Dårlig trivsel blandt hospitalsbehandlede 0-2-årige børn

Introduktion: Dårlig trivsel defineret som mangelfuld vægtøgning for alderen er velkendt blandt spæd- og småbørn. Studiets formål var at undersøge forekomsten af diagnosticeret dårlig trivsel blandt hospitaliserede 0-2-årige børn og undersøge eventuel komorbiditet.

Materiale og metoder: Af en enquete til samtlige pædiatriske afdelinger i Danmark fremgik det, at de hyppigst anvendte ICD-10-diagnoser for dårlig trivsel var R62.8, E64.9 og E34.3. For de pædiatriske afdelinger i Københavns Amt blev der i patientregisteret foretaget udtræk på disse diagnoser for en toårig periode. Følgende blev registreret: alder, diagnoser, indlæggelsestype, køn og bopælskommune.

Resultater: Af de hospitalshenviste børn under to år havde 173 eller 4% en diagnose for dårlig trivsel. Der var en overvægt af piger, pige:dreng-ratioen var 107:66. Over halvdelen, 60%, var under et år, og 40% var under seks måneder. Der fandtes en ligelig fordeling med hensyn til bopæl. Diagnosen R62.8 forekom hos i alt 170 patienter, hvoraf 155 havde diagnosen som enten aktions- eller bidiagnose. Af disse havde 46% somatisk komorbiditet, mens 5% havde en børnepsykiatrisk diagnose eller en diagnose, der klassificerer sociale belastninger, en Z-diagnose.

Diskussion: Dårlig trivsel diagnosticeredes hos 4% af de hospitaliserede børn under to år. Somatisk komorbiditet forekom hos knap halvdelen, og kun hos et fåtal var der registreret en psykiatrisk eller en social komorbid tilstand.

Dårlig trivsel eller failure to thrive (FTT), defineret som »mangelfuld vægtøgning for alderen«, er et velkendt symptom blandt spæd- og småbørn. Ved kliniske undersøgelser har man fundet, at tilstanden er associeret med vedvarende vækstretardering, forsinket motorisk udvikling og kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige vanskeligheder (1-3). FTT defineres oftest enten som et fald på vægtkurven med to standarddeviationer eller som et vægtfald fra normal fødselsvægt til en vægt under 3-percentilen (3). Omkring 80% af alle tilfælde med dårlige trivsel angives at forekomme hos børn under to år, og det er foreslået i litteraturen, at diagnosen FTT primært reserveres til børn i denne aldersgruppe (4, 5). I kliniske undersøgelser er der fundet en prævalens af FTT på 1-5% blandt hospitaliserede børn og på op til 30% blandt børn, der behandles i ambulant regi (2, 3), mens man i populationsstudier har fundet en indcidens af FTT på 3-5% (6-8). Hos under 20% af børn med FTT i den generelle befolkning har man fundet oplagte somatiske årsager til den dårlige trivsel, mens FTT hos de resterende 80% antages at være helt eller delvist betinget af psykosociale faktorer (6, 8). Ikkeorganisk betinget FTT, non-organic failure-to-thrive (NOFTT), er i udenlandske studier fundet at være associeret med lav socialstatus (3, 6, 9), og der er fundet en overvægt af drenge blandt børn med NOFTT (10). I undersøgelser vedrørende somatisk sygelighed hos indlagte børn med FTT er der fundet somatiske diagnoser hos op til 38% (11, 12). Omfanget af trivselsproblemer blandt danske børn er ukendt, men i en ikkepubliceret spørgeskemaundersøgelse blandt danske børneafdelinger i 1993 fandt Pedersen AN & Michaelsen KF , at 1,4% af de indlagte børn havde kostbetinget dårlig trivsel.

For en nærmere gennemgang af FTT henvises til (13).

