Den Gode Medicinske Afdeling

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at afdække faktorer, af betydning for kvaliteten af information på medicinske afdelinger, og at afsøge indsatsområder for kvalitetssikring og -udvikling af patientinformation. Undersøgelsen er et delprojekt under Den Gode Medicinske Afdeling.

Materiale og metoder: I alt blev der gennemført 73 semistrukturerede interview med patienter, læger, sygeplejersker og afdelingsledelser. Læge- og sygeplejejournaler blev analyseret.

Resultater: Kvaliteten af information hænger sammen med personalets kendskab til patienternes indlæggelsesforløb. Skiftende læger og sygeplejersker medfører, at patienterne opfatter udsagn som indbyrdes divergerende. Informationen lykkes bedst i dialogform. Patienterne ønsker udførlig information og skriftligt materiale. Patientinformation dokumenteres sparsomt i journaler og kardex.

Diskussion: Undersøgelsens resultater peger på indsatsområder for kvalitetssikring og -udvikling af patientinformation. Det drejer sig om planlægning, ansvarsplacering, dokumentation, skriftlig patientinformation og træning i dialog. I andre nyere undersøgelser beskriver man også kvalitetsbrist på disse områder.

Dansk Selskab for Intern Medicin tog i 1996 initiativ til et landsdækkende kvalitetsudviklingsprojekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA). Formålet med projektet var tværfaglig kvalitetsudvikling af organisation, patientbehandling og pleje på internmedicinske afdelinger.

Dette delprojekt har til formål at undersøge, hvilke faktorer der har betydning for, hvornår læger og sygeplejersker har henholdsvis succes og ikke succes med at informere patienterne, samt at afsøge indsatsområder til kvalitetssikring og -udvikling af patientinformation.

Den mest almindelige klage er, at især læger ikke lytter til patienterne. Selv når klagen går på utilfredshed med behandlingen, viser det sig oftest at handle om misforståelser og utilfredsstillende information og kommunikation mellem patienten og behandleren (1, 2). Når mange forskellige læger er involveret i behandlingen af den enkelte patient, er der risiko for, at vigtig information går tabt (3).

Materiale og metode
Dataindsamling

Vi undersøgte patientinformationen på tre forskellige medicinske afdelinger fra oktober 1997 til februar 1998. Vi interviewede 18 patienter, 18 læger, 18 sygeplejersker og de tre afdelingsledelser. Tretten af patienterne blev også interviewet efter, at de var udskrevet. Vi indsamlede læge- og sygeplejejournaler for alle 18 patienter.

Patienterne var i alderen 20-84 år. De havde ikke maligne medicinske diagnoser.

Interviewene blev grupperet i cases. Hver case bestod af et interview med patienten før udskrivelse fra sygehuset, et ca. fem uger efter udskrivelse, et med den læge, som havde haft mest kontakt med patienten, og et med den sygeplejerske, som havde haft mest kontakt med patienten. Desuden indgik journal, kardex og skriftlig patientinformation (dokumenter) i hver case.

Patientinformationen er således i hver enkelt case blevet belyst ud fra flere synsvinkler (triangulering) (4). Hvis patienten accepterede at deltage i undersøgelsen, blev lægen og sygeplejersken inkluderet. Endelig indsamlede vi læge- og sygeplejejournaler og udleveret skriftlig information.

Vi udarbejdede en semistruktureret interviewguide med udgangspunkt i de problemer, der er beskrevet i tidligere undersøgelser (3, 5) og i forslag til standarder fra projekt DGMA (Internt materiale i projektgruppen »Den Gode Medicinske Afdeling«, 1998). Sammenfatninger af interview blev sendt til godkendelse hos informanterne.

Analyse af interview og dokumenter

Analysen af interviewene tog udgangspunkt i de interviewedes oplevelser (6). Vi anvendte computerprogrammet Kvalitativ Interview og Terapi analyse (KIT-programmet er udarbejdet af Carl Verner Skov ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet i 1997). Analyseprogrammet er baseret på grounded theory (7). Interviewene blev brændt på en cd og blev hørt direkte på computeren.

