Demyeliniserende sygdom hos børn med akutte neurologiske symptomer

Demyeliniserende sygdomme hos børn er en bred gruppe af sjældne lidelser, der kan ramme cerebellum, cerebrum, nervus opticus, medulla oblongata og medulla spinalis. I gruppen af de akutte demyeliniserende sygdomme i centralnervesystemet (CNS) indgår akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM), optisk neuritis (ON), akut transversel myelitis (ATM), neuromyelitis optica (NMO) og multipel sklerose (MS).

Demyeliniserende sygdomme kan klassificeres som monofokale eller polyfokale, afhængigt af symptomerne og evt. tegn på encefalopati. Encefalopati defineres som adfærdsændringer (f.eks. forvirring eller irritabilitet) eller ændringer i bevidsthedsniveauet (fra sløvhed til koma). Symptomerne på de demyeliniserende sygdomme varierer, men der er et stort overlap imellem dem, og der er ofte behov for yderligere udredning, inden en diagnose er endeligt afklaret (Tabel 1).

Ved mødet med en akut påvirket patient skal livstruende tilstande udelukkes, herunder infektioner, trombose og blødning i CNS.

Ved akutte neurologiske symptomer hos børn anbefales det at foretage en CT eller MR-skanning, afhængigt af arbejdsdiagnosen, samt relevante blodprøver og lumbalpunktur. Ved mistanke om bakteriel eller viral ætiologi skal der påbegyndes empirisk behandling.

Paraklinik og behandling for de enkelte sygdomme ses i hhv. Tabel 2 og Tabel 3, mens de diagnostiske kriterier er opstillet i Tabel 4.

AKUT DISSEMINERET ENCEFALOMYELITIS

ADEM er en immunmedieret, inflammatorisk CNS-sygdom. ADEM påvirker primært den hvide substans i cerebrum og medulla spinalis.

ADEM er karakteriseret ved akut opstået polyfokal CNS-udfaldssymptomer, inklusive encefalopati. Dette ses på MR-skanning ved multifokale læsioner, typisk af samme alder, mest udtalt i hvid substans (Figur 1).

ADEM er oftest en monofasisk sygdom, men tilbagevendende og multifasiske sygdomsforløb er beskrevet.

ADEM kan forekomme hos patienter i alle aldersgrupper, men er primært en pædiatrisk sygdom. I nyere studier har man fundet en incidens på 0,2-0,4 pr. 100.000 pr. år [1, 2]. Symptomdebut ses hyppigst hos børn i alderen 5-8 år. Der er ingen kønsforskel [3, 4].

Symptomerne på ADEM er typisk akut opstået encefalitis og multifokale neurologiske udfald. Hos 75% af patienterne opstår symptomerne nogle uger efter en infektion eller sjældnere efter en vaccination [4-6]. Der kan ses en kortvarig prodromal fase med feber, utilpashed, hovedpine, kvalme og opkastninger inden udvikling af meningealia og sløvhed.

Den kliniske udvikling er hurtigt progredierende, og sygdommen udvikles normalt over timer til maksimale neurologiske deficit inden for få dage [4], men sværhedsgraden varierer.

Symptomer fra den multifokale demyelinisering
afhænger af lokalisationen af de afficerede områder,
oftest ses der dog akut hemiplegi, unilaterale eller bilaterale pyramidale symptomer, ataksi, pareser af kranienerver og kramper [5].

MR-skanning af hjernen og spinalkanalen samt lumbalpunktur anbefales [7-9].

Trods symptomernes sværhedsgrad er prognosen forholdsvis god. I nyere studier har man fundet en fuld remission af symptomerne hos 57-92% af patienterne [5, 10]. Følger af sygdommen er fokale motoriske deficit, der rangerer fra milde symptomer som motorisk usikkerhed og ataksi til hemiparese og blindhed. Der er en stadig større fokus på de neurokognitive følger af ADEM (adfærdsproblemer og kognitive problemer), selv hos børn med initial fuld remission [5, 7, 11]. Langtidsprognosen, for at der udvikles MS i efterforløbet af sygdommen er rapporteret til at være 0-28% [5].

OPTISK NEURITIS

ON er en sygdom med unilateral eller bilateral påvirkning af nervus opticus med inflammation såvel på fundusniveau som retrobulbært. ON kan forekomme hos patienter i alle aldersgrupper, men er sjælden hos børn, hvor den har en incidens på 0,09-0,18 pr. 100.000 pr. år [12] og hyppigst ses i 9-12-årsalderen. Pige-dreng-ratioen er 1,5:1 [2, 13, 14].

Halvdelen af patienterne har haft forudgående viral infektion eller vaccination, de resterende tilfælde er
idiopatiske [12].