Formålet med herværende studie var at undersøge hyppigheden af diagnosticeret »dårlig trivsel« blandt hospitaliserede 0-2-årige børn og beskrive eventuel komorbiditet.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er en retrospektiv tværsnitsundersøgelse baseret på udtræk fra Det Grønne System, som er hospitalsregisteret i Københavns Amt. Forud for undersøgelsen udsendtes en enquete til samtlige pædiatriske afdelinger i Danmark vedrørende diagnosticering af dårlig trivsel hos småbørn. Det fremgik heraf , at »Retarderet fysiologisk udvikling, andre former«, R62.8 var den ICD-10-diagnose, danske børnelæger oftest benytter til diagnosticering af dårlig trivsel, men også diagnoserne »Ernæringsmæssige mangeltilstande uden spec.«, E64.9 og »Dværgvækst«, E34.3 blev angivet i enkelte tilfælde. Efterfølgende blev der for de to pædiatriske afdelinger i Københavns Amt foretaget udtræk vedrørende patienter, der inden for perioden fra den 1. marts 1999 til den 28. februar 2001 var registreret med en af disse tre diagnoser, enten som henvisnings-, aktions- eller bidiagnose.

Både indlæggelser og ambulante kontakter indgik i undersøgelsen. Kun den første kontakt med en af ovenstående diagnoser inden for undersøgelsestidspunktet indgik i undersøgelsen. For hver patient registreredes følgende: alder, køn, sygehus, bopælskommune og alle øvrige diagnoser, der var registreret for den pågældende kontakt, og diagnosetypen (henvisnings-, aktions- eller bidiagnose). Børnenes sociale baggrund blev belyst ud fra deres bopæl i henholdsvis høj-, mellem- og lavstatuskommuner, som beskrevet af Osler et al (14).

Statistik

Der er benyttet almindelig deskriptiv statistik og binomial teststatistik.

Resultater

I alt 173 patienter under to år var blevet diagnosticeret med »dårlig trivsel« i form af diagnoserne R62.8, E34.3 eller E64.9. Dette svarer til 4% af alle hospitaliserede børn i denne aldersgruppe inden for undersøgelsesperioden1 og en periodeprævalens på 0,7 promille af samtlige børn under to år, der var bosiddende i Københavns Amt2 . I alt blev der i perioden registreret 397 børn i alderen 0-15 år med en af de tre ICD-10-diagnoser.

Dette svarer til en samlet prævalens på 2,9% af alle hospitaliserede børn. Børn under to år udgjorde knap 44% af det samlede antal børn, der var diagnosticeret med en af de tre diagnoser. Aldersfordelingen angivet i måneder for gruppen af patienter under to år fremgår af Fig. 1 . I alt 59% af patienterne var under et år, mens 41% var under seks måneder. Blandt de 0-2-årige børn med diagnosticeret dårlig trivsel fandtes en kønsratio mellem piger og drenge på 107:66 svarende til 62% piger og 38% drenge. Kønsfordelingen blandt alle hospitaliserede børn i samme aldersgruppe var 44% piger og 56% drenge. Kønsratio blandt børn med diagnosticeret dårlig trivsel var signifikant forskellig fra den forventede fordeling (p = 0,0006, CI = 0,55-0,69)3 . Der fandtes ingen forskel med hensyn til aldersfordelingen mellem de to køn. Fordelingen med hensyn til bopæl i høj-, mellem- og lavstatuskommuner svarede til fordelingen for den aldersmatchede baggrundspopulation i Københavns Amt.

Af de i alt 173 patienter med diagnosticeret dårlig trivsel havde 170 eller 98,2% diagnosen R62.8 , mens kun tre børn havde andre ICD-10-diagnoser for dårlig trivsel, to børn havde E34.3, og et barn havde E64.9. Fordelingen af R62.8 som henholdsvis henvisnings-, aktions- og bidiagnose samt andelen og typen af komorbiditet er illustreret i Fig. 2 . I alt 71 eller 45,8% af patienterne med diagnosen R62.8 havde denne som eneste diagnose, mens 99 patienter tillige havde mindst én, komorbid diagnose. Hos 15 af disse 99 patienter figurerede R62.8 alene som henvisningsdiagnose. Da diagnosen for dårlig trivsel ikke blev bekræftet ved indlæggelsen, formodes den at være afkræftet hos disse børn. I alt 155 patienter var registreret med R62.8 som enten aktions- eller bidiagnose. Ud af disse havde 84 patienter (54,2%) tillige en eller flere andre diagnoser. Således havde 68 patienter en eller flere komorbide somatiske diagnoser, og fem patienter havde en børnepsykiatrisk diagnose eller en diagnose, der klassificerer sociale belastninger, en Z-diagnose. Tre børn havde både komorbide somatiske og psykiatriske diagnoser. Forekomsten af komorbide diagnoser til R62.8 er nævnt i Tabel 1 .