Nogle udtalelser gentog sig fra informant til informant. Efterhånden blev det muligt at samle disse udtalelser i temaer, som i den brugte metodik kaldes koder. Når interviewene blev lyttet igennem blev de steder i interviewet, hvor informanten udtalte sig om en given kode, markeret (scoret), så alle udtalelser om samme kode kunne samles.

Når et interview var gennemgået, blev scoringerne lyttet igennem, dernæst blev de andre interview i casen scoret. De blev analyseret hver for sig, og alle casens interview blev analyseret sammen. Endelig blev dokumenterne analyseret i forhold til de øvrige data i casen. Da alle cases var analyseret, blev patientinterviewene, lægeinterviewene og sygeplejerskeinterviewene for en hel afdeling analyseret for at afdække eventuelle afdelingsspecifikke mønstre.

Resultater

I det følgende dækker »personale« over både læger og sygeplejersker. Information blev vurderet til at være lykkedes, når patienten:

1) sagde, at han/hun var blevet godt informeret undervejs i forløbet, 2) havde oplevet tillid til personalet og sammenhæng i forløbet under indlæggelsen og ved udskrivelsen, 3) kunne fortælle, om der var forholdsregler, som han/hun skulle træffe og 4) kunne fortælle, hvad han/hun fejlede, hvilken behandling der var givet, om udsigterne til bedring og den videre plan for behandlingen.

Informationens kvalitet hang sammen med planen for patientens indlæggelsesforløb

At informere tilstrækkeligt lykkedes særlig godt, når der var en fagligt velovervejet plan for, hvornår i patientforløbet informationen skal gives, og når personalet havde kendskab til patienternes forløb. Patienterne var meget motiveret for at få informationen, når den blev givet løbende i relation til behandlingen. Patienter, der fik udleveret en oversigt over planlagte undersøgelser og behandlinger, følte sig mest velinformerede og medinddragede.

Informationen lykkedes særlig godt, når få havde ansvaret for at informere

Patienterne oplevede, at stuegang med mange skiftende læger var spild af tid. Nogle patienter blev forvirrede og bekymrede, andre lukkede af over for information.

Patienterne oplevede at få overensstemmende og fyldestgørende information, når det var en enkelt eller få læger og sygeplejersker, der var ansvarlige for at informere.

Patienterne ønskede dialog og at indgå i et samarbejde

Udbyttet af stuegang var størst for patienterne, når de blev medinddraget. Patienterne beskrev god information som en samtale mellem dem og personalet. Når lægen og sygeplejersken ikke kendte patienterne godt, var der en tendens til, at de talte sammen hen over hovedet på dem. Patienterne fandt, at dette var uacceptabelt og tegn på dårlig forberedelse.

Kvaliteten af informationen hang sammen med kendskabet til patienten som individuel person

Kontakten mellem patienterne og personalet var mangelfuld, og kendskabet til patienterne var overfladisk på to af de tre afdelinger.

Både patienterne og personalet beskrev, at kvaliteten af patientinformationen hang sammen med personalets kendskab til den enkelte patient. Informationen lykkedes særlig godt, når personalet havde kendskab til patientens situation, forestillinger og bekymringer. Relationen mellem patienten og sygeplejersken og patienten og lægen havde betydning for, om patienten forstod informationen. Patienterne efterlyste, at personalet viste interesse og kunne huske deres problem.

Patienterne ønskede meget information

Patienterne efterlyste information uanset deres alder, køn og uddannelse. Personalet mente også, at det var vigtigt at give en god information.

Læger og sygeplejersker undlod af og til at informere om medicinens virkninger og bivirkninger, hvis patienten var i behandling med præparatet ved indlæggelsen eller havde fået præparatet tidligere.

