Kasuistik
Dapsoninduceret methæmoglobinæmi
11. nov. 2013
4 min.
Dapson er en dihydrofolatreduktasehæmmer. Overdosis kan medføre udvikling af methæmoglobinæmi, som skyldes ophobning af en oxideret form af hæmoglobin. Tilstanden behandles effektivt med metylenblåt [1].
SYGHISTORIE
En 21-årig afrikansk kvinde, der havde hidrosadenitis og tidligere havde forsøgt at begå selvmord, blev indlagt pga. indtagelse af 60 tbl. dapson a 50 mg i suicidalt øjemed. Tabletterne blev indtaget seks timer inden indlæggelsen. Patienten havde få dage forinden fået øget sin vanlige dapsondosis. Hun havde symptomer i form af træthed, hovedpine og suicidaltanker, men havde ikke haft kvalme eller opkastninger.
Objektivt fandtes der ingen tegn på cyanose, men hun havde hypertension og takykardi. Hendes tilstand blev gennemgået systematisk efter airway, breathing, circulation, disability og exposure (ABCDE)-principperne. Der blev målt følgende værdier: blodtryk 170/101 mmHg, puls 122 slag/min, iltsaturation 94% og respirationsfrekvens 21 åndedrag/min. Et elektrokardiogrammet viste en regelmæssig sinusrytme med en frekvens på 113. Biokemisk fandtes normale leverparametre og nefrolgiske parametre. Dapsonkoncentrationen blev ikke målt.
En arteriepunktur viste følgende værdier: pH 7,4; PaO2 11,7 kPa; PaCO2 4,5 kPa; HCO3-koncen-tration 21,9 mmol/l; hæmoglobinkoncentration 7,1 mmol/l og methæmoglobinkoncentration 32%.
Efterfølgende blev patienten overflyttet til en intensivafdeling til monitorering, behandling og observation for mulige nefrotoksiske, levertoksiske og knoglemarvssupprimerende komplikationer.
To timer efter ankomsten til sygehuset blev behandling med metylenblåt iværksat. Det blev givet aktiv kul hver sjette time, indtil der var opnået normalisering af methæmoglobinkoncentrationen. Patienten responderede hurtigt på behandlingen. Methæmoglobinkoncentrationen faldt til 8% efter to timer og var på 5% efter tre døgn. Herefter blev patienten overflyttet til en psykiatrisk afdeling.
DISKUSSION
Methæmoglobin er en oxideret form af hæmoglobin. Methæmoglobin kan ikke binde og transportere ilt. Størstedelen af methæmoglobin omdannes til hæmoglobin i erytrocytterne ved hjælp af enzymet methæmoglobinreduktase (Figur 1). Man taler om methæmoglobinæmi, når koncentrationen overstiger 2%. Ophobning af methæmoglobin i blodet ses ved medfødt mangel på enzymet eller defekt i hæmoglobinet samt ved forgiftning med visse lægemidler. Graden af methæmoglobinæmi er det vigtigste parameter til vurdering af forgiftningen [2]. Flere studier tyder på, at der opstår cyanose, når methæmoglobinkoncentrationen er på 15-20%, mens symptomer som migræne, åndenød, takykardi og træthed ses, når koncentrationen overstiger 25% [3]. Patienten i sygehistorien havde træthed, hovedpine, hjertebanken og en methæmoglobinkoncentration på 32%. Cyanosen var svær at vurdere pga. patientens mørke hud, men da iltsaturationen var 94% på arteriepunkturen, hvor den højeste methæmoglobinkoncentration blev målt, formodedes det ikke, at patienten var cyanotisk. ### 05120302###
Dapson er et antimykobakterikum [4], som i begyndelsen blev brugt til behandling af lepra og senere til behandling af dermatitis herpetiformis og bulløs dermatitis [2]. Dapson absorberes næsten fuldstændigt efter oral indgift, metaboliseres i leveren og udskilles via nyrerne. Maksimal serumkoncentration opnås efter 2-6 timer. Plasmahalveringstiden er 18-43 timer [4]. Svær forgiftning med dapson er set efter indtagelse af 1 g [5]. Hos patienten i sygehistorien blev dapsonkoncentrationen i blodet ikke målt, da den ikke ville have nogen konsekvenser for behandlingen. Patienten havde dog indtaget 3 g dapson. Behandling med metylenblåt er indiceret hos symptomatiske patienter og/eller ved en methæmoglobinkoncentration over 30% [2]. Stoffet gives intravenøst og fungerer som en kofaktor [2]. Metylenblåt er ikke tilgængeligt på alle danske akutmodtagelser, hvilket kan forsinke behandlingen betydeligt og medføre alvorlige komplikationer. Dapsonforgiftning kan også behandles med aktivt kul, som reducerer halveringstiden af dapson [4].
Sygehistorien er skrevet for at minde om, at en forgiftning med dapson skal behandles hurtigt, hvis patienterne skal undgå alvorlige bivirkninger, og for at gøre opmærksom på, at metylenblåt ikke er tilgængeligt på alle modtagelser i landet.
IKORRESPONDANCE: Dorte Rytter, Ubberudgårdvej 15, 5491 Blommenslyst.
E-mail: dorterytter@live.dk
ANTAGET: 6. november 2012
FØRST PÅ NETTET: 13. maj 2013
INTERESSEKONFLIKTER:
Summary
Dapsone induced methaemoglobinaemia
Referencer
LITTERATUR
Prasad R, Singh R, Mishra OP et al. Dapsone induced methemoglobinemia: intermittent vs continuous intravenous methylene blue therapy. Indian J Pediatr 2008;75:245-7.
O´Dwyer D, McElvaney NG. A case of dapson induced methaemoglobinaemia. Ir J Med Sci 2008;177;273-5.
Sanchez-Martinez E, Garcia-Olivé I, Ruiz-Manzano J. Shortness of breath and cyanosis in a patient with dermatitis herpetiformis. Arch Bronconeumol 2009;46:151-5.
Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé for Dapson »Scanpharm«, tabletter. 14. nov 2011.
Neuvonen PJ, Elonen E, Haapanen EJ. Acute dapsone intoxication: clinical findings and effect of oral charcoal and haemodialysis on dapsone elimination. Acta Med Scand 1983;214:215-20.