Symptomerne ved ON er ofte sløret syn eller tab af synet, en central »sort plet«, tab af farvesyn og smerter ved øjenbevægelser. Objektivt ses en afferent pupildefekt. Hos ca. 75% er synstabet svært, og 50-75% har bilateral påvirkning. Hos 30% ses der normale forhold ved fundusundersøgelse, mens der hos de resterende ses papillitis [12, 13, 15].

Alle patienter med tegn på ON skal evalueres af en øjenlæge. En akut eller subakut MR-skanning af orbita og cerebrum bør udføres for at vurdere udbredelsen af demyelinisering, herefter kan der udføres lumbalpunktur evt. med trykmåling for at kunne udelukke idiopatisk intrakranial hypertension [8].

Ved MR-skanning ses der ud over demyeliniserende læsioner i nervus opticus også forandringer i cerebrum/cerebellum hos ca. 20% [14, 16].

Differentialdiagnoserne til ON er B₁₂-vitaminmangel, adrenoleukodystrofi, Lebers hereditære opticusatrofi, optisk gliom og sarkoidose. Herudover skal bartonella, syfilis, borreliose, og toksoplasmoseinfektion overvejes.

Prognosen ved ON er i forhold til synstabets sværhedsgrad på diagnosetidspunktet generel god, og 50-75% af patienterne får et syn på 50-100% [8].

Hos en tredjedel af patienterne med ON vil der udvikles MS eller NMO i efterforløbet [13]. Risikoen for, at ON progredierer til MS, er størst hos patienter over ti år og hos patienter, hvor man ved en MR-skanning har fundet demyeliniserende plaques i cerebrum [12, 14].

AKUT TRANSVERSEL MYELITIS

ATM er en alvorlig sygdom, der kan forekomme hos patienter i alle aldersgrupper. Sværhedsgraden af de initiale symptomer varierer, men vil hos mange progrediere til tetra- eller paraplegi samt urinretention og fæcesinkontinens. Incidensen er 0,2 pr. 100.000 pr. år for børn. ATM har en bimodal distribution med den højeste incidens hos børn under tre år og igen hos børn i 10-12-årsalderen. Der er ingen kønsforskel [2, 16, 17].

ATM forudgås af uspecifik øvre luftvejsinfektion hos 50%, men kan også ses som følge af vaccination. Ca. 15% af tilfældene er idiopatiske [18].

Symptomerne ved ATM afhænger af de afficerede områder i medulla spinalis, men 90% af patienterne har føleforstyrrelser i den initiale fase. Hyppige symptomer er desuden muskelsvaghed, smerter, paræstesi og dysæstesi, blæredysfunktion med akut urinretention og behov for kateteranlæggelse, urge-inkontinens samt sfinkterdysfunktion med fæcesinkontinens.

Op mod 90% af patienterne vil blive sengebundne, sidde i kørestol eller havde behov for støtteventilation i den initiale fase. De fleste patienter vil have symptomer fra underekstremiteterne, men ca. 40% har også påvirkning af overekstremiteterne [8, 17, 18].

I gennemsnit går der to dage, fra det første symptom til patienten oplever de funktionelt værste deficit [6].

Differentialdiagnoserne til ATM er talrige og omfatter afklemning af columna såvel som vaskulære forandringer, Guillain-Barrés syndrom, tumorer, bindevævssygdomme og infektioner.

Der bør udføres en akut/subakut MR-skanning af cerebrum og hele spinalkanalen for at bekræfte diagnosen. Hos 60% af patienterne ses demyeliniserende forandringer, der strækker sig over tre eller flere segmenter i medulla spinalis. 25% har fokale læsioner, og de resterende har både fokale og udbredte forandringer [6, 8].

Der bør udføres lumbalpunktur hos alle patienter.

Prognosen er normalt god. 80% af patienterne opnår fuld eller næsten fuld regression af symptomerne og genvinder evnen til at gå efter behandling med steroid [19]. På længere sigt vil op mod 7% af patienterne få MS eller NMO [6, 8, 17].

NEUROMYELITIS OPTICA

NMO er en autoimmun demyeliniserende sygdom, der primært angriber nervus opticus og medulla spinalis. Tidligere blev NMO opfattet som en variant af MS, men defineres nu som en selvstændig sygdom med en unik patologi og immunpatogenese. NMO er en sjælden sygdom hos børn, men kendskabet til den er vigtig, så man kan erkende diagnosen og påbegynde relevant behandling tidligt i forløbet [20].

Der diagnosticeres årligt ca. 300 pædiatriske tilfælde af NMO i USA [8, 21]. NMO er hyppigst hos børn i alderen 4-18 år, gennemsnit 14,5 år, og har en pige-dreng-ratio på 3:1 [22].

NMO-immunglobulin G mod aquaporin 4-autoantistoffer er en vigtig del af patogenesen, men ses sjældnere hos børn end hos voksne (hhv. 45% og 75%) [23].

Symptomerne på NMO er ON og transversel myelitis. Synspåvirkningen er oftest unilateral og inkluderer sløret syn, smerter ved øjenbevægelser, nedsat farvesyn og uspecifik øjenirritation. Spinalpåvirkningen giver svaghed eller følelsesløshed i ekstremiteterne, påvirket gang og fæcesinkontinens eller urinretention. Smerter i ekstremiteter og ryg kan foreko

mm

e. Herudover har ca. 45% af børnene episoder med cerebrale symptomer (encefalopati, ataksi, kramper, svær opkastning og hikke) [8].

En del af patienterne med NMO har komorbiditet i form af andre autoimmune sygdomme som Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis og stofskiftesygdom.

Differentialdiagnoserne til NMO er mange, men inkluderer primært MS og ADEM.

MR-skanning viser læsioner i hvid substans subkortikalt, hypothalamus og periakvæduktal grå substans.

Sequelae ved NMO skyldes primært akkumuleret skade, der er sket under akutte attakker, frem for en underliggende patologi som ved MS [24]. Prognosen ved NMO hos børn menes at være bedre end hos voksne [22, 25]. I et studie har man fundet persisterende synsnedsættelse hos 54% af patienterne, mens 44% havde persisterende svaghed i ekstremiteterne [26].

MULTIPEL SKLEROSE

MS er en kronisk demyeliniserende sygdom, der primært ses hos yngre kvinder og er sjælden hos børn.

Incidensen af pædiatrisk MS er 0,18-0,51 pr. 100.000 pr. år [27]. Diagnosen stilles hyppigst hos børn i de tidlige teenageår, men lidelsen er beskrevet hos patienter ned til toårsalderen. Pige-dreng-ratioen er 1,2:1 [28, 29].

Symptomerne ved MS er ON, sensoriske deficit,
kranienerve- og hjernestammesymptomer samt gangforstyrrelser. Størstedelen af patienterne er polysymptomatiske, og sygdommen kan debutere med encefalopati og kramper [8, 27].

MS har normalt et forløb med anfald efterfulgt af langsom bedring. Børn har en årlig anfaldsrate, der er 2-3 gange højere end voksnes, men de kommer sig hurtigere [28, 29].

Hvis man har mistanke om MS hos patienter, bør de undersøges med MR-skanning og vurderes af en øjenlæge. MR-skanningen bør være gadoliniumforstærket og omfatte cerebrum, orbita og medulla spinalis. Der ses diskrete T2- og FLAIR-hyperintense områder i hvid substans, hyppigst i periventrikulære regioner og omkring corpus callosum [8].

Differentialdiagnoserne ved MS er tumor, autoimmune sygdomme som systemisk lupus erythematosus, CNS-infektioner, herunder borreliose, vaskulære forandringer, metaboliske sygdomme, leukodystrofier og mitokondrielle sygdomme.

Pædiatrisk MS er en kronisk sygdom, og ud over anfald og sygdomsprogression har mange patienter kroniske symptomer med træthed, depression, urge- eller urinretention, obstipation eller tarmdyssynergi og neuropatiske smerter. På lang sigt vil op til 60% af patienterne få varierende grader af kognitiv dysfunktion, oftest koncentrationsproblemer ved komplekse opgaver, ordmobiliseringsbesvær, nedsat hukommelse og påvirket visuel hukommelse [28, 29].

KONKLUSION

Demyeliniserende sygdomme er en bred gruppe af lidelser, der alle er en diagnostisk udfordring for klinikeren. Symptomer og fund spænder bredt, og tidligt i
forløbet er det normalt ikke muligt at skelne dem fra
infektiøse eller vaskulære sygdomme.

De demyeliniserende sygdomme er sjældne hos børn, men som gruppe er incidensen så stor, at de fleste klinikere vil støde på dem i løbet af deres virke. Med artiklen håber vi at øge fokus på demyeliniserende sygdomme, da en tidlig erkendelse af diagnosen og påbegyndelse af relevant behandling kan bedre morbiditet og mortalitet hos den enkelte patient.

Der ligger fortsat et stort arbejde i at afdække ætiologi og patologi ved demyeliniserende sygdomme. De fleste af lidelserne mangler internationale anerkendte diagnostiske kriterier, og behandlingen bygger på sparsomt materiale med stor usikkerhed. Der er dog stor forskningsaktivitet inden for feltet, og måske kan vi i fremtiden se større studier, evt. multicenterstudier med randomisering, der vil øge vores viden om sygdommene.

Korrespondance: Isa Amalie Olofsson. E-mail: olofsson.isa@gmail.com

Antaget: 20. oktober 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. december 2015

Interessekonflikter: ingen.