CT- og MR-kolografi

CT-kolografi (CTK) og MR-kolografi (MRK) er billeddiagnostiske metoder til påvisning af kolorektale tumorer (polypper eller cancer), baseret på todimensionale og tredimensionale intraluminale billeder fra en spiralskanning af den udrensede og luft- (CTK) eller kontrast- (MRK) udspilede tarm.

Kolorektal cancer (KRC) er den næsthyppigste årsag til død som følge af kræft og antages at have et benignt forstadie i form af polypper (adenomer). Koloskopi er guldstandard til diagnostik af kolorektale tumorer, men den kan være ubehagelig, er forbundet med en lille, men velbeskrevet risiko for blødning og tarmperforation og er relativ kostbar. Siden disse minimalt invasive teknologier blev beskrevet første gang i 1994, er de derfor blevet sammenlignet med koloskopi med hensyn til diagnostisk præcision, sikkerhed, patientvenlighed og omkostninger [1-4].

Procedure

Proceduren består i tre trin: udrensning, skanning og billedanalyse. En optimal undersøgelse forudsætter optimal udrensning, der bedst opnås med dinatriumphosphat [2]. Hyoscinbutylbromid kan anvendes for at optimere udspiling og mindske bevægeartefakter, men der bruges hverken smertestillende eller beroligende medicin. Der skannes i både ryg- og bugleje, fordi ændringen i fordeling af luft og evt. restvæske synes at bidrage omkostningseffektivt til diagnostikken. Oftest er det primært de »almindelige« aksiale todimensionale billeder, der gennemses. Men analysen må fortages på en arbejdsstation, hvor der kan suppleres med todimensionale multiplanare reformaterede (saggitale og koronale) billeder og evt. kombineres med tredimensionale endoluminale rekonstruktioner i tilfælde af diagnostiske problemer (Figur 1 ). Hvis hele datasættet analyseres interaktivt i tredimensionalformatet, simuleres en sort-hvid koloskopi - en »virtuel koloskopi«. Denne analysemetode er imidlertid mindre omkostningseffektiv [3] og benyttes sjældent. Bl.a. derfor er betegnelserne CTK og MRK mere præcise.

Resultater

CTK er undersøgt tidligere og mere ekstensivt end MRK. Med hensyn til den diagnostiske præcision er der ingen studier, hvor man direkte sammenligner CTK og MRK. Begge er sammenlignet med koloskopi, og der synes ikke at være betydende forskel. På grund af variation i resultater og forskelle i metode og design i den foreliggende litteratur er et sammenfattende skøn over diagnostisk præcision behæftet med en betydelig usikkerhed [1-3]. Sensitiviteten og specificiteten for CTK/MRK synes dog at være på hhv. ca. 90% og knap 100% ved diagnostik af patienter med tumorer ≥ 1 cm, hhv. ca. 80% og ca. 90% for patienter med tumorer > 5 mm og betydelig lavere for mindre og flade læsioner. Med en undtagelse [4] er alle studier udført på populationer med en høj risiko for polypper eller en selektion af patienter med tumorer. Det er derfor usikkert, om disse resultater kan reproduceres i daglig klinik. Når det i andre studier er fundet, at man med CTK/MRK kan erkende den proksimale colon visuelt efter ufuldstændig koloskopi, f.eks. oralt for en strikturerende tumor hos ca. 90%, er der også tale om selektion, men her helt komplementært til den kliniske situation. Da ulemperne ved CTK/MRK tillige får mindre vægt, når alternativet har svigtet, findes indikationen »inkomplet koloskopi«« at være veldokumenteret. Blandt andet på grund af strålerisikoen ved CTK (effektiv dosis er ca. 7 mSv, svarende til den ved røntgen af colon) og prisen for en MRK er undersøgelserne ikke egnet til screening for KRC. Foreliggende evidens muliggør endnu ikke konklusioner om, hvorvidt teknologien bør have en plads i diagnostik og kontrol af polypper og/eller KRC [3-5] (Figur 2 ).

Status internationalt

Internationalt forskes der i at løse en række problemer, hvoraf mange kendes fra røntgen af colon. Således kan stråledosis ved CTK formentlig mindskes, idet kontrasten mellem luft og væv er stor. Desuden er det vist, at intravenøs kontrast eller indtag af små mængder peroral kontrast under udrensningen, kan facilitere skelnen mellem restafføring og tumorer. En anden teknik, der kan få stor indflydelse på, hvordan CTK/MRK bliver vurderet og anvendt i fremtiden, er muligheden for at omgå konventionel udrensning. Ved denne procedure gives der peroral kontrast, som blandes med væske og afføring og subtraheres med specialiseret software - såkaldt »virtuel udrensning«. Computerassisteret diagnostik kan formentlig nedbringe antallet af oversete tumorer over en vis størrelse, f.eks. > 5 mm. På grund af for mange falsk-positive mindre og/eller flade læsioner vil teknikken dog næppe øge den diagnostiske præcision for disse. Et andet problem er kollaps af colonsegmenter, især sigmoideum, men her byder udviklingen ikke umiddelbart på løsninger. Nogle udenlandske forfattere anbefaler allerede CTK/MRK til polypkontrol og screening, hvilket synes dels at bero på sundhedsøkonomiske forskelle (brugerbetaling), dels på en mindre kritisk tolkning af litteraturen.

Status i Danmark

MRK anvendes ikke i betydende omfang og er endnu ikke systematisk undersøgt i Danmark. På flere sygehuse tilbyder man derimod allerede CTK efter inkomplet koloskopi. Der er desuden udført to ph.d.-projekter, hvor CTK er undersøgt med hensyn til udrensning, billedanalyse, årsager til fejldiagnoser, diagnostisk præcision, interobservatørvariation, ekstraintestinale fund og patienttilfredshed [2, 3]. Resultaterne af de mere end 400 CTK'er er under sammenskrivning i en medicinsk teknologivurdering, der tillige vil inkludere en økonomisk analyse. Overordnet er proceduren som præsenteret her, og resultaterne er sammenlignelige med resultaterne i tilsvarende internationale studier, dvs. prospektivt kontrolleret med koloskopi og med blinding af observatører.

Sammenfattende synes MRK at være mere sikker, mens CTK er billigere, mere udbredt og mest velundersøgt. Skønt patientvenlig er teknologierne for upræcise og kostbare til screening. Pris og risici er vidtgående ukendt, og konsensusbeslutninger om, hvorvidt CTK/MRK bør have en plads i primær diagnostik og kontrol af KRC, må afvente studier af populationer med gennemsnitsrisiko for KRC samt metaanalyser og medicinske teknologivurderinger [5]. Det gode budskab er, at der er evidens for at tilbyde CTK/MRK, hvis koloskopi ikke kan fuldføres (f.eks. pga. tekniske vanskeligheder eller strikturerende tumor) - i særdeleshed hvis undersøgelsen kan tilbydes umiddelbart efter koloskopi, dvs. efter samme udrensning.

Korrespondance: Regnar B. Arnesen , Slotsvænget 31, DK-3400 Hillerød.

Antaget: 18. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet