Dansk Galde Database - DGD

I 2000 vedtog Amtsrådsforeningen og H:S et program for udvikling og drift af landsdækkende kvalitetsdatabaser [1], en model baseret på fælles solidarisk finansiering. Der er fastlagt ensartede retningslinjer og principper, og i organisationen indgår der tre regionale kompetencecentre for kliniske databaser, der bistår med epidemiologisk ekspertise, it-opbakning og biostatistisk analysekapacitet. Finansieringen trådte i kraft i 2002, og på nuværende tidspunkt har 39 databaser modtaget støtte og befinder sig på forskellige niveauer af udvikling eller drift (se www.kliniskedatabaser.dk).

Baggrund

Laparoskopisk operation for galdesten blev indført i Danmark i 1991 [2, 3], og samme år blev der oprettet et prospektivt landsdækkende register over alle de patienter, der blev opereret med den nye metode. Efter to år viste opgørelsen, at den nye operationsmetode på dette tidspunkt blev anvendt til lidt over halvdelen af de kolecystektomier, der var registreret i Landspatientregisteret (LPR) [4]. Resultaterne adskilte sig i øvrigt ikke på væsentlige punkter fra resultaterne af lignende internationale undersøgelser [4].

I en omfattende rapport om galdestensbehandling [5] blev det i 1999 bl.a. fremhævet, at hyppigheden af alvorlige beskadigelser af de dybe galdeveje (ductus choledochus, hepaticus communis og hepaticus dexter og sinister) tilsyneladende var øget markant efter indførelsen af den laparoskopiske operation. I fireårsopgørelsen fra registeret med i alt 7.654 patienter (indtil 1995) fandt man en hyppighed på 0,8% [6, 7]. I Norge, Finland og Sverige var hyppighederne på henholdsvis 0,8%, 0,5% og 1,0% [7]. De tilsvarende historiske tal fra kliniske serier vedrørende traditionel åben kolecystektomi i 1980'erne viste hyppigheder på kun ca. 0,1%. Disse forskelle blev debatteret ekstensivt, og ud over hvad der måske kunne forklares ved forskellene i de tilgrundliggende patientmaterialer (landsdækkende registre over for kliniske serier), skyldtes stigningen formentlig også en utilstrækkelig oplæring i den nye operationsmetode. Den laparoskopiske kolecystektomi adskiller sig operationsteknisk på væsentlige områder fra den åbne operation, specielt vedrørende frilægningen af ductus cysticus og identifikationen af ductus choledochus. Hvor og hvordan den fortsatte og intensiverede uddannelse på området foregår, og hvilken effekt den har haft på frekvensen af alvorlige centrale galdegangslæsioner, kendes i dag ikke på landsplan. Der foreligger ikke data vedrørende dette siden 1995. Senere publikationer fra danske afdelinger har dog vist lavere frekvenser af rekonstruktionskrævende læsioner (0% og 0,2%) [8, 9], og på den ene afdeling påvistes endog et fald i forekomsten af alvorlige galdevejslæsioner efter indførelse af laparoskopisk operation [9]. Den laparoskopiske operationsmetode betragtes i dag som standardbehandlingen ved kolecystektomi [10] både for elektive patienter og ved subakutte operationer for kolecystitis. I hvor høj grad metoden anvendes i henhold til standarden er ligeledes uvist. I rapporten fra 1999 [5] er udviklingen mht. indlæggelsesbehovet i forbindelse med kolecystektomi også beskrevet: fra 12 dages indlæggelse i 1978 til tre dages indlæggelse i 1995. Vi ved i dag, at laparoskopisk kolecystektomi kan gennemføres ambulant for en stor del af patienterne, men vi kender ikke udbredelsen heraf i Danmark.

Status

På ovenstående baggrunde er der via programmet for landsdækkende kvalitetsdatabaser givet midler til etablering og drift af en ny database vedrørende kolecystektomi. Der er via Dansk Kirurgisk Selskab nedsat en arbejdsgruppe/styregruppe (overlæge, dr.med. Linda Bardram (formand), professor, dr.med. Jacob Rosenberg og overlæge Viggo Kristiansen ), der har afgrænset en række kvalitetsindikatorer og i samarbejde med Kompetencecenter Øst opbygget databasen. Indikatorerne er fastlagt mhp. at besvare de ovenfor nævnte spørgsmål, og der er afgrænset en række risikofaktorer, der kan have varierende grader af indflydelse på resultaterne. De valgte indikatorer og risikofaktorer fremgår af Figur 1 . I begyndelsen af 2005 påbegyndes dataindsamlingen på fire testafdelinger, og det forventes, at databasen kan blive landsdækkende i løbet af 2005. Styregruppen skal i den kommende tid udvides i takt med iværksættelsen af den landsdækkende funktion.

Formål

Det overordnede formål med databasen er at optimere kvaliteten ved kolecystektomi på landsplan. Målene er bl.a.: 1) at nedbringe antallet af åbne kolecystektomier og at sikre, at laparoskopisk metode anvendes i alle de tilfælde, hvor det i henhold til referenceprogrammet er standarden, 2) at øge andelen af patienter, der opereres ambulant, 3) at reducere antallet af genindlæggelser og 4) at nedbringe antallet af operative skader på de dybe galdeveje og nedbringe antallet af øvrige postoperative komplikationer.

Målene skal nås ved at skabe et landsdækkende fagligt forum til diskussion af databasens resultater og løsning af de afledte problemstillinger. Dette faglige forum kan være udgangspunkt for den videre udvikling, forskning og uddannelsespolitik på området. Styregruppen vil arrangere mindst et årligt landsdækkende møde mhp. sådanne aktiviteter. Årsrapporten (se nedenfor) vil blive forelagt og drøftet ved det årlige informationsmøde og kan danne grundlag for iværksættelse af eventuelle yderligere analyser, undersøgelser eller iværksættelse af prospektive studier med databasen som fælles grundlag.

Databasen

Databasen er webbaseret med direkte indtastning af data via internettet. De ansvarlige på området fra de enkelte afdelinger får adgang til selv at kunne hente ønskede data fra egen afdeling på ethvert tidspunkt. Fra centralt hold vil der jævnligt tilflyde afdelingerne resultater vedrørende kvalitetsindikatorerne med egne data sat i relation til data på landsplan. Der vil blive udfærdiget en årsrapport, der ud over indikatorerne indeholder en række analyser af det indsamlede materiale, herunder specielt indikatorresultaterne sat i relation til risikofaktorerne.

Det er tilstræbt at opnå den højest mulige indberetningsfrekvens. Det er derfor blevet besluttet, at indberetning kun skal foregå en gang - umiddelbart efter udførelsen af operationen - og omfanget af data, der skal indberettes, er blevet begrænset mest muligt. Indberetningsdata omfatter operationsmetode, årsag til evt. valg af primær åben operation, årsag til evt. konvertering fra laparoskopisk til åben operation, patientens ASA-score, vægt og højde, oplysning om tidligere operation i øvre abdomen, fund ved operationen mht. akut kolecystitis, følger efter sådan eller tidligere pankreatitis, udførelse af/forsøg på p eroperativ kolangiografi (og fund ved denne), metode til lukning af ductus cysticus, evt. samtidig fjernelse af sten fra choledochus, operatørerfaring, og endelig hvorvidt operationen har været anvendt til uddannelse. Definitioner af anvendte begreber og termer er tilgængelige direkte fra databasens indtastningsflade i forbindelse med de relevante rubrikker, således at registreringerne bliver så entydige som muligt. Alle data vedrørende det videre patientforløb herunder indlæggelsestid, komplikationer, genindlæggelser, reoperationer etc. fremskaffes via kobling mellem databasens oplysninger og Landspatientregisteret (LPR). Vel vidende at dette lige nu kan have sine begrænsninger mht. til fuldstændighed og nøjagtighed, er denne metode valgt i et forsøg på at udnytte allerede eksisterende registreringer og undgå dobbeltindberetninger. Udvikling af nye definitioner - og indførelse af entydige og anvendelige LPR-registreringer designet netop til dette formål - vil indgå i styregruppens fremtidige arbejde.

Yderligere information kan fås på www.kliniskedatabaser.dk

Linda Bardram , Kirurgisk Sektion, Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital.

E-mail: linda.bardram@hh.hosp.dk

Antaget: 18. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet