Defekt i uterotomi efter tidligere sectio

Uterusruptur er en sjælden, men alvorlig obstetrisk komplikation. Ved sectio med tværsnitsuterotomi i nedre segment er risikoen for uterusruptur i efterfølgende graviditeter 0,5-0,8% [1].

De væsentligste risikofaktorer for ruptur er tidligere sectio, og risikoen øges yderligere ved igangsættelse af fødslen og vestimulation. Rupturer udvikler sig mere dramatisk i en ikke tidligere opereret uterus, end hvis rupturen opstår i arvæv [2]. Rupturer efter nedre tværincisioner udvikler sig mindre dramatisk, end når uterotomien er placeret nærmere fundus uteri [3].

Akut uterusruptur under fødslen er en risikabel situation, hvorfor højrisikopatienter ønskes identificeret i tide. Tiltagende brug af ultralyd (UL) medfører indimellem bifund, der indikerer risiko for alvorlige komplikationer. Hvorvidt sådanne fund bør medføre forholdsregler hos asymptomatiske patienter er uafklaret.

Sygehistorie

En 38-årig dansk andengangsgravid blev ved første fødsel forløst ved elektivt sectio pga. underkropspræsentation. I efterforløbet blev patienten medicinsk behandlet for pueperal endometritis.

I den aktuelle graviditet opdagede man i 29. graviditetsuge - som tilfældigt bifund - et 3-4 cm stort område svarende til den gamle uterotomi, hvor myometriets tykkelse var reduceret til 1,2 mm.

Dette medførte planlægning af elektivt sectio 14 dage før terminen. Patienten blev udskrevet med information om at henvende sig ved smerter, blødning eller veer.

Ved ambulant kontrol uge 31+3 var patienten fortsat symptomfri og UL viste uændret udtynding af myometriet.

Uge 34+1 henvendte patienten sig med smerter i nedre abdomen. Ved transvaginal UL fandt man i området ved uterotomicikiatricen et 4-5 cm bredt område uden synligt myometrie. Amnionhulen lå her direkte ind mod blæren (Figur 1 ). Patienten var alment upåvirket og kardiotokografien normal. Uterus var velafslappet og uden kontraktioner. Patientens sectiodato blev fremrykket til uge 35+6, og hun blev indlagt til observation med henblik på akut forløsning ved symptomforværring.

Uge 35+2 fik patienten tiltagende smerter svarende til den tidligere uterotomi. Der var normal kardiotokografi, og patienten var stabil, hvorfor forløsningen fortsat udsattes. To dage senere opstod yderligere symptomforværring, og patienten fik foretaget subakut sectio.

Operationsfund: Fenestrering svarende til to tredjedele af den gamle uterotomicikatrice, hvor et område på ca. 5 × 10 cm var uden muskulatur og udelukkende dækket af fosterhinder og peritoneum. Ingen friske forandringer. Uterus blev lukket i to lag. Der var ingen per- eller postoperative komplikationer.

Diskussion

Det er sjældent, at man konstaterer et næsten ikkeeksisterende myometrie i uge 28+3, selv om myometrieafsmalning efter sectio er et relativt normalt fænomen. Der findes endnu ikke undersøgelser af sammenhængen mellem tykkelsen af myometriet og styrken, men den generelle antagelse er dog, at afsmalning af det nedre uterussegment medfører øget risiko for ruptur i næste graviditet. Van Alphen beskriver et kasuistisk tilfælde, hvor udtynding af det nedre segment medførte indlæggelse i uge 28 trods symptomfrihed. Evaluering af den gravide uterus' arvæv med ultralyd afslørede ikke udtynding af uterinvæggen, før patienten fik subjektive symptomer [3].

Observation under indlæggelse er tidligere beskrevet af Rabinowitz et al . Et tilfælde af fenestrering med en fosterarm, der gik ud gennem uterusvæggen, blev behandlet afventende, idet amnion var intakt og moderen var velbefindende [4].

Ved akut ruptur hænger barnets overlevelse sammen med tiden fra uterusrupturen til forløsningen: Ca. 90% vil overleve, hvis forløsning sker umiddelbart efter rupturen [2]. Dette forhold understreger behovet for akut intervention ved ruptur, og udgør dermed et argument for observation under indlæggelse. Omvendt forekommer ruptur ikke uprovokeret, men under veaktivitet, hvorfor indlæggelse måske kan afvente symptomfrembud.

Der er ikke fundet belæg for screening at tidligere sectiopatienter for fenestrationer, blandt andet fordi procentdelen af kvinder med afsmalning af myometriet er høj sammenlignet med frekvensen af rupturer [5].

På baggrund af ovenstående kasuistik og litteraturen på området, finder vi, at der med hovedvægt på klinikken og supplerende ultralyds-vurderinger, kan planlægges et individuelt forløb for patienter med rupturrisiko. Grundet fænomenets karakter vil det ikke være muligt at foretage egentlige prospektive randomiserede undersøgelser, men vigtigheden af at indsamle data til fortsat akkumulering af viden på området må understreges.

Elise Hoffmann Munk Nielsen , Nørrebrogade 164A, 5., 2200 København N. E-mail: elisehoffmann@gmail.com

Antaget: 22. juli 2007

Først på nettet: 21. december 2009

Interessekonflikter: Ingen