Danske skolebørns BMI målt i perioden 1986/1987-1996/1997 sammenlignet med danske målinger fra 1971/1972

Introduktion: Der er international opmærksomhed på den tiltagende hyppighed af overvægt og fedme blandt børn i mange lande. Ofte anvendes BMI som et mål for overvægt, men der er ikke konsensus om referenceværdier for gennemsnitligt BMI for børn i forskellige aldre eller om grænserne for overvægt og fedme. Sammenligninger over tid og mellem lande er derfor vanskelige. Der er publiceret nationale referenceværdier for børns BMI fra flere lande og fremsat forslag til internationale skærings ( cut off )-værdier for overvægt og fedme. Det er for nylig dokumenteret, at hyppigheden af overvægt er steget blandt britiske og hollandske børn. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere, om der er sket ændringer i danske skolebørns BMI siden 1971/1972.

Materiale og metoder: Datamaterialet bestod af et spørgeskema, der var udfyldt af kommunallægen ved undersøgelsen af eleverne i 8. eller 9. klasse i 23 repræsentativt udvalgte kommuner i perioden fra september 1996 til maj 1997. På skemaet anførte lægen 3-4 højde-vægt-målinger, der var foretaget i løbet af skolealderen for hver elev. Det endelige materiale bestod af 11.167 sammenhørende højde-vægt-målinger på 3.371 børn. Ud fra disse målinger er der udarbejdet percentiler og gennemsnitsværdier for børns BMI fra 6 til 16 år.

Resultater: I 1996/1997 havde drengene fra 8-års-alderen og pigerne fra 7-års-alderen højere BMI end i 1971/1972 både gennemsnitligt og for de høje percentiler. Stigningen i forhold til tidligere var størst for de øverste percentiler som udtryk for, at der har været en stigning i forekomsten af overvægt. For 14-16-årige drenge viste gennemsnitligt BMI en sikker sammenhæng (negativ) med moderens socioøkonomiske placering.

Diskussion: Andelen af 14-16-årige, som er overvægtige ifølge internationale skæringsværdier, er steget fra 5,1% til 15,5% for drenge og fra 6,2% til 15,6% for piger i løbet af 25 år. Denne udvikling kalder på en forebyggende indsats, ligesom den fremtidige udvikling i overvægt bør monitoreres.

Der er international opmærksomhed på den tiltagende hyppighed af overvægt og fedme blandt børn (1). I dag bruger man ofte body mass index (BMI) (vægt/højde2 ) som mål for kroppens fedtindhold, fordi det korrelerer godt med totalt kropsfedt, og fordi målet i modsætning til vægt for højde kan sammenholdes med alder (2-4). BMI varierer med alder, køn, pubertetsudvikling og etnicitet (5-7). Der er ikke international enighed om referenceværdier for det gennemsnitlige BMI hos børn i forskellige aldre eller om skæringsværdier for overvægt og fedme (8, 9). Forskellige lande har offentliggjort deres egne BMI-referencer. I Sverige blev der i 2000 offentliggjort referenceværdier for BMI for en kohorte af børn fra Göteborgområdet født i 1973-1975 (10), og i Danmark offentliggjorde Nysom et al i 2001 BMI-værdier for danske børn. Værdierne var udarbejdet på baggrund af undersøgelser af børns højde og vægt fra perioden 1971-1993 (11). Der er i 2000 publiceret internationale skæringsværdier for overvægt og fedme hos børn (12). Den internationale standard er blevet kritiseret for ikke at afspejle forholdene i udviklingslandene og for ikke at tage hensyn til betydningen af pubertetsudviklingen (13). Nye undersøgelser fra England og Holland har vist, at hyppigheden af overvægt blandt børn blev øget fra 1980'erne til 1990'erne (14, 15). I Danmark anvendes oftest vægt for højde-kurver, der er udarbejdet på basis af en semilongitudinal undersøgelse fra 1971/1972 (16) til vurdering af børns vægt i det forebyggende sundhedsarbejde i skolerne.

Formålet med dette arbejde var at sammenligne BMI hos danske skolebørn i perioden 1986/1987-1996/1997 med værdier fra 1971/1972.

