Computerbrug i almen praksis: patienters og lægers opfattelse

Introduktion: Undersøgelsens formål var at beskrive danske patienters og deres praktiserende lægers opfattelse af lægens brug af computer i konsultationen.

Materiale og metoder: Data blev indsamlet i perioden fra november 2006 til februar 2007 fra fem almene praksis. Ni læger og 253 af deres patienter besvarede samhørende spørgeskemaer om konsultationen generelt og opfattelsen af computeren i konsultationsprocessen.

Resultater: Patienterne var generelt tilfredse med de praktiserende lægers brug af computeren under konsultationen. Patienterne angav oftere, at lægens brug af computeren var mere omfattende, end lægerne selv angav. I alt vurderede 28% af patienterne, at lægen brugte computeren meget. Denne gruppe scorede mindre godt på spørgsmålet om, hvorvidt computeren virkede generende (odds-ratio (OR): 1,09), eller mente oftere, at de ikke fik hjælp til det, de helst ville have hjælp til hos lægen (OR: 0,83) sammenlignet med de patienter, der angav lægens computerbrug som værende mindre omfattende. I denne gruppe af patienter var der også flere mænd (OR: 2,21) og flere ældre over 55 år (OR: 2,45).

Konklusion: Overordnet set var patienterne tilfredse med deres konsultationer. Generelt vurderede patienterne, at lægen brugte computeren mere, end lægen selv vurderede. Patienter, der vurderede, at lægen brugte computeren meget, scorede lavere på udvalgte kvalitetsmål for konsultationen.

Hovedparten af praktiserende læger bruger elektroniske journalsystemer, og fra udgangen af 2007 skal alle praktiserende læger benytte elektronisk journalføring [1]. Der foreligger kun sparsom viden om, hvorledes computerbrug influerer på læge-patient-forholdet.

Det har ikke været muligt at finde danske studier inden for området. Udenlandsk forskning har overvejende været baseret på videofilmede konsultationer og læge-patient-interview. I et engelsk studie fandt man, at pc'en havde indflydelse på lægernes adfærd og patienternes fremlæggelse af oplysninger [2]. I en anden undersøgelse konkluderede man, at lægernes brug af pc kunne kategoriseres på tre måder, lægen kunne registrere data: 1) ved slutningen af konsultationen, 2) gennem hele konsultationen eller 3) afbryde konsultationen for at indtaste data [3]. I et tredje studie fastslog man, at lægen brugte mindre tid på at interagere med patienten, når pc'en blev brugt under konsultationen, og at skærmen krævede mere opmærksomhed end brugen af papirnotater [4]. Dette støttedes af resultaterne af et israelsk studie, hvori man samtidig påviste, at selv om pc'en ikke resulterede i længere besøg, tiltog andelen af konsultationen, hvor læge og patient ikke interagerede [5]. Desuden ændredes lægernes måde at interagere med patienterne på, fra at de løbende registrerede data med pen og papir, til at de afbrød konsultationen for at indtaste data. I et nyere israelsk studie påviste man derimod, at brug af pc var positivt korreleret til konsultationslængden, men bekræftede samtidig, at denne brug var omvendt relateret til lægens bidrag til dialogen [6]. Forfatterne fandt endvidere, at pc-brug kunne have en negativ effekt på dialogen, især vedr. spørgsmål af psykosocial eller emotionel karakter. I et studie udforskede man engelske patienters syn på computerteknologien [7]. Patienterne var generelt positive, men dog bekymrede på flere områder, herunder for tab af tavshedspligt, sammenbrud, fejl, tyveri af pc og indflydelse på fortroligheden mellem læge og patient. 17% fandt pc'en skræmmende, fremmed eller uvenlig. Meget positiv, hvad angår pc-brug, var en amerikansk undersøgelse [8], hvor forfatterne overhovedet ikke kunne måle nogen negativ effekt på læge-patient-interaktionen. I en anden amerikansk undersøgelse konstaterede man, at afbrudt øjenkontakt eller indirekte øjenkontakt reducerede chancen for, at patienten åbnede sig for lægen [9].

Dette projekts formål var at beskrive danske patienters og deres praktiserende lægers opfattelse af lægens brug af pc i konsultationen.

Materiale og metoder

Studiet er en tværsnitsundersøgelse foretaget i fem almene praksis, der har i alt ni læger og er beliggende i hhv. Brøndby, Frederiksberg, Frederikssund, Hvidovre og Låsby. Data blev indsamlet fra november 2006 til februar 2007.