Patienterne spurgte ikke

Patienterne fandt det svært at spørge. De vidste ikke, hvad de skulle spørge om. Personalet opfordrede ofte patienterne til at stille spørgsmål.

Når patienterne ikke spurgte, tolkede personalet det som, at patienterne var velinformerede. Når personalet tog initiativ til at informere, var det nemmere for patienterne at spørge, og informationen lykkedes bedre.

Patienterne var bange for at lide af noget malignt

Patienterne i vores undersøgelse gav udtryk for bekymring for at fejle noget malignt, selv om alle var internmedicinske patienter, hos hvem der ikke var formodning om maligne sygdomme. Patienterne fik ikke spurgt eller udtrykt deres bekymring for at lide af noget alvorligt.

Personalet spurgte ikke til patienternes eventuelle bekymringer. Bekymringen var fx frembragt af et manglende svar på en undersøgelse, som personalet opfattede som en rutineundersøgelse. Patienterne forventede at få svarene på prøver, som for personalet kunne forekomme rutineprægede.

Patienterne havde behov for, at informationer blev gentaget

Patienterne var glade, når sygeplejerskerne fulgte op på den information, der blev givet på stuegangen.

Flere patienter udtrykte, at de under indlæggelsen hverken opfattede eller huskede så godt, som de normalt gjorde.

Patienterne ønskede skriftlig information

Patienterne ville gerne sideløbende med mundtlig information have skriftlig information, som de kunne stille spørgsmål ud fra. Store dele af den mundtlige information blev hurtigt glemt.

Etik - takt og tone

Patienterne lagde vægt på, at relationen mellem dem og personalet var præget af en respektfuld, høflig og ligetil omgangstone. De satte pris på, at omgangsformen var blevet uformel.

Dokumentation

Det var sparsomt, hvad der var skrevet om information, patienternes reaktion, og opfølgning på informationen. Der savnedes dokumentation, særlig på de afdelinger, hvor der var mange skiftende læger og sygeplejersker.

Personalet sagde, at det var nemt at følge op på informationen, når de kunne se, hvad der var informeret om, og omvendt, at det var svært, når informationen ikke var dokumenteret.

Ansvarsfordeling mellem læger og sygeplejersker havde betydning

I nogle tilfælde troede sygeplejersken og lægen, at den anden informerede.

Patienten fik således ikke informationen. Tydelige og klare samarbejdsaftaler har betydning for kvaliteten i patientinformationen.

Sproget

Patienterne oplevede, at de erfarne lægers og sygeplejerskers sprog var mere forståeligt end de yngre lægers, hvor disse holdt sig til journalsprog.

Diskussion

Vi har undersøgt få cases grundigt for at afdække problemernes sammenhæng. Det kvalitative interviews styrke er at beskrive, hvordan forskellige aspekter af et fænomen hænger sammen for informanten (patienterne og personalet). Vi har derimod ikke undersøgt, hvor mange der var tilfredse eller utilfredse med patientinformationen.

Der er altid en risiko for, at dataindsamle ud fra egne præferencer, og for at analysere interview i retning af det, som man ønsker bekræftet (bias). Vi har kompenseret for dette ved at være flere dataindsamlere og analytikere, ved at belyse patientinformation via triangulering, ved at afdække modsætninger i data og ved at få informanternes godkendelse af, at vi har forstået den intenderede mening i deres udsagn.

Det er ikke nyt, at patienterne ønsker dialog med personalet (8, 9). Vores data viser, at patienterne ikke har let ved at stille spørgsmål. Det kræver timing og forståelse for den enkelte patients situation at etablere en dialog (10). I et engelsk studie fra 1984 undersøgte man tilfredsheden med den information, der var givet af sundhedspersonale, som havde modtaget retningslinjer for, hvordan de skulle informere. Tilfredsheden med den måde, informationen blev givet på, var 100% i undersøgelsesgruppen, men kun 20% i kontrolgruppen (11).

