Den bilobulære lap

Den bilobulære transpositionslap har opnået et renomme som en sikker og forudsigelig lap, vha. hvilken man kan levere æstetisk attraktive resultater ved rekonstruktion af vanskelige bløddelsdefekter på næsen. De seneste år er der fremkommet nye modifikationer af teknikken, ligesom tendensen har bevæget sig i retning mod større lapper appliceret på nonnasale anatomiske lokaliteter. I denne oversigt gives der en introduktion til lapfysiologi, udviklingen fra Essers originale bilobulære lapdesign til i dag beskrives og den seneste viden om bilobulære lapper opsummeres.

Incidensen af hudcancer er kraftigt stigende i Danmark, såvel hos personer under 40 år, som hos de ældre aldersgrupper [1]. Hudcancer er oftest lokaliseret på soleksponerede hudområder, typisk centrale og iøjefaldende steder i ansigtet f.eks. næsen. En kritisk patientpopulation stiller i dag krav om optimalt æstetisk resultat efter endt cancerkirurgi.

Til dækning af excisionsdefekter er fuldhuds- og delhuds-transplantater en enkel og effektiv plastikkirurgisk teknik, der dog ikke altid opfylder forventningerne om det »perfekte« kosmetiske resultat. Rekonstruktion med lokalt væv (en lokal lapplastik) yder oftest en betydelig æstetisk og funktionel gevinst.

Den bilobulære lap (en lap med to lobuli) repræsenterer en avanceret variant af den lokale lap. Til trods for at metoden oprindeligt blev udviklet til næserekonstruktioner under første verdenskrig, har den vist sig at besidde en række nutidige kvaliteter, og fleksibilitet. Gode resultater og muligheden for at udføre enkeltstadierekonstruktioner på områder med stramt og ueftergiveligt væv har ført til udtalt anvendelse [2-5].

De seneste år er der beskrevet flere nye modifikationer, designvarianter og anatomiske lokaliteter for anvendelsen af bilobulære lapper.

Metode

Der er fortaget søgning i MEDLINE-databasen med nøgleordene: bilobed, multilobed, trilobed, flap, reconstruction, repair, nose, transposition og rotation.

Der er fokuseret på artikler, der er publiceret i perioden fra 1995 og frem. Oversigtsartikler og originalarbejder er medtaget. Der er foretaget manuel gennemgang af referencelister i de fundne artikler, og nøglearbejder af ældre dato er identificeret og fremskaffet.

Den bilobulære lap
Historisk udvikling

Den bilobulære lap beskrives første gang i tysk medicinsk litteratur i 1918 som en enkeltstadieprocedure til rekonstruktion af nasale bløddelsdefekter (Esser). Det innovative ved metoden var, at fjerntliggende hudoverskud blev tilgængeligt, hvorved næsens topografi kunne rekonstrueres. Esser anbefalede en vinkel mellem de to lapper på 90° (Figur 1A). Den kraftige rotation gav dog ofte anledning til deformiteter, som ofte krævede en senere korrektion. Metoden justeredes af Zimany (1953), som også anvendte den på andre anatomiske lokaliteter (Figur 1B).

I en kritisk gennemgang af patienter, der var blevet opereret med den bilobulære lap (1981), blev det fastslået, at metoden »ydede større flexibilitet end andre lokale lapper« med hensyn til udnyttelsen af det tilgængelige væv [3]. Konklusionen havde betydning for den efterfølgende udbredelse af teknikken.

I 1989 foreslog Zitelli to vigtige modifikationer (Figur 1C), som reducerede problemerne med rotationsdeformiteterne [2]. Med disse modifikationer vandt den bilobulære lap for alvor indpas som et af de vigtigste plastikkirurgiske redskaber til enkeltstadierekonstruktioner på næsen og i tindingen.

Lappens blodforsyning

Blodforsyningen er altafgørende for, hvorledes lappen kan udformes. Jo bedre mikrocirkulation, des større frihed i designet. Hudens vaskularitet består af tre niveauer af kar, der forsyner henholdsvis fascie, subkutant væv og dermis/epidermis. Det dermale/subdermale pleksus af kapillærer udgør hudens primære blodforsyning. Plekset har forbindelse med dybereliggende og veldefinerede blodkar via en række muskulokutane og septokutane perforanter.

De fleste bilobulære lapper designes som random pattern-lapper, hvilket betyder, at de ernæres direkte på det subdermale pleksus. Karrene i lappens stilk er dermed nødvendige for lappens overlevelse. Enkelte bilobulære lapper designes som »aksilære« lapper, hvilket vil sige, at de ernæres på et (eller flere) veldefinerede kar. Disse kar kan findes ved Doppler-teknik [6]. Den venøse drænage foregår via subkutane vener, venae comitantes.

Præoperative overvejelser

Før den kirurgiske rekonstruktion påbegyndes, er det vigtigt, at radikaliteten er sikret ved frysemikroskopi eller forudgående histologi, således at risikoen for recidiv er minimal. Almene faktorer af betydning er rygning, diabetes, bindevævssygdomme, arteriosklerose, medicinering, strålebehandling og patientkomplians.

Lapdesign og kirurgisk teknik

De hyppigste bilobulære design inkluderer i dag Zitellis modifikationer (Figur 1C, Figur 2, Figur 3 og Figur 4). Essers originale design finder fortsat anvendelse hos udvalgte patienter [6, 7].

I nogle designstudier beskrives matematiske formler til udregning af lappernes indbyrdes placering med nøjagtig angivelse af vinkler og størrelsesforhold [8-10]. Mange forfattere advarer dog mod at låse brugeren fast i et »kogebogssystem« og fremhæver netop muligheden for fleksibilitet i den præoperative planlægning, således at man i designet altid udnytter de givne forhold [4, 5, 11, 12]. Der er bred enighed om, at en grundig præoperativ planlægning og optegning er altafgørende for det endelige resultat [5, 11, 12].

I det følgende gives der generelle anbefalinger for design af den bilobulære lap. For uddybende step by step-vejledning henvises til Cook, 2005 [11].

Primærlappen bør have samme størrelse som udgangsde-fekten, hvorimod sekundærlappen kan gøres smallere 70-85% (Figur 1D). Sekundærlappen placeres i området med det største vævsoverskud og gøres ofte lidt længere end primærlappen for at reducere stramning. Placeringen og excision af Burows trekant (Figur 1C) justeres efter topografien af det område, der skal rekonstrueres. Dissektion af lappen skal ske i et plan, som tilgodeser både blodforsyningen og mobiliteten af stilken. På næsen vil det eksempelvis betyde dissektion i niveauet over pericondrium/periost, således at de små næsemuskler medtages i lappen; herved bevares de muskulokutane perforantkar, og lappens cirkulation sikres [5, 12].

På de fleste anatomiske lokaliteter er blodforsyningen i det subdermale pleksus fuldt tilstrækkelig, og det almindeligste dissektionsplan ligger derfor over muskulaturen.

Endelig bør kanterne på den kirurgiske defekt tilpasses og undermineres således at »nålepudefrembuling« (pincushion) undgås [11].

Designmodifikationer

Et nyere lapdesign tager udgangspunkt i en række bi- og trilobulære romber, som transponeres i henhold til Zitellis anvisninger. På grund af de lige incisionslinjer (ikkeafrundede lobuli) angives romberne at være velegnede til rekonstruktion i hårbærende områder og er beskrevet anvendt til dækning af bløddelsdefekter i skalp og ansigt [8, 9].

En anden vigtig modifikation indfører en tredje lobe [13]. Herved opnås en høj grad af fleksibilitet, idet det bliver muligt at rekonstruere vinkler (kommisurer), eller forme tredimensionale strukturer med epiteldække på begge sider. Modifikationen har været anvendt med succes til rekonstruktion af øjen- og mundvinkler [14], gennemgående defekter på øre og næse [14], sammenvoksede fingre (syndaktyli) [15] og penisdefekter [16].

Anvendelse på næsen

Æstetisk rekonstruktion af defekter på næsen er specielt udfordrende på grund af områdets forskelligartede kvaliteter. Huden på den proksimale del af næsen er tynd og mobil; mens den på den nedre del af næsen er stiv og fibrotisk over alae, men tyk og uelastisk i det seborroiske område. Den bilobulære laps primære anvendelsesområde er den nedre del af næsen, hvor den kan anvendes til dækning af defekter < 1,5 cm [2, 5, 11]. Resultaterne fra flere opgørelser har været imponerende og metoden anvendes som »arbejdshest« for den nedre vanskelige del af næsen [12].

Når lappen rejses med den underliggende muskel, er blodforsyningen så god, at lappen kan designes med basis såvel medialt som lateralt.

Nonnasale anvendelsesområder

I de seneste år har man fået større kendskab til hudens regionale mikrocirkulation med kortlægning af mindre blodkar og deres forsyningsområder (angiosomer). Herved er der opnået en bedre baggrund for planlægning af lapper generelt. Den bilobulære lap er da også inden for de seneste ti år beskrevet anvendt på en lang række nye anatomiske lokaliteter: brystkasse, rygsøjle [7], ben [17], hals, nakke [18, 19], underarm og hånd [20], armhuler [6], fod og ankel [21], skalp, pande [9], øjenomgivelser [14], læbe, kind og ører [12]. Hermed anvendes lappen i praksis nu over hele kroppen.

Størrelsen af de beskrevne defekter varierer fra få kvadratcentimeter over mellemstore defekter på 6-10 cm2 til store defekter på op til 15-17 cm2.

Indikationsområdet

Indikationen for anvendelsen af den bilobulære lap er væsentligt udvidet. Hvor den tidligere primært blev benyttet til rekonstruktion af excisionsdefekter efter cancerkirurgi, anvendes teknikken nu også ved behandling af kroniske sår [21], kontrakturer efter brandskader [6], posttraumatiske defekter [22], nekrotiserende fasciitis [19], medfødte misdannelser, herunder myelomeningoceler [7], fingermisdannelser (syndaktyli) [15] og til dækning af donorstedsdefekter fremkommet ved udtagning af væv til frie lapper [20].

Traditionelt anvendes delhudstransplantater til behandling af flere af de ovennævnte lidelser. Der beskrives imidlertid et mere smidigt og funktionelt stabilt vævsdække ved anvendelse af den bilobulære lap. Lappen kan benyttes til at indføre raskt væv i et område med arret og ueftergiveligt væv (eksempelvis efter brandskader). Der beskrives god heling, hurtig genoptræning, og lav komplikationsfrekvens [6, 12, 20].

Lappens uregelmæssige form medvirker samtidigt til at sløre cikatricelinjerne (Figur 1D, Figur 2B).

Ved større defekter i hoved-hals-regionen kan lappen hos udvalgte patienter anvendes som et alternativ til vævsekspansion, regionale lapper eller frie lapper [18].

Potentielle problemer med den bilobulære lap

Den bilobulære lap blev tidligere beskyldt for at have høj forekomst af distortionsdeformiteter, lapnekroser og hundeører [5]. Tilsyneladende bunder denne kritik dog i erfaringer, der daterer sig til tiden før Zitellis modifikationer. I en nyere opgørelse af 171 nasale rekonstruktioner med bilobulære lapper påviste man 3% postoperativ infektion, 7% delvis lapnekrose, 5% rotationsdeformitet og 0% komplet lapnekrose [5]. I lignende opgørelser angives forekomsten af komplet lapnekrose at være tæt på 0% [2, 11].

Konklusion

Den bilobulære lap har tidligere været anvendt som en sikker og fleksibel lap til enkeltstadierekonstruktion af bløddelsdefekter på den nedre del af næsen. I dag anvendes lappen til rekonstruktion af en lang række bløddelsdefekter på stort set hele kroppen. Korrekt planlagt og udført vil man med lappen kunne levere et optimalt æstetisk resultat, og den lobulære opbygning gør den anvendelig til rekonstruktion af vanskelige to- og tredimensionale defekter.

I de seneste år er tendensen gået i retning af større bilobulære lapper, ligesom indikationsområdet nu favner et væsentligt større spektrum. Anvendelsen af bilobulære lapper til såvel æstetisk som funktionel rekonstruktion har vist, at den i mange tilfælde er konventionelle teknikker overlegen og samtidig opfylder den kritiske patients krav til en moderne rekonstruktion.

Jesper Sørensen, Hans Egedes Gade 21, DK-2200 København N. E-mail: j.sorensen@dadlnet.dk

Antaget: 8. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Nye tal fra sundhedsstyrelsen 2005; 9:8-12.
2. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol 1989; 125:957-9.
3. McGregor JC, Soutar DS. A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 1981;34:197-205.
4. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap. Dermatol Clin 2005;23:55-64.
5. Moy RL, Grossfeld JS, Baum M et al. Reconstruction of the nose utilizing a bilobed flap. Int J Dermatol 1994;33:657-60.
6. Karacalar A, Güner H. The axial bilobed flap for burn contractures of the axilla. Burns 2000;26:628-33.
7. Lapid O, Rosenberg L, Cohen A. Meningomyelocele reconstruction with bilobed flaps. Br J Plast Surg 2001;54:570-2.
8. Iida N, Ohsumi N, Sakai M. A trilobed flap for reconstructionof nasal skin defects. Plast Reconstr Surg 1997;100:991-5.
9. Iida N, Ohsumi N, Tonegawa M et al. Reconstruction of scalp defects using simple designed bilobed flap, Aesth Plast Surg 2000;24:137-40.
10. Man L-X, Chang B. A simple method of designing a bilobed flap using a triangle template. Dermatol Surg 2004;30:1345-8.
11. Cook JL. Reconstructive utility of the bilobed flap: lessons from flap successes and failures. Dermatol Surg 2005;31:1024-33.
12. Ricks M, Cook J. Extranasal application of the bilobed flap. Dermatol Surg 2005;31:941-8.
13. Harashina T, Maruyama Y, Kitamura K. The trilobed flap. Plast Reconstr Surg 1977;60:623-4.
14. Copcu E. Trilobed skin flap on the face: for reconstruction of full-thicness or commissural defects. Dermatol Surg 2004;30:915-21.
15. Niranjan NS, Azad SM, Fleming ANM et al. Long-term results of primary syndactyly correction by the trilobed flap technique. Br J Plast Surg 2005; 59:14-21.
16. Copcu E, Yazici M, Etensel B et al. The study of expanded tri-lobed flap in a rabbit model: possible flap model in ear reconstruction. BMC Surg 2003;3:13.
17. Dixon AJ, Dixon MP. Reducing opposed multilobed flap repair, a new technique for managing medium-sized low-leg defects following skin cancer surgery. Dermatol Surg 2004;30:1406-11.
18. Yenidunya MO, Demirseren M,Uslu C. Large bilobed flap in the repair of face and neck defects. Eur J Plast Surg 2004;27:131-4.
19. El-Khatib HA. Bilobed fasciocutaneous flap for reconstruction of the posterior neck after necrotizing fasciitis. Plast Reconstr Surg 2004;114:885-9.
20. Hsieh C-H, Kuo Y-R,Yao S-F et al. Primary closure of radial forearm flap donor defects with a bilobed flap based on the fasciocutaneous perforator of the ulnary artery. Plast Reconstr Surg 2004;113:1355-60.
21. Yetkin H, Kanatli U, Öztürk AM et al. Bilobed flaps for nonhealing ulcer treatment. Foot Ankle Int 2003;24:685-9.
22. Cheng L-F, Lee J-T, Sun T-B et al. Reconstruction of trunk defects with bilobed myocutaneous flap. Br J Plast Surg 2005;58:652-7.