Diskussion

Vores hypoteser var, at minimum 50% af patienterne med diagnosticeret dårlig trivsel var under to år, og at kun 25% af disse ville have oplagte organiske forklaringer på deres dårlige trivsel i form af somatisk komorbiditet. Tillige forventedes en ligelig kønsfordeling, eventuel med en overvægt af drenge, og at flertallet af patienterne var bosiddende i lavstatuskommuner.

Vores resultater støtter antagelsen om, at en stor del af de patienter, som får diagnosticeret dårlig trivsel er under to år. Andelen af 0-2-årige var dog mindre end forventet. I herværende undersøgelse var kun 44% af patienterne med diagnosticeret dårlig trivsel under to år. Det er i international litteratur foreslået, at diagnosen »dårlig trivsel« primært reserveres til børn under 2-3 år. At 56% af patienter med diagnosticeret trivselsforstyrrelse var over to år kan delvis forklares ved en øget forekomst af diagnosen E34.3 (dværgvækst) hos børn over to år. Desuden kan det ikke udelukkes, at børn, som en gang har fået stillet en diagnose for dårlig trivsel, fortsætter med diagnosen, uanset at væksten eventuelt senere er blevet normaliseret. En svaghed ved undersøgelsen er først og fremmest den mangelfulde diagnostiske klassifikation af trivselsforstyrrelser. Diagnosen »Retarderet fysiologisk udvikling« R 62.8, som foretrækkes af danske pædiatere, inkluderer, som den eneste ICD-10-diagnose specifikt dårlig trivsel, men som et af flere symptomer, og der savnes en selvstændig diagnose med veldefinerede kriterier for dårlig trivsel. Såvel R 62.8 som de to andre benyttede diagnoser for dårlig trivsel E 64.9 og E 34.3 er fænomenologiske diagnoser, hvis validitet er usikker. Det tilsvarende gælder for de andre mulige diagnoser for utilfredsstillende vægtøgning for alderen R62.9 »Retarderet fysiologisk udvikling uden specifikation« og E63 »abnormt vægttab«, som ikke er medtaget i denne undersøgelse. Det kan således diskuteres, om forekomsten af de i denne undersøgelse anvendte diagnoser giver et fuldgyldigt billede af forekomsten af dårlig trivsel blandt indlagte småbørn.

Vi har i denne undersøgelse ikke har haft mulighed for at kontrollere børnenes antropometriske data og dermed sikre en udvælgelse på baggrund af børnenes reelle vækstmæssige status. Det kan derfor ikke udelukkes, at nogle børn med utilfredsstillende vægt for alderen ikke er diagnosticeret med dårlig trivsel, mens andre kan have fået diagnosen på baggrund af dårlig psykosocial trivsel. Den overordnede prævalens af de undersøgte trivselsdiagnoser blandt samtlige hospitaliserede børn, 2,9% stemmer godt overens med udenlandske undersøgelser, hvori de beskrevne prævalenser er angivet til 1-5%.

Den signifikante overvægt af piger i herværende undersøgelse er bemærkelsesværdig sammenholdt med udenlandske studier af hospitaliserede børn med dårlig trivsel, hvor der er fundet overvægt af drenge (12). Både i herværende undersøgelse og i tidligere undersøgelser fra især USA og England må en væsentlig selektionsbias antages at forekomme alene ud fra optageområde og indlæggelsespraksis. De udenlandske studier har således fortrinsvis omhandlet børn fra lavstatusområder, hvor en øget sygelighed af drenge er at forvente (16), mens dette studie har en ligelig fordeling mellem høj- og lavstatusområder. Herværende undersøgelses mål for social status alene ved bopæl i henholdsvis lav eller højindkomstkommune må i øvrigt tages med forbehold. En selektion af piger kunne forekomme ved relativt flere indlæggelser af piger med specifikke spisevanskeligheder, som forekommer hyppigere hos piger end hos drenge.