Materiale og metoder

Studiepopulationen bestod af elever, som indgik i en ad hoc-undersøgelse, der blev gennemført af Statens Institut for Folkesundhed (SIF) i samarbejde med Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger. Undersøgelsen er udførligt beskrevet i andre publikationer, idet materialet delvis har været anvendt i SIF's rapport Børns sundhed ved slutningen af skolealderen (17). Kort skitseret udgør de undersøgte elever en landsrepræsentativ stikprøve på ca. 8% af en årgang unge. Der var deltagelse af 21 af landets kommuner, suppleret med et repræsentativt udvalg af skoler i København og Århus. Materialet er stratificeret efter kommunernes urbaniseringsgrad.

81% af de indbudte børn deltog i undersøgelsen. Alle de deltagende elevers forældre havde givet skriftligt samtykke. Alle børn, der gik i almindelig skole, efterskole og specialskole, blev medtaget, uanset evt. lav fødselsvægt eller kronisk sygdom som fx asthma. Kriteriet for at være med var, at barnet var til udskolingsundersøgelse på en skole, der deltog i undersøgelsen, og at der forelå højde-vægt-målinger fra skoleforløbet. Alvorligt syge eller handicappede børn indgik ikke, da de ikke går i almindelig skole. Der indgik 6% børn med anden etnisk baggrund end dansk.

Dataene blev indsamlet i perioden fra september 1996 til maj 1997, hvor kommunallægerne i forbindelse med udskolingsundersøgelsen udfyldte et spørgeskema om hver elev.

Lægerne oplyste højde og vægt på eleverne målt i børnehaveklassen, 1. klasse, ved midtvejsundersøgelsen (ca. 5. klasse) og i 8. eller 9. klasse. Af de 3.404 elever der indgik med lægeoplysninger om vækst, var 6% født i 1980 eller tidligere, 67,8% i 1981, 25,3% i 1982 og 0,9% i 1983.

Alderen ved højde-vægt-målingerne blev udregnet. Alderen seks år blev defineret som alder 5,5-6,4 år, syv år som 6,5-7,4 år osv. De ca. fire målinger på hver elev kan aldersmæssigt beskrive perioden fra 6 til 16 år. Børnene havde lidt forskellig alder ved skolestart, og de er efterfølgende blevet målt og vejet på lidt forskelligt tidspunkt i skoleforløbet. Målinger på børn, der var under 5,5 år og over 16,4 år, er ekskluderet, da materialet var for lille for disse aldersgrupper. Materialet bestod herefter af i alt 11.167 sammenhørende højde-vægt-målinger for 3.371 børn. Hvert barn indgik i materialet med kun en måling af højde og vægt per alder. Antal målinger per aldersgruppe opdelt på køn varierer fra 104 til 1.343, idet 7-8-års-alderen, 11-12-års-alderen og 15-16-års-alderen var bedst repræsenteret (Tabel 1 ). Ud fra disse målinger blev BMI beregnet. Højde og vægt-målingerne er udført af sundhedsplejersker med det apparatur, der bruges i de respektive kommunale sundhedsordninger. Alle højdemålinger blev registreret til en nøjagtighed på 1 cm, og vægtangivelserne blev rundet op eller ned til nærmeste hele kg. Eleverne er målt og vejet uden sko, men med almindeligt tøj på.

I angivelsen af socioøkonomisk status blev moderens erhverv benyttet som indikator, og der blev opdelt i følgende grupper: selvstændige, faglærte/ufaglærte arbejdere, funktionærgruppe 1 (overordnede/akademikere), funktionærgruppe 2 (mellemtrin), funktionærgruppe 3 (lavere trin) samt personer uden for erhverv.

I Tabel 1 og Tabel 2 er der anvendt vægtning for at tage højde for variationen i antallet af observationer i de enkelte måneder inden for hvert aldersstratum. Observationerne i de enkelte måneder er vægtet op eller ned, afhængigt af om antallet af observationer lå over eller under det gennemsnit, der var defineret ud fra antallet af observationer divideret med 12. Antal observationer inden for et aldersstratum bliver derved det samme før og efter vægtningen. Der er stratificeret på kohorte, køn og etårsaldersgrupper defineret som ovenfor.

Til analyse af sammenhængen mellem BMI og bopæl, socioøkonomi og etnicitet blev anvendt en lineær mixed model med kommune som varianskomponent stratificeret på køn udført vha. PROC Mixed i SAS version 6.12 (SAS/STAT software changes and enhancements through release 6.12). De anvendte konfidensgrænser i Tabel 3 er udregnet vha. Satterthwaites metode til bestemmelse af antal frihedsgrader. Analysen er kun foretaget blandt de 14-16-årige, således at en elev kun forekommer en gang, dvs. at der ikke skal tages hensyn til gentagne målinger. Det er valgt ikke at transformere BMI-målingerne for at tilnærme normalfordelingsantagelsen. Transformationer fx med logaritmen viste ikke nævneværdig forskel på resultaterne.

