To danske tilfælde af autoimmun synaptisk encefalitis

Autoimmun synaptisk encefalitis (ASE) er en subakut tilstand, hvor der udvikles antistoffer imod synaptiske strukturer i hjernen. Der findes fire undertyper [1], hvis kliniske billeder varierer efter de strukturer, der er mål for antistofferne. Alle karakteriseres dog ved en kombination af epilepsi, kognitive forstyrrelser, dyskinesier og psykiatriske symptomer samt evt. bevidsthedspåvirkning. ASE kan være associeret til tumor, men er det langtfra altid [1, 2]. I det følgende beskrives to tilfælde af ASE: anti-N-methyl-D-aspartat-receptor (NMDAR)-encefalitis [3], hvor antigenet er den glutaminerge receptor for NMDA, og anti-leucinrigt gliom-inaktivet 1 (LGI1)-encefalitis, hvor antistofferne rettes mod det synaptiske LGI1-protein [2].

SYGEHISTORIER

I. En 15-årig tidligere rask dreng blev indlagt, efter at han havde haft synkope og kraftesløshed i et ben. Han havde gennem en måned været psykisk påfaldende og depressiv og var på psykiatrisk skadestue blevet anbefalet oxazepam. Kort tid efter indlæggelsen fik han gentagne daglige motoriske forstyrrelser af 5-45 minutters varighed (overvejende tilfælde af dystoni). Patienten havde ændret personlighed, og han blev tiltagende encefalopatisk. I fem uger var han ikke med sikkerhed kontaktbar, herefter begyndte han at følge de tilstedeværende med øjnene og sige enkelte ord.

Magnetisk resonans (MR)-skanning med kontrast ved indlæggelsen samt efter to og fem uger viste normale forhold fraset kortikal og central atrofi ved sidste undersøgelse. Figur 1 viser typiske forandringer på en MR-skanning ved anti-NMDAR-encefalitis. Computertomografi (CT) af thorax og abdomen viste normale forhold. Der blev foretaget lumbalpunktur ved indlæggelsen samt efter to og otte uger. Initiale undersøgelser af spinalvæsken viste let pleocytose (leukocytniveauet var 3 mio./l (daværende referenceværdi: < 3 mio./l) med alle subgrupper under detektionsgrænsen) samt normalt proteinniveau (0,25 g/l (referenceinterval: 0,15-0,50 g/l)). Efter fem uger påvistes der oligoklonale bånd.

Der blev påvist anti-NMDAR-antistoffer i serum både ved analyse i Oxford og på Statens Serum Institut (SSI). Ved elektroencefalografi (EEG) fandt man tilblanding af lavfrekvent aktivitet ned til 1 Hz uden paroksystisk aktivitet.

Ved indlæggelsen fik patienten højdosis-immunglobulin G givet intravenøst, og efter 14 dage blev der skiftet til methylprednisolon (15 mg/kg) givet intravenøst i fire dage, begge uden effekt. Herefter påbegyndte man behandling med cyclophosphamid, og pga. fortsat manglende effekt efter syv uger gav man endvidere rituximab, suppleret med plasmaferese to gange dagligt hver anden dag i ti dage.

Ved indlæggelse blev behandling med diverse antiepileptika forsøgt på mistanke om epilepsi, men uden større effekt. Et intermitterende organisk psykosyndrom samt dystoni, dyskinesier og spasticitet blev behandlet symptomatisk.

Patienten var indlagt i ti uger og blev så overflyttet til neurorehabilitering. Et år senere resterede nedsat korttidshukommelse, let afledelighed og lav impulskontrol. Der var brug for støtte i daglige gøremål, men patienten havde trods dette genoptaget skolegangen og var funktionsneurologisk intakt.

II. En 59-årig kvinde med cøliaki blev indlagt efter to måneder med få sekunder varende fjernhedstilfælde op til 25 gange dagligt. Desuden havde hun hyppige, kortvarige trækninger i venstre arm og mundvig (faciobrakial dystoni) samt koncentrationsbesvær og træthed.

Initialt sås der ingen neurologiske udfald, men patienten var persevererende og grænseoverskridende. S-Na-niveau var 116 mmol/l. Et EEG var svært abnormt med paroksystisk fokus i begge temporalregioner. Under antiepileptisk behandling aftog fjernhedstilfældene, men trækningerne i armen og ansigtet tog til.

De psykiske symptomer forværredes med barnlighed, mere grænseoverskridende adfærd og umotiveret latter. Patienten havde nedsat korttidshukommelse. En Mini Mental State Examination viste normale resultater (30/30 point).

Fraset let cerebellar atrofi viste en MR-skanning af cerebrum normale forhold. Lumbalpunktur, test for antidiuretisk hormon, synactentest, omfattende biokemi og CT af thorax og abdomen, viste ligeledes normale forhold. Serum blev sendt til SSI til bestemmelse af anti-LGI1, og der fremkom et markant positivt resultat på 1:1.000 (referenceværdi: negativ

< 1:10).

Der blev givet fem gange plasmaferese kombineret med prednisolontabletter 75 mg dagligt, nedtrappet med 5 mg hver fjerde uge til ophør. Efter plasmaferesebehandlingen faldt anti-LGI1 til 1:100 og samtidig aftog trækningerne, de psykiske symptomer og fjernhedstilfældene betydeligt. Efter ophør af steroidbehandling steg anti-LGI1 til 1:320, men den kliniske tilstand var relativt stabil. Fortsat antiepileptisk behandling kunne dog ikke bringe fjernhedstilfældene til ophør, og desuden tilstødte ufrivillig nynnen (verbale tics). Et år efter blev CT af thorax og abdomen gentaget, uden at man fandt tegn på malignitet.

DISKUSSION

ASE har kun været kendt i få år, men har vist sig at udgøre over 10% af alle encefalitistilfælde [4]. Tilstanden er alvorlig, men potentielt reversibel, det er derfor vigtigt at kende til denne sygdomsgruppe, idet prognosen er afhængig af hurtig og korrekt behandling [1, 5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Signe Modvig, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital,

Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: signemodvig@gmail.com

ANTAGET: 19. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 16. april 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk