Cotards syndrom ved depression og vedligeholdelsesbehandling med elektrokonvulsiv terapi

Cotards syndrom er en sjælden psykiatrisk tilstand karakteriseret ved nihilistiske vrangforestillinger (1). Centralt i syndromet er ofte vrangforestillingen om, at personen er død. Endvidere indgår forestillinger om, at organer eller dele af kroppen er forsvundet eller ikke fungerer, og forestillinger om blandt andet udødelighed, besættelse eller fordømmelse i symptomkomplekset. Syndromet kan optræde ved en række psykiatriske lidelser, og påvisning af det er således ikke patognomonisk.

Ofte synes syndromet at være forbundet med differentialdiagnostiske vanskeligheder og resistens over for farmakoterapi (1-3). Nedenstående sygehistorie illustrerer dette og det sjældne forhold: Cotards syndrom behandlet med ECT- vedligeholdelsesbehandling.

Sygehistorie

Patienten er en nu 65-årig kvinde med ti psykiatriske indlæggelser bag sig og familiær disposition til psykisk lidelse (en bror er behandlet to gange med elektrokonvulsiv terapi [ECT] for depression med psykotiske symptomer med godt respons). Første indlæggelse i 1991 på mistanke om atypisk depression eller demens. Hovedklagen var smerter omkring et tidligere opereret øje. Benægtede nedtrykthed. Fandtes somatiserende, men i øvrigt psykisk rask. I årene 1994-1997 seks psykiatriske indlæggelser, ambulant behandling på smerteklinik, ved praktiserende speciallæge i psykiatri og egen læge samt hos psykolog. Blev i 1994 tilkendt pension og kom i 1995 på plejehjem på grund af den psykiske tilstand. Patienten udførte flere suicidalforsøg i perioden og blev behandlet med flere gængse stoffer inden for grupperne af SSRI, tricykliske antidepressiva, antipsykotika og benzodiazepiner, samt med venlafaxin og oxcarbazepin, alle doseret i rekommanderede intervaller og i sufficiente perioder. Clomipramin, nortriptylin og doxepin blev doseret vejledt af serumkoncentrationer. Der var ingen symptomfri intervaller, men dog fluktuerende symptomintensitet.

Mistanke om depressiv komponent (grådlabilitet, perseverationstendens og sparsom fødeindtagelse på baggrund af en forestilling om, at maden ville ødelægge hendes tarme) førte efteråret 1999 til ottende indlæggelse til vurdering af indikation for ECT. Patienten modsatte sig ikke ECT, men anførte, at hun var død. Ti ECT-behandlinger medførte tre ugers remission. Patienten var udskrevet i fire uger og blev genindlagt til fem ECT-behandlinger, igen medførende re-mission. Ved tiende og foreløbigt sidste indlæggelse blev en serie med 12 ECT-behandlinger efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling i form af fire behandlinger med en uges interval og herefter ambulante behandlinger med 10-14 dages interval. Alle ECT-behandlinger blev givet bilateralt, med kort pulsstimulation, sufficiente anfald klinisk og elektroencefalografisk. Behandlingsserier blev givet to gange ugentligt. Samtlige ovennævnte recidiver var med fuld symptomstyrke, og symptomerne remitterede komplet hver gang under ECT-behandlingen. I marts 2000 suppleredes behandlingen med amitriptylin 150 mg dgl. Patienten har fra dette tidspunkt været apsykotisk og i neutralt stemningsleje og er flyttet tilbage i egen bolig hos ægtefælle.

Diskussion

Patienten må vurderes at have lidt af en terapiresistent, atypisk og initialt maskeret depression med somatoforme træk. I det mangeårige forløb forværredes tilstanden, og det initiale fravær af forsænket stemningsleje blev erstattet af mere klare symptomer på depression med nihilistiske vrangforestillinger, tristhed og suicidalimpulser. Ved ottende indlæggelse var det tydeligt, at patienten havde en psykotisk de-pression omfattende Cotards syndrom.

Cotard beskrev syndromet første gang i 1880. Det er senere blevet observeret ved skizofreni, delirium, epilepsi, senile og præsenile demenstilstande foruden ved svær depression hos unipolare og bipolare patienter. Depressioner har forskellige fremtrædelsesformer og mange differentialdiagnoser (for eksempel hypokonder paranoia, dystymi, vedvarende somatoform smertetilstand og forstyrret personlighedsstruktur). Specielt bør det fremhæves, at forsænket stemningsleje ikke er et obligatorisk fund ved depressioner (1), og at psykotiske symptomer hos depressionspatienter ikke sjældent miskendes.

Er depressionsdiagnosen først stillet, bør patienten tilbydes nødvendig behandling, herunder ECT (4). ECT er første valg ved psykotisk depression (1, 5), men bør også haves in mente ved ikke-psykotiske, terapiresistente depressionstilstande. Erfaringer fra biomedicinsk behandling af nære slægtninge med tilstande, der ligner patientens, kan med fordel indgå i overvejelserne vedrørende valg af behandling.

Susanne Hagen , Peter Heises Kvarter 43, DK-9700 Brønderslev.

Antaget den 15. august 2001.

Brønderslev Psykiatriske Sygehus, afdeling N.