenable to change should be brought into focus.

Kaj Sparle Christensen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail kasc@alm.au.dk

Antaget: 1. august 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til edb-medarbejder Flemming Andersen for programmeringsarbejdet, tak til de praktiserende læger for afprøvningen af programmet, og tak til Kvalitetsudviklingsudvalget i det tidligere Århus Amt for finansiering af paragraf 2-aftalen.