Damage control kirurgi - en gennemgang af et Cochranereview

I Cochranereviewet »Damage control surgery in abdominal trauma« var intentionen at undersøge, om damage control surgery (DCS) var mere effektiv end traditionel definitiv kirurgi til at mindske 30-dages-mortaliteten og -morbiditeten. Det konkluderes, at fordelene ved DCS endnu ikke kunne dokumenteres, da der ikke fandtes randomiserede kontrollerede undersøgelser.

I Cochranesamarbejdet [1] ønskede man at sammenligne 30-dages-mortaliteten og -morbiditeten ved damage control surgery (DCS) med den konventionelle kirurgiske behandlingsstategi, hvor den multitraumatiserede patient gennemgår en ofte langvarig operation med rekonstruktioner og/eller resektioner af læderede organer. Princippet om DCS har gen-nem de seneste 15 år vundet indpas i den kirurgiske behandling af multitraumatiserede patienter. Erkendelsen af hypotermi, metabolisk acidose og deraf følgende koagulopati som mulige årsager til øget morbiditet og mortalitet har ændret princippet for den kirurgiske behandling. Princippet bygger på en behandling opdelt i tre faser: 1) eksplorativ laparotomi med hæmostase og kontrol af kontaminering samt midlertidig lukning af abdomen, 2) stabilisering på en intensivafdeling, idet patienten opvarmes, og den metaboliske acidose og koagulopatien korrigeres og 3) reoperation med rekonstruktion og definitiv kirurgi. En yderligere opdeling af faserne kan ske som beskrevet af Penninga i 2005 [2].

Resultater

Søgekriteriet var randomiserede kontrollerede undersøgelser. Der blev fundet 1.523 studier, heraf var 1.521 ikke relevante og to blev ekskluderet, da det drejede sig om case-kontrol-studier. Således fandtes der ingen randomiserede kontrollerede studier, og forfatterne konkluderede derfor, at evidens for fordelene ved DCS er begrænset, og at fremtidige rekommandationer burde baseres på randomiserede kontrollerede studier af høj kvalitet.

Cochrane-reviewets kliniske perspektiver

Spørgsmålet er, om der reelt forelå et review, eller om der blot var tale om en litteratursøgning, hvori man konkluderede, at der ikke fandtes evidente studier, hvori to kirurgiske metoder til håndtering af multitraumatiserede patienter sammenlignes. Dette udsagn har naturligvis også en værdi, men det rejser imidlertid to spørgsmål: 1) Er det muligt at lave randomiserede kontrollerede multicenterstudier af denne patientgruppe? og 2) Hvordan skal vi forholde os, indtil der foreligger evidente data?

Svaret på det første spørgsmål er, at det for tiden ikke er muligt i Danmark at foretage randomiserede kontrollerede studier, hvori multitraumatiserede patienter indgår, idet dette (som bekendt) kræver informeret samtykke. Patienterne er ofte ustabile, hypotensive, bevidsthedsfjerne og/eller intuberede, hvorfor samtykke ikke er muligt at opnå. En værge (pårørende eller praktiserende læge) for patienten, som ville kunne acceptere deltagelse i et studie, er kun en teoretisk mulighed, da de patienter, som skulle inkluderes, ofte skal opereres akut. Der er udarbejdet en betænkning, hvori et revideret regelsæt er beskrevet, så denne form for studier af akutte patienter kan foregå [3]. Men før den kan blive til lov, mener sundhedsminister Bertel Haarder og ministeriets jurister, at det er nødvendigt at ændre EU's såkaldte GCP (good clinical practice )-direktiv. [4] Sundhedsministeren har således taget kontakt til EU-Kommissionen. Det må forventes, at det endnu vil tage nogen tid, før der foreligger reel mulighed for at foretage randomiserede kontrollerede studier af multitraumatiserede patienter.

Svaret på det andet spørgsmål bliver, at vi indtil videre må forholde os til den foreliggende litteratur trods mangel på evidente data. Forfatterne af det pågældende Cochranereview synes at være sluppet nemt om ved opgaven. En metode, man kunne have overvejet, var at udfærdige et systematisk review, hvor man inddrog de 1.523 studier med analyse af mortalitet og morbiditet efter anvendelse af Newcastle-Ottawa-skalaen for kohortestudier [5]. Efter selektion af relevante studier kunne man dernæst have udført en analyse, hvormed man kunne underbygge en trend, idet studierne antageligt ville have været for heterogene til, at man kunne tillade sig at udføre et poolet estimat. Usikkerheden i estimatet kunne være kommet til udtryk gennem anvendelse af de anbefalinger, der er kommet fra Guyatt [6].

I 2007 blev der udgivet en europæisk guideline [7], hvori man ud fra en litteraturgennemgang - i henhold til en graderingsanvendelse som foreslået af Guyatt [6] - netop anbefaler at foretage DCS hos svært multitraumatiserede patienter (anbefaling 15 (1c)). Rationalet er ikke at udsætte den multitraumatiserede patient, der i forvejen er stærk stresset, for ekstra kirurgisk stressrespons, men udskyde dette til et tidspunkt, hvor patienten er resusciteret og normoterm med normaliseret pH og koagulation. Indikationen for DCS [8] hos den multitraumatiserede patient er: 1) manglende evne til at opnå hæmostase, 2) kombineret skade på kar, solide organer og hulorganer, 3) utilgængelig blødning fra større vener, 4) forventet langvarig procedure, 5) behov for ikkekirurgisk procedure, 6) hvis det ikke er muligt at lukke såret, 7) hvis de intraabdominale forhold skal revurderes ved operation og 8) erkendelse af faldende fysiologisk reserve (legemstemperatur < 35 °C, pH < 7,2, forhøjet S-laktat). DCS efter ovenstående principper skal ske på såvel level 1 -traumecentre som på øvrige enheder, hvor man modtager akut tilskadekommende, idet patienter med behov for kompliceret final kirurgi skal overflyttes til relevante større centre i fase 2, når de er stabiliserede.

Vi mener således, at der med udgangspunkt i den foreliggende litteratur er god grund til at antage, at DCS nedsætter mortaliteten og morbiditeten hos den multitraumatiserede patient, hvorfor dette princip bør benyttes. I Danmark har vi i den kirurgiske traumatologi iværksat en række initiativer i bestræbelse på, at kommende og nuværende interesserede kirurger bliver bekendt med principperne i DCS og damage control -resuscitation (DCR), bl.a i Dansk Kirurgisk Selskabs efteruddannelsskursus - Definitive Surgical Trauma Care. DCR-princippet er i øvrigt ved at vinde indpas i andre dele af den akutte kirurgi, bl.a. ved akut purulent peritonitis, og det er derfor af afgørende betydning, at hele damage control-princippet eller delmomenter af dette gøres til genstand for randomiserede kontrollerede undersøgelser.

Summary

Damage control surgery

Ugeskr Læger 2010;172(18):1291-1293

Damage Control Surgery (DCS) has been the approach in dealing with multi-trauma patients for the las t 15 years. In this Cochrane-review the authors seek to compare the outcome of DCS with the outcome after the conventional strategy which is often a time-consuming operation with definitive repair. However, no randomised controlled trials are found, and thus it is not possible to say whether DCS is superior to the conventional approach or not. It is not possible to perform any RCT with these patients. According to literature in general on this subject we believe, nevertheless, that the principles in damage control surgery should be followed.

Lars Bo Svendsen, Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Abdominalcentret, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: larsbo.svendsen@dadlnet.dk

Antaget: 11. oktober 2010

Interessekonflikter: ingen