Inklusionskriterier

Alle patienter, der konsulterede deres praktiserende læge på undersøgelsesdagene, skulle tilbydes at deltage. Patienter, der var under 18 år, ikke var habile eller ikke talte/forstod dansk, blev ekskluderet. Alle deltagerne underskrev en samtykkeerklæring. Efterfølgende blev lægepraksis kontaktet med henblik på at undersøge, hvor god inklusionen havde været og at undersøge begrundelser for manglende inklusion.

Udvælgelsen af lægerne

Elleve praktiserende læger blev tilbudt at deltage i undersøgelsen. To afslog at medvirke pga. henholdsvis travlhed og nyt edb-system.

Udvikling af spørgeskemaer

Der blev hentet inspiration fra et norsk studie [10], hvor læge og patient besvarede næsten identiske spørgsmål på visuelle analoge skalaer (VAS) med henblik på at vurdere patientens og lægens tilfredshed med konsultationen. Herudover blev der konstrueret spørgsmål baseret på litteraturgennemgang. Spørgeskemaerne blev pilottestet på Universitetsklinikken i København.

Patientskema

Lægen udleverede patientskemaet efter konsultationen, således at patienten ikke på forhånd kendte spørgsmålene. Patienten angav køn, alder, henvendelsesårsag, konsultationshyppighed gennem de seneste seks måneder og antal år tilknyttet praksis. Dernæst fulgte fem spørgsmål om konsultationen generelt. Til sidst fulgte fire spørgsmål, der vedrørte lægens brug af pc.

Lægeskema

Lægeskemaet blev udfyldt efter konsultationen uden kendskab til patientens besvarelse og bestod af spørgsmål, der indholdsmæssigt svarede til patientskemaets ni spørgsmål.

Lægens stamoplysningsskema

Lægerne udfyldte et oplysningsskema om dem selv og deres praksis (Tabel 1 ). Herudover udarbejdede de en skitse af konsultationslokalet med angivelse af computerskærmens, patientens og egen placering.

Statistik

Data blev dobbeltindtastet i to identiske databaser. Læge- og patientudsagn blev analyseret vha. en parret t-test. Da observationer inden for samme praksis var korrelerede, blev sandsynligheder og korresponderende 95% konfidensinterval (KI) i den hypotesegenererende analyse for prædiktorer estimeret ved hjælp af en samlet regressionsmodel, med hvilken man kan håndtere multiple udfald og en cluster -effekt. I analysen blev patienternes VAS-udsagn digotomiseret således, at de 10% af besvarelserne, der scorede dårligst, blev holdt op mod de resterende 90%. Alder blev digotomiseret til ældre > 55 år over for yngre. Der blev anvendt en baglæns elimination med et signifikansniveau på 5%. Til at beskrive goodness of fit for den reducerede model anvendte vi Pearson χ2 /antallet af frihedsgrader (= 1,03). Analysen blev udført vha. statistikprogrammet SAS version 9.1.

Etik

Datatilsynet godkendte projektet (j.nr. 2006-41-7053). Ud over støtte til trykning og frankering via forskningsenheden for almen praksis i København modtog projektet og lægerne ingen økonomisk støtte.

Resultater

Lægerne indsamlede data gennem 3-12 konsultationsdage pr. læge. Af de 546 patienter, der konsulterede praksis på indsamlingsdagene, blev 61% tilbudt at deltage. Heraf blev 81% (253) inkluderet, 14% blev ekskluderet, og 5% ønskede ikke at medvirke (Tabel 2 ). De inkluderede patienters henvendelsesårsager, International Classification of Primary Care (ICPC)- koder, fordelte sig som følger: gener i muskel-skelet-systemet 16,6%, gener i hjerte-kar-systemet 12,6%, gener i de kvindelige kønsorganer 7,9%, svangerskab, fødsel, svangerskabsforebyggelse 5,9%, gener i luftvejene 5,5%, alment og uspecifikt 4,3%, gener i fordøjelsesorganerne 3,9%, sociale forhold 3,6%, endokrine, metaboliske og ernæringsmæssige forhold 3,2%, gener i huden 2,8%, gener i urinvejene 1,6%, gener i nervesystemet 1,6%, gener i ørerne 1,2%, gener i øjnene 1,2%, psykiske gener 0,8% og gener i de mandlige kønsorganer 0,8%. Hos 14,6% var henvendelsesårsagen usikker, og hos 11,9% manglede der en henvendelsesårsag. Alle 253 patienter angav, at lægen brugte pc under konsultationen, heraf angav 29%, at lægen brugte pc'en meget. I de samme 253 konsultationer angav lægerne, at de i 14% af konsultationerne anvendte pc meget, i 72% anvendte pc lidt, og i 14% slet ikke anvendte pc'en. Tabel 3 angiver patienternes og lægernes udsagn om de pågældende konsultationer. Her ses det, at patienterne generelt var mere positive i deres vurdering af både konsultationen som helhed og af pc-brugen end lægerne var. Den hypotesegenererende analyse viste, at når patienterne angav, at lægen brugte pc'en meget, var der en tendens til, at de hyppigere scorede mindre godt på udsagnet »Fik du hjælp til det, som du helst ville have hjælp til hos lægen i dag?« end gruppen, der angav lidt eller ingen brug af pc (odds-ratio (OR): 0,83). Samtidig var der en lille overvægt i samme gruppe af patienter, der fandt pc'en generende (OR: 1,09). I denne gruppe var der ligeledes flere over 55 år (OR: 2,45) og flere mænd (OR: 2,21) (Tabel 4 ). Fem forskellige edb-programmer blev benyttet af lægerne, og der var stor forskel i erfaringen med disse systemer. Illustrationerne af konsultationslokalerne viste, at hos seks af lægerne kunne patienten selv vælge at sidde over for lægen og således ikke følge med på pc-skærmen eller sætte sig for enden af bordet og have udsigt til skærmen. Hos to af lægerne kunne patienten kun sætte sig for bordenden med udsigt til skærmen, og hos en læge kunne patienten kun sidde over for lægen.

Diskussion

Overordnet var patienterne tilfredse med lægerne, både hvad angik den generelle konsultation, og hvad angik brugen af pc. Dette stemmer med resultaterne af udenlandsk forskning [5, 7, 8], hvor man i et enkelt studie endda fandt, at patienternes tilfredshed med lægebesøget steg efter indførelsen af en pc i konsultationen [8]. I et studie angav man dog, at denne tilfredshed er afhængig af, at lægen ikke ændrer sin verbale adfærd, ofte har øjenkontakt og i tilstrækkelig grad behersker pc'en [7]. Patienterne angav oftere end lægerne, at lægen brugte pc'en meget (29% versus 14%). I 14% af konsultationerne angav lægen i modstrid med patienten ikke at have brugt pc'en. Der er således forskel på lægers og patienters vurdering af, hvor meget pc'en bliver benyttet. Dette forhold er ikke tidligere beskrevet i litteraturen. I flere studier har man fundet en patientgruppe af varierende størrelse [7, 8], der er mindre tilfreds med pc'en. Resultaterne af et studie tyder på, at mænd i højere grad end kvinder bifalder lægens brug af pc [7], hvilket står i modstrid med resultaterne af denne undersøgelse. Kvinder konsulterer oftere end mænd deres praktiserende læge og er måske derfor mere vant til lægens arbejde med pc'en. I samme studie konstaterede man også, at yngre i højere grad end ældre var upåvirkede af pc'en, hvilket støtter vores resultater. At alder prædikterer synet på pc-brugen, kunne skyldes ældre generationers mindre erfaring med computerteknologi.

Gruppen af patienter, der angav, at lægen brugte pc'en meget, syntes oftere end andre, at de ikke fik hjælp til deres mest påtrængende problem. Det kan antages, at pc'en forstyrrede kommunikationen, så patienten fandt det vanskeligt at forklare sig. Henvendelsesårsagen kunne være af psykosocial eller emotionel karakter, eller lægen kunne med begrænset held have forsøgt at løse en problemstilling vha. internettet. Endelig kan det tænkes, at forholdet ikke var computerrelateret. Lægen kunne f.eks. være dårlig til at holde øjenkontakt med patienten, hvilket reducerer chancen for, at patienten bekender sig til lægen [9]. Den gode konsultation karakteriseres ifølge Pendleton af, at en lang række krav er blevet opfyldt. Herunder: At henvendelsesårsagen identificeres, at andre helbredsproblemer (som ikke er en del af henvendelsesårsagen) vurderes, at der med patienten opnås en fælles forståelse af problemet, at der i samråd med patienten findes løsninger på helbredsproblemerne, at patienten involveres i behandlingsoplægget, at tid og resurser i konsultationen bruges målrettet, at der etableres et klima, der fremmer kontakt og empati mellem læge og patient [11]. Dette stiller store krav til kontakten mellem læge og patient.

