De syv lægeroller i den postgraduate uddannelse bør revideres

Med speciallægereformen i 2004 fulgte den canadiske models (CanMEDS’) syv lægeroller: medicinsk ekspert, kommunikator, samarbejder, leder/administrator, sundhedsfremmer, akademiker og professionel [1, 2]. Den korte definition af rollerne var direkte oversat fra den canadiske model og fremgår af
Tabel 1 [1]. I CanMEDS er rollen medicinsk ekspert den primære rolle, og de andre seks er støtteroller [2], og rollerne blev symboliseret ved blomsten, som ses i Figur 1. Speciallægekommissionen definerede derimod den generelle kompetence hos en speciallæge som: »Evnen til at mestre en flerhed af roller og egenskaber – lægefaglige teknikker, pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde mv.« [1]. I denne definition skelnes ikke mellem vigtigheden af de syv roller – de er ligeværdige.

I Canada blev de roller, som CanMEDS havde defineret, revideret i 2005 [3], og USA og Storbritan-nien har ligeledes revideret deres definitioner af speciallægens kompetencer i de senere år [4, 5]. Nogle af de væsentlige aspekter, der i USA, Storbritannien og Canada er indarbejdet i de reviderede definitioner af lægerollerne, er patientsikkerhed, patientforløb, patientinddragelse, kvalitet og systemisk tænkning. Etiske aspekter har fået en mere fremtrædende plads, og man har bestræbt sig på at få mere sammenhæng i rollerne ved at relatere dem til kliniske situationer.

Behovet for sammenhæng mellem rollerne og kliniske situationer fremgår af de nyligt reviderede målbeskrivelser i flere specialer, hvor kompetencerne nu defineres ud fra arbejdsfunktioner. I modsætning hertil blev kompetencerne i de første målbeskrivelser efter reformen beskrevet ud fra roller, og de kunne derfor forekomme fremmede både for klinikere og paraklinikere.

I denne artikel beskrives status for lægerollerne og behovet for revision af de enkelte roller.

STATUS

De syv lægeroller er fundet valide i en dansk kontekst [6] og er en integreret del af lægefagligheden [7, 8]. Selv om kendskabet til og forståelsen af rollerne er ret udbredt, er der fortsat diskussion om indholdet. Mens rollerne medicinsk ekspert, kommunikator, samarbejder og akademiker intuitivt er nemme at applicere, er det mere vanskeligt at forstå og anvende rollerne sundhedsfremmer, leder/administrator og professionel [8-10], og disse roller er fortsat ikke implementeret i alle specialer og på alle niveauer i speciallægeuddannelsen [10]. Vanskelighederne med implementeringen af de syv lægeroller er ikke unik for Danmark [11-15]. Internationalt har det især voldt problemer at implementere rollerne sundhedsfremmer [14] og leder/administrator [15]. Den professionelle rolle har været livligt debatteret, og der er endnu ikke kommet en endegyldig afgrænsning og definition af denne rolle [12, 16].

Grundtanken i CanMEDS-rollerne er, at alle
læger uanset speciale har brug for alle syv roller i
lægegerningen. Der er dog rejst spørgsmål om, hvorvidt alle roller bør fylde lige meget i alle specialer, og om rollerne er ligeværdige. I de fleste specialer anser man medicinsk ekspert som den primære rolle – og de andre roller som støtteroller. Dette er i lighed
med rollernes oprindelse [2], men i modstrid med Speciallægekommissionens opfattelse. Fælles for definitionen af alle roller er, at ordlyden er udpræget patientrelateret (Tabel 1). Det har derfor været vanskeligt for specialer uden direkte patientkontakt at forholde sig til disse.

I det følgende afsnit vil relevante problematikker i rollerne blive diskuteret.

DE ENKELTE ROLLER

Medicinsk ekspert

Medicinsk ekspert anses intuitivt som kernen i lægeligt arbejde – de øvrige roller ses som et sæt af kompetencer, der er nødvendige for at kunne udføre det kliniske arbejde i henhold til forventet standard [11, 17]. Således opfattes rollerne ikke som ligeværdige, selv om dette var udgangspunktet i Speciallægekommissionens rapport. Det kan være hensigtsmæssigt at tage stilling til, om vi i Danmark skal understrege, at rollen som medicinsk ekspert formentlig er rollen sine qua non.

Kommunikator

Kommunikatorrollen beskriver overvejende mundtlig kommunikation. Som rollen er defineret i Speciallægekommissionens betænkning [1], nævnes skriftlig kommunikation ikke, selvom det er en stor del af lægers arbejde i alle specialer. Desuden anvendes mail og sociale medier (f.eks. Facebook og Twittter) i stigende omfang i læge-patient-relationen. Definitionen af kommunikator bør derfor udvides til også at omfatte skriftlig kommunikation.

Samarbejder

Patientbehandling er teambaseret, hvad enten man definerer teamet som det kliniske team eller som et team i bredere forstand omhandlende flere specialer. Dette beskrives også i definitionen af samarbejderrollen. Dermed afgrænses rollen samarbejder til det intra- og interprofessionelle samarbejde, mens samarbejdet med patienter/pårørende eller med organisa-
tion/samfund ikke omtales i definitionen af rollen. Eftersom patientinddragelse og medbestemmelse er vigtige elementer i lægegerningen [18], kunne man overveje at indbygge disse aspekter i samarbejderrollen. I de nuværende definitioner af lægerollerne indgår relationer til pårørende og samfund i rollerne kommunikator og sundhedsfremmer. Det kan revurderes, hvor disse relationer er bedst indplaceret.

Leder/administrator

Rollen er vanskelig at tolke – især for yngre læger. Dette viser sig i yngre lægers evalueringer, hvor denne rolle traditionelt scores meget lavt. Dette kunne opfattes som manglende forståelse for rollen, manglende oplæring i rollen [10, 15] eller manglende forventningsafstemning af, hvad denne rolle betyder på forskellige uddannelsestrin. Definitionen rummer et organisatorisk perspektiv på samme vis som sundhedsfremmerrollen, men de er uklart beskrevet og synes at mangle klinisk relevans [15]. Desuden finder yngre læger, at oplæring i rollen er mangelfuld, og at de udelukkes fra mulighederne for at blive oplært, fordi de ikke er involveret i beslutningsprocesser på afdelingerne. Måske bør man udfolde rollen og gøre det mere eksplicit, hvad leder/administrator også indebærer (ledelse af egen tid, team, kliniske og parakliniske situationer, vagthold etc.).

Sundhedsfremmer

Denne rolle er den mest uklare af rollerne [10, 14]. Af definitionen fremgår det, at rollen omfatter sundhedsfremme på individ-, gruppe- og samfundsniveau. Imidlertid tolkes den i målbeskrivelserne i flere specialer overvejende som sundhedsfremme på individniveau.

I mange specialer ser man ikke naturligt sig selv som sundhedsfremmere – f.eks. har man i specialet anæstesiologi haft vanskeligheder med at beskrive kompetencer i denne rolle. Det samme gælder specialer, hvor man ikke har direkte patientkontakt og ikke udfører egentlig patientbehandling, men på mange måder agerer som sundhedsfremmere, f.eks. i forhold til arbejdspladsen (laboratoriesikkerhed, strålehygiejne) og samarbejdspartnere (smitterisiko, håndtering af cytostatika). I andre specialer, hvor man naturligt arbejder med profylakse, f.eks. almen medicin og gynækologi-obstetrik eller samfundsmedicin og arbejdsmedicin, har man haft lettere ved at genkende sig selv. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt rollerne skal fylde lige meget i alle specialer.

Der er stor forskel på, hvordan yngre og lidt mere erfarne læger opfatter rollen. Mens speciallæger finder, at rollen er indeholdt i alt lægearbejde, mener yngre læger kun, at rollen har noget at gøre med at rådgive patienter, f.eks. til sundere livsførelse [9, 10]. Yngre læger angiver, at de kun i ringe udstrækning oplæres i denne rolle [10], og direkte adspurgt mener yngre læger, at rollen på samfundsniveau har klang af velgørenhedsarbejde [19]. Den lave status, som den-ne rolle har blandt yngre læger, kræver, at vi bliver mere eksplicitte mht. specielt det systemiske perspektiv i definitionen og udmøntningen af rollen såvel i målbeskrivelser som i planlægningen af den kliniske uddannelse [20].

Akademiker

Oversættelsen af den canadiske rolle scholar til akademiker har givet anledning til uklarhed om rollen. Almindeligvis opfattes den som en akademisk tilgang til faget herunder forpligtelse til implementering og brug af evidensbaseret medicin, gennemførelse af forsknings- og udviklingsarbejde samt formidling. Der findes ikke noget dækkende dansk ord for scholar, men rollen kan forstås som tilegnelse og videregivelse af kundskaber. Rollen omfatter således forpligtelsen til livslang læring og til oplæring af kommende generationer inden for såvel eget speciale og faggruppe som inden for andre områder. Oplæring af patienter bør indgå i definitionen, eftersom patientskoler dukker op i flere specialer, blandt andet for at lære patienterne at tage vare på eget helbred. Den stigende vægt, der lægges på brugen af evidensbaserede oplærings- og kompetencevurderingsmetoder, bør fremgå af en revideret definition af rollen akademiker.

Professionel

I definitionen af den professionelle rolle indgår patientbehandling, personlighed og etik. Det er påfaldende, at man i definitionen af professionel skriver »udvise professionel adfærd«. Denne ringslutning viser, hvor svært det er at definere rollen [12]. I et nyligt publiceret arbejde beskrives, hvordan begrebet professionalisme kan opfattes forskelligt og variere alt efter situationen, og at professionalisme kan forbindes med såvel positive som negative konnotationer [16]. Professionalisme har været beskrevet som »den gode læges« adfærd [5, 20], hvilket genfindes
i de lægeetiske regler. Imidlertid handler professionalisme også om refleksiv praksis, etik, normer,
værdier, respekt for andres integritet, mellemmenneskelige relationer, respekt og ydmyghed for professionen, teamarbejde og social ansvarlighed [16]. Ligesom professionalisme er viden og færdigheder inden for professionen og dermed forpligtelse til livslang læring [12]. Endelig handler professionalisme også om den professionelles pligt til at tage vare på sit eget liv ved at etablere en passende balance mellem arbejds- og fritidsliv [21]. Den professionelle rolle kan vanskeligt skilles fra de øvrige roller. Primært fordi den ikke kan stå alene, men kun udøves gennem en af de andre roller. Rollen professionel anses således som anderledes end de andre roller [16, 22]. Derfor bør det overvejes, om rollen skal have en særlig placering som indeholdt i de andre roller [4] eller omsluttende de andre roller [22].

KONKLUSION

Det er blevet naturligt at anvende de syv lægeroller i lægegerningen – og det har vist sig, at rollerne er levedygtige i dansk kontekst [6-9]. Der er derfor ikke tvivl om, at vi skal bevare rollerne [23]. Det er imidlertid klart, at den mere end ti år gamle definition, som vi har af rollerne, trænger til at blive diskuteret, og at flere af definitionerne bør gøres mere tidssvarende. I et dynamisk sundhedsvæsen ville det være en anakronisme, hvis beskrivelsen af lægegerningen, og herunder definitionen af de syv lægeroller, ikke med jævne mellemrum blev taget op til revision.

Der er behov for en diskussion med afklaring og placering af de forskellige elementer i definitionen af de enkelte roller. Vi har brug for en mere klar definition af den professionelle rolle og en mere eksplicit definition af rollen sundhedsfremmer – herunder hvordan man varetager oplæringen [24].

Vi har brug for at gøre det mere eksplicit, hvad rollerne indebærer og indeholder på forskellige uddannelsestrin. Det anbefales da også af flere at revurdere rollerne og at overveje, om der skal være en rangorden mellem dem [8, 10, 23].

I en revision af rollerne kan det overvejes at placere den medicinske ekspert og den professionelle i et andet perspektiv end ligeværdige med de andre roller, sådan som det oprindeligt var tilfældet med medicinsk ekspert i den canadiske model (Figur 1). Det kan også overvejes, om alle roller skal fylde lige meget i alle specialer, og om det er muligt at beskrive rollerne med lidt mindre patientrettet terminologi, så også specialer uden direkte patientkontakt kan relateres til alle roller.

Perspektiver som patientsikkerhed, kvalitet og systemisk tænkning bør indgå i en kommende revision af de syv lægeroller.

KORRESPONDANCE: Bente Malling, HR Lægelig Videreuddannelse,
Aarhus Universitetshospital, Nørre Boulevard 1, 8000 Aarhus C.
E-mail: mallingmail@dadlnet.dk

ANTAGET: 25 februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 3. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Postgraduate kliniske lektorer ved nationalt seminar 2010, Postgraduate kliniske lektorer ved regionalt (Videreuddannelsesregion Nord) seminar 2011 takkes for diskussion og bidrag i form af relevante punkter til revision af rollerne.