Coronary-subclavian steal syndrome: to tilfælde efter koronar bypassoperation

Coronary subclavian steal syndrome (CSSS) defineres som omvendt flow i arteria mammaria interna-graften, dvs. at blodet strømmer fra koronararterien til arteria subclavia. Dette opstår som følge af en stenose eller okklusion af den proksimale ipsilaterale arteria subclavia. Vi beskriver to tilfælde af CSSS efter koronar bypass-operation (CABG). CSSS er en alvorlig og ikke helt sjælden komplikation efter CABG. Det er derfor vigtigt, at man præ- og postoperativt hos CABG-patienter er opmærksom på en mulig arteria subclavia-stenose eller -okklusion.

Koronar bypassoperation (CABG) er en hyppig operation hos patienter med arteriosklerose i koronararterierne, og i Danmark blev der i 2005 foretaget flere end 2.000 af disse operationer.

Hos stort set alle patienter, der får foretaget CABG, anvendes der arteria mammaria interna (IMA) som bypass på grund af de meget gode langtidsresultater [1]. Højre og venstre arteria mammaria interna (LIMA og RIMA) er sidegrene til hhv. højre og venstre arteria subclavia og indgår i blodforsyningen til interkostal- og pectoralismuskulaturen. Ved operationen bevarer man den proksimale del af IMA, deler den distale ende, løsner karret fra brystvæggen og anastomoserer det på koronarkarret lige efter stenosen.

Hvis der præoperativt eller postoperativt opstår stenose eller okklusion af den proksimale ipsilaterale arteria subclavia kan der opstår omvendt flow i IMA-graften, dvs. blod strømmer fra koronararterien til arteria subclavia, det såkaldte coronary subclavian steal syndrome (CSSS) [2]. Vi beskriver to patienter som fik CSSS efter CABG.

Sygehistorier

I. En 54-årig mand fik et akut myokardieinfarkt (AMI) i 1992, og ved en koronararteriografi (KAG) blev der påvist trekarssygdom. Der blev udført CABG med en vene til ramus-descendens posterior, vene til margo obt. gren og LIMA til ramus-descendens anterior. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten var kardialt velbefindende indtil 2005, hvor der opstod angina pectoris. En KAG viste CSSS med retrograd flow i LIMA og en proksimal stenose i arteria subclavia sinistra (Figur 1 ). Der blev udført en reoperation uden brug af hjerte-lunge-maskine, hvor den proksimale LIMA blev løsnet og flyttet fra arteria subclavia til aorta ved hjælp af forlængelse med en venegraft fra underekstremiteten. Patienten var velbefindende og uden angina pectoris otte måneder postoperativt.

II. En 50-årig mand fik et non-ST-elevations-myokardieinfarkt i 2003, og ved en KAG blev der påvist trekarssygdom. Der blev udført CABG med en vene til ramus descendens posterior og LIMA til ramus descendens anterior. Det var ikke muligt at revaskularisere ramus circumflexus-gebetet pga. for ringe diameter af koronarkar. Det postoperative forløb var ukompliceret. Et år postoperativt blev der foretaget kontrol-KAG, da patienten indgik i et randomiseret studie. Denne KAG viste okklusion af venen til ramus descendens posterior og retrograd flow i LIMA samt proksimal okklusion i venstre arteria subclavia. Bilateral blodtryksmåling viste, at patientens systoliske blodtryk var 30 mmHg højere på højre arm end på venstre arm. Patienten var velbefindende uden angina pectoris eller gener fra venstre arm. En myokardieskintigrafi viste stum reversibel iskæmi. Patienten fik tilbudt en reoperation, men afstod fra dette, idet han var helt symptomfri.

Diskussion

Forekomsten af CSSS hos patienter, som får foretaget CABG, formodes at ligge på 0,2-2,0% [2]. De første symptomer på sygdommen hos patienter med CSSS er oftest angina pectoris, men stum iskæmi, hjertesvigt, iskæmisk kardiomyopati og myokardieinfarkt er også beskrevet [2]. Ved objektiv undersøgelse findes der oftest en supraklavikulær mislyd og en forskel på mere end 20 mmHg ved bilateral blodtryksmåling. Ved mistanke om CSSS bør der foretages en ultralydundersøgelse af a. subclavia og nærliggende blodkar. Findes der ved ultralyd tegn på forsnævring i a. subclavia eller omvendt flow i a. vertebralis, foretages der angiografi [2-5].

Før koronarangiografi bør bilateral blodtryksmåling være rutine, og ved en forskel på mere end 20 mmHg mellem armene bør a. subclavia og IMA undersøges angiografisk, såfremt der er indikation for CABG [2, 5]. En mulig noninvasiv diagnostisk undersøgelse er multislice computertomografi-angiografi [2].

Behandlingen af patienter, som får CSSS efter en CABG på grund af en proksimal arteria subclavia stenose, består af en åben kirurgisk bypassoperation (aorta-subclavia, carotis-subclavia) eller endovaskulær behandling med ballondilatation og anlæggelse af stent [2, 3, 5]. En åben bypassoperation medfører gode langtidsresultater, mens endovaskulær behandling er mindre invasiv [2, 3, 5]. Alternative behandlingsmuligheder af CSSS er arteriektomi af arteria subclavia eller transposition af IMA, som vi brugte hos en af vores patienter [2].

I tilfælde af en signifikant a. subclavia-stenose har man tidligere afstået fra at bruge IMA-graft som bypass, dette er dog nu blevet acceptabelt efter forudgående behandling af stenosen. Langtidsresultaterne er dog ukendte [3].

Konklusion

CSSS er en alvorlig og ikke helt sjælden komplikation efter CABG. Det er derfor vigtigt, at man præ- og postoperativt hos CABG-patienter er opmærksom på en mulig arteria subclavia-stenose.

Luit Penninga, Thoraxkirurgisk Klinik RT, 2152, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: penninga@dadlnet.com

Antaget: 12. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Lo op FD, Lytle BW, Cosgrove et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6.
2. Takach TJ, Reul GJ, Cooley DA et al. Myocardial thievery: the coronary-subclavian steal syndrome. Ann Thor Surg 2006;81:386-92.
3. Westerband A, Rodriquez JA, Ramaiah VG et al. Endovascular therapy in prevention and management of coronary-subclavian steal. J Vasc Surg 2003;38: 699-704.
4. Bilku RS, Khogali SS, Been M. Subclavian artery stenosis as a cause for recurrent angina after LIMA graft stenting. Heart 2006;89:1429.
5. Ernst JPGM, Bergen van PFMM, Schepens et al. Dubbelzijdige bloeddruks-meting voor en na een coronaire bypassoperatie: een absolute noodzaak. Ned Tijdschrift Geneesk 1999:143:1849-53.