Styrker ved studiet

Dette er et kvantitativt studie, der på mange måder bekræfter resultaterne af de udenlandske undersøgelser af overvejende kvalitativ art. Metoden var let anvendelig, ikke særlig tidskrævende og krævede ingen forkundskaber af lægen. Ydermere gav tvillingeskemaerne og de visuelle analoge skalaer et godt grundlag for at sammenligne to subjektive opfattelser af, hvad der reelt skete under konsultationen.

Svagheder ved studiet

61% af patienterne blev tilbudt at deltage, og det kunne hævdes, at der ikke blev inkluderet patienter, hvor lægen var tidspresset, hvor patienten var utilfreds, eller hvor den medicinske problemstilling var særlig vanskelig etc. Dette ville bev irke, at problemerne blev undervurderet i studiet. Af de resterende 39% af patienterne blev en del behandlet af andet plejepersonale, og der var således ikke direkte læge-patient-kontakt, eller de blev »glemt« af lægen pga. travlhed. At populationen alligevel afspejler en ægte, uselekteret patientgruppe underbygges af henvendelsesårsagerne (ICPC-koder). Sammenlignes undersøgelsens patienter fordelt efter ICPC-koder med norske tal baseret på mere end en halv million konsultationer [12], er der store ligheder mellem de procentvise fordelinger. Der er en teoretisk fare for, at patienterne overrapporterede tilfredshed pga. loyalitetsfølelse over for lægen eller af frygt for at skade forholdet til lægen. Lægernes deltagelse i studiet var frivillig, hvilket medfører risiko for selektionsbias. En læge valgte f.eks. ikke at medvirke i studiet, da han lige havde fået nyt computersystem.

Validering af skemaer

Den traditionelle VAS er en 10 cm lang linje, hvor scoren aflæses som den afstand, der er fra 0-punktet til testpersonens markering. I hver ende skal der være et »ankerord«, som bør være ekstremer af det, der vurderes. VAS blev valgt til dette studie, da metoden var velegnet til at graduere svarene fra læger og patienter, og den er let at anvende. Reliabiliteten [13] og validiteten [14] vurderes generelt som god. VAS er dog kun god til ældre mennesker (> 65 år), hvis deres kognitive niveau er blevet vurderet forinden [15]. I denne undersøgelse tog lægerne højde for dette ved at ekskludere patienter, der ikke var habile. Pilottestningen viste, at deltagerne kunne forstå, hvad der blev spurgt om. At patienterne i den endelige undersøgelse forstod spørgsmålene er sandsynligt, da deres besvarelser overordnet set ligner lægernes. Lægerne udgør en homogen gruppe, som må formodes at have forstået spørgsmålene rigtigt.

Konklusion og perspektivering

I dette studie blev det påvist, at patienterne generelt var tilfredse med deres læger, både hvad angår brugen af pc, og hvad angår konsultationen samlet set. På trods af dette kan det ikke afkræftes, at pc'en giver anledning til problemer. Dette skyldes bl.a., at ikke alle patienter, der havde direkte kontakt med lægen, blev tilbudt at deltage i undersøgelsen, hvilket muligvis resulterede i en uhensigtsmæssig selektion.

Lægen og patienten var ofte uenige om, hvor meget pc'en blev brugt under konsultationen. Patienterne angav ofte brugen af pc'en som mere omfattende, end lægerne selv angav. Endvidere viste undersøgelsen, at der for visse patientgrupper var risiko for, at pc'en generede patienten, når den blev brugt meget. Det kan konkluderes, at selv om patienterne generelt var tilfredse med lægernes brug af pc, kan omfattende brug af pc'en under visse forhold medføre lavere patienttilfredshed. Yderligere forskning er nødvendig, så evidensbaserede vejledninger i computerbrug kan formuleres til gavn for de praktiserende læger Figur 1 .

Jeppe Rosenstand , Medicinsk Klinik 1, Nordsjællands Hospital, DK-3400 Hillerød. E-mail: doktorjr@gmail.com

Antaget: 30. september 2007

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til de deltagende praktiserende læger Knud Hamann, Ruth Ertmann, Ulla Kardorf, Klaus Høeg, Gunna Ericson, Christine Bomholdt, Bo Christensen, Jens Aage Stauning og Karen Bach . Tak til Forskningsenheden for Almen Praksis i København.