Undersøgelsen blev godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer for København og Frederiksberg Kommuner og af Registertilsynet.

Resultater

Ud fra materialets BMI-værdier konstrueredes middeltal, vægtet middeltal og 1% -, 5% -, 10% -, 25% -, 50% -, 75% -, 90 % -, 95%- og 99%-percentiler for drenge og piger fra 6 til 16 år (Tabel 1). Middeltallet er for både drenge og piger højere end medianen pga. den skæve fordeling af BMI, som de overvægtige bevirker. Da materialet ikke er udvalgt, så børnene fordeler sig ens aldersmæssigt inden for de enkelte intervaller, som man ville gøre det ved en vækstundersøgelse, er der foretaget en vægtning. Vægtningen ændrer ikke meget, da materialet i forvejen var rimeligt balanceret. Fra 14-års-alderen var pigernes gennemsnitlige BMI højere end drengenes pga. pubertetsudviklingen.

Sammenligning med andre undersøgelser

Andersen et al publicerede i 1974 normalværdier for højde og vægt for danske skolebørn ud fra to målinger, der var foretaget med ca. et års mellemrum i 1971/1972 på 11.000 drenge og piger fra skoler i hovedstaden, købstæder og landdistrikter (16). Ud fra disse målingerne er BMI senere udregnet (11).

I vores materiale havde drengene fra 8-års-alderen og pigerne fra 7-års-alderen signifikant højere gennemsnitligt BMI end skolebørn i samme alder i 1971/1972 (Tabel 2). I Fig. 1 sammenlignes 10%-, 50%- og 90%-percentilerne (P10, P50 og P90) for piger og drenge i vores undersøgelse med resultaterne fra Andersen et al's undersøgelse fra 1971/1972 (16). Det ses, at de BMI-værdier, der svarer til 10% - og 50% - percentilerne, kun afviger lidt, dog således at eleverne i vores undersøgelse havde højest BMI. De BMI-værdier, der svarer til 90%-percentilerne, var væsentligt højere især for de store børn i vores materiale.

For de 14-16-årige var 7,4% af drengene og 10,4% af pigerne overvægtige, når afgrænsningen ≥ 25 kg/m2 blev valgt. Når samme afgrænsning bruges på det ældre danske materiale, ses det, at kun 2,3 % af drengene og 3,9% af pigerne var overvægtige i 1971/1972. Hvis man anvender de internationale skæringsværdier for overvægt, som angivet af Cole et al , på Andersen et al's og på vore 14-16-årige, fandtes der i Andersen et al's materiale 5,1% overvægtige drenge og 6,2% overvægtige piger, og i vores materiale 15,5% overvægtige drenge og 15,6% overvægtige piger. Tilsvarende fandtes i Andersen et al's materiale 0,4% fede drenge og 0,9% fede piger og i vores undersøgelse 2,0% fede drenge og 2,6 % fede piger. Denne afgrænsning er bedre end 25 kg/m2 fordi den tager hensyn til køn og alder.

I vores undersøgelse ligger 15,8 % af drengene og 15,9 % af pigerne over 90 % - percentilen baseret på Andersen et al's materiale fra 1971/1972.

Betydningen af bopæl, socioøkonomiske forhold og etnicitet for gennemsnitligt BMI hos 14-16-årige

I Tabel 3 findes resultater fra regressionsanalysen med kommune, socioøkonomi (moderens), etnicitet og alder som forklarende variable. Der fandtes ingen sammenhæng mellem gennemsnitligt BMI og bopælskommune eller gennemsnitligt BMI og etnicitet. Drengenes gennemsnitlige BMI var højere, jo lavere socioøkonomisk placering deres mor havde. For piger fandtes den samme tendens, men den var ikke signifikant.

Alderen havde betydning for drengenes gennemsnitlige BMI, men ikke for pigernes, hvilket skyldtes, at pigernes vækst var næsten afsluttet (Tabel 3).

Diskussion

Der er 15-25 års afstand mellem målingerne på børnene i vores undersøgelse, som bygger på longitudinale målinger, og målingerne i Andersen et al's semilongitudinale undersøgelse. BMI hos vore børn ligger højere især for de øverste percentiler og mest udtalt for de ældste børn. Der kan være tale om en vis stigning i gennemsnitsvægten for børn i løbet af de ti år, som vores undersøgelse dækker. Hvor stor en del af den større forekomst af overvægt hos de store elever i forhold til i 1971/1972 der skyldes, at fedmeforekomsten har været stigende i perioden, og hvor stor en del, der skyldes, at forekomsten af overvægt blandt børn stiger med alderen, kan ikke vurderes. Årsagen er, at der ikke kan estimeres en periodeeffekt, idet alder og periode er indbyrdes afhængige i vores undersøgelse, som bygger på gentagne målinger. Vores materiale er repræsentativt for danske skolebørn, hvad angår geografisk spredning. Frafaldet var 19%. Sammenligning med tal fra Danmarks Statistik viste, at der i vores undersøgelse var lidt færre børn af lavt uddannede og enlige end i befolkningen som helhed (17). Hvis resultatet påvirkes af frafaldet, skulle det være i retning af lavere hyppighed end den reelle af overvægt, idet overvægt sædvanligvis rapporteres hyppigst blandt socialt dårligt stillede.

Målingerne er ikkestandardiserede rutinemålinger, der er foretaget af sundhedsplejersker, ligesom de målinger, der ligger til grund for de danske referenceværdier, der bruges i dag. De er tilstr æbt gennemført på bestemte klassetrin. Materialet bliver derfor stærkere for visse aldre end for andre. Opdelt på alder og køn er der dog ikke noget BMI, som bygger på målinger på under 104 børn. Der kan være nogle målinger, der stammer fra såkaldte behovsundersøgelser af børn med sygdom eller problemer, idet en sådan måling er anført i stedet for en manglende rutinemåling. Da meget få af de lidelser, der findes hos almindelige skolebørn i dag, medfører væksthæmning eller undervægt, mener vi ikke, det har afgørende betydning. Et overvægtigt barn, som ses jævnligt af lægen, vil som de øvrige børn højst kunne indgå med fire målinger i skoleforløbet.

En medvirkende årsag til højere gennemsnitligt BMI kan være tidligere kønsudvikling, idet udviklede børn er tungere end præpubertale børn i samme alder, og samtidig medfører overvægt i sig selv hurtigere vækst og tidligere indsættende pubertet. Praksis ved vejningen kan have ændret sig, så børnene i dag har mere tøj på, når de bliver vejet, end tidligere. Børnene kan også være mere muskuløse i dag end tidligere. Det højere BMI hos de 10% tyndeste kunne tyde på det. Den største forskel i forhold til tidligere i vores undersøgelse er imidlertid den større andel af overvægtige især blandt de ældste elever. Det samme er fundet i andre lande. I en britisk undersøgelse er der for nylig rapporteret om en stigning i overvægt for engelske og skotske 4-11-årige børn på mellem 3,6% og 5,4% i perioden 1984-1994. Stigningen var størst for de ældste børn og for pigerne (14). I Holland har man dokumenteret en stigning i overvægt blandt børn allerede fra 3-års-alderen i perioden 1980 til 1996/1997.

Forekomsten af overvægt blandt 14-16-årige er ca. 15%, hvis man bruger den internationale afgrænsning, og med dette mål er forskellen på andelen af overvægtige drenge og piger meget lille. Det skyldes, at afgrænsningen tager hensyn til køn og alder. Med afgrænsningen 25 kg/m2 for begge køn er der dels tale om en højt sat skæringsværdi, idet 14-16-årige ikke har opnået voksengennemsnitsvægt, dels er der ikke taget hensyn til pigernes tidligere pubertetsudvikling.

Andelen af overvægtige 14-16-årige er steget fra 5,1% til 15,5% for drenge og fra 6,2% til 15,6% for piger i de seneste 25 år, når den internationale afgrænsning for overvægt anvendes på begge materialer. Der er behov for at synliggøre og problematisere denne udvikling i overvægt hos unge. De trues af fedmerelaterede sygdomme som hjerte-kar-sygdomme og ikkeinsulinkrævende sukkersyge i voksenalder, ligesom den stadig større diskrepans mellem idealvægt og gennemsnitsvægt kan være grobund for spiseforstyrrelser.

Tove Anne-Grete Petersen , Statens Institut for Folkesundhed, Svanemøllevej 25, DK-2100 København Ø.

Antaget den 27. maj 2002.

Statens Institut for Folkesundhed, København.