Somatisk komorbiditet fandtes i herværende undersøgelse hos næsten halvdelen af patienterne og således betydeligt hyppigere end fund fra udenlandske undersøgelser på op mod 38%. En forklaring kan være, at børn med dårlig trivsel og samtidig forekommende somatiske lidelser hyppigere henvises til hospitalssektoren end andre børn, og at dårlig trivsel måske diagnosticeres oftere hos patienter med somatiske lidelser. Med hensyn til komorbide psykiske vanskeligheder fandtes der overraskende få børn med psykiatriske diagnoser og Z-diagnoser for psykosociale belastninger. Undersøgelsens resultater muliggør ingen konklusioner vedrørende baggrunden for den dårlige trivsel hos patienterne uden komorbiditet eller med lettere somatiske diagnoser.

Konklusion

Dårlig trivsel diagnosticeres hos 4% af de hospitaliserede børn under to år. Hos 50% af disse fandtes somatisk komorbiditet, mens 5% havde en børnepsykiatrisk diagnose. Undersøgelsens udgangspunkt i hospitalsregistrerede diagnoser begrænses af mangel på specifikke diagnoser for trivselsforstyrrelser hos småbørn, men giver et billede af forekomst og komorbiditet ved trivselsproblemer i en hospitalspopulation af 0-2-årige småbørn.

Perspektiver

For at man kan belyse den reelle forekomst af trivselsproblemer og komorbide somatiske og børnepsykiatriske sygdomme hos småbørn nærmere, bør antropometriske data indgå, og dataindsamlingen bør foregå prospektivt og inddrage såvel pædiatriske som psykiske og sociale parametre.

Der er behov for konsensus vedrørende hvilke antropometriske mål og alderskriterier, der skal ligge til grund for diagnosticering af symptomet dårlig trivsel og for diskussion om brugen af diagnoser for trivselsforstyrrelser hos børn.

Summary

Failure to thrive among hospitalised 0-2 year-old children in Denmark.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5654-8.

Introduction: Failure to thrive, defined as insufficient weight gain according to age, is a well-known condition among infants and toddlers. The aim of the study was to investigate the prevalence of diagnosed failure to thrive and possible comorbidity in hospitalised 0-2 year-old children in the County of Copenhagen.

Material and methods: It resulted from inquiries sent to all paediatric departments in Denmark that the most frequently used ICD-10 diagnoses for failure to thrive were R62.8, E64.9, and E34.3. Data concerning patients with these three diagnoses hospitalised in two paediatric departments in the County of Copenhagen during a two-year period were drawn from the Patient Registry System. The following parameters were registered: sex, age, diagnoses, hospitalisations, and address.

Results: Among referred children below the age of two years, 173 or 4% were diagnosed with failure to thrive. Girls were in excess, the ratio girls-boys being 107:66. More than half, 60% were below one year of age, 40% were below six months of age. We found equal distribution of index children from municipalities with low and high incomes. The diagnosis R62.8 was found in 170 patients, of whom 155 had the diagnosis as either main diagnosis or side diagnosis. Out of these 155 patients 46% had additional somatic diagnosis, whereas 5% had child psychiatric comorbidity.

Discussion: Failure to thrive was diagnosed in 4% of hospitalised children under two years of age. Nearly half of the children diagnosed with failure to thrive had a comorbid somatic diagnosis, whereas only a few was diagnosed with psychiatric or social disturbances.

Else Marie Olsen , Center for Sygdomsforebyggelse, Københavns Amt, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.
E-mail: emao@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget den 29. oktober 2002.

Amtssygehuset i Glostrup, pædiatrisk afdeling, og

Amtssygehuset Glostrup, Københavns Amt, Børne- og ungdomspsykiatrisk Center.

Birgitte Weile, pædiatrisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, har været behjælpelig med indsamling af data, evaluering af de specifikke diagnoser og gennemlæsning af manuskriptet. Sekretær Tove Høeg, Amtssygehuset i Gentofte og sekretær Anita Lippert-Hansen, Amtssygehuset i Glostrup, takkes for hjælp med udtræk af data.

1) Aktivt berørte patienter ved de pædiatriske afdelinger i undersøgelsesperioden: < 2 år = 4.289; 0-18 år = 13.558. Tal indhentet fra Københavns Amt.

2) Antal børn under to år bosidende i Københavns Amt per 1. januar 2000 = 15.078 børn (15).

3) Test for tohalet normalfordeling.