Den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse (12) viste, at kun 56,5% af patienterne havde fået skriftlig information. I vores undersøgelse havde kun et par af patienterne fået skriftligt materiale. De øvrige patienter efterlyste mere skriftlig information.

Fra tidligere undersøgelser forventede vi, at det medicinske sprog ville være en hindring for patienternes forståelse. Patienterne sagde, at de ikke havde problemer med at forstå sproget, bortset fra når nogle yngre læger holdt sig til journalens terminologi. At patienterne var bange for at have kræft i en grad, som det blev udtrykt hos patienterne i denne undersøgelse, var overraskende, da der udelukkende var tale om benigne lidelser.

På den afdeling, hvor informationen lykkedes bedst, var der ugentlige tværfaglige konferencer, der var få læge- og sygeplejerskekontakter, og der var dokumenteret fyldestgørende i sygeplejerskekardex. Der har i de seneste år været lavet undersøgelser om teamfunktionens betydning for kontinuiteten og følgerne for patientinformationskvaliteten (13). Patienterne i denne undersøgelse ville helst have en fast kontaktperson.

Vi fandt, at dokumentationen i journalmaterialet var sparsom eller manglende. I den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse fra 2000 blev patienterne spurgt, om de oplevede overensstemmelse mellem de givne informationer. 25% af de akutindlagte patienter oplevede, at der i mindre grad eller slet ikke var overensstemmelse mellem de givne informationer. I vores undersøgelse var det et stort problem for personalet, at de ikke kunne læse, hvilken information der allerede var givet. Jan Mainz' undersøgelse (3) afdækkede samme problem. I relation til patientklager er det også et problem, at patientinformationen ikke er dokumenteret.

Mangelfuld koordination og kontinuitet har betydning for patientinformationen og for patienternes tilfredshed med kommunikationen og informationen. I tidligere undersøgelser har man beskrevet kommunikations- og kontinuitetsproblemer som patienternes vigtigste klagepunkter. I den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse viste man, at blandt akutindlagte patienter var 25% slet ikke eller i mindre grad tilfredse med koordinationen og kontinuiteten i patientforløbet. 22% oplevede i mindre grad eller slet ikke, at der var overensstemmelse mellem de forskellige informationer de fik, mens de var indlagt.

Konklusion

Vores data viser, at patienterne ønsker mere, gentaget og skriftlig informatio n fra få personer givet på en respektfuld og venlig måde undervejs i patientforløbet.

I undersøgelsen peger vi på følgende indsatsområder for kvalitetssikring og -udvikling af patientinformation: planlægning af patientinformation i patientforløbet og placering af ansvaret for at informere hos en (eller få) fagpersoner. Bedre dokumentation af informationen mhp. at lette opfølgningen. Øget fokus på udarbejdelsen af god skriftlig patientinformation, da patienterne har svært ved at huske den mundtlige information Træning af personalet i dialog og i at tage udgangspunkt i patienternes opfattelse af deres egen situation, da patienterne opfatter informationen som uvedkommende, når der ikke er dialog. Læger og sygeplejersker skal være initiativtagere til at informere, da patienterne føler sig for uvidende til at kunne stille spørgsmål. Endelig bør der skabes betingelser, som fremmer en god kontakt mellem personalet og patienterne, idet den mellemmenneskelige kontakt har betydning for dialogen og dermed har betydning for, om patienterne kan bruge informationen. For kvalitetsstandarder vedrørende patientinformation se www. dgma.dk.

Jytte Christensen, Godthåbsvej 29, DK-4300 Holbæk. E-mail: syjc@ra.dk eller jyttechristensen@yahoo.dk

Antaget den 24. juli 2002.

Den Gode Medicinske Afdeling, København.

Vi takker de patienter, læger, sygeplejersker og afdelingsledelser, der velvilligt har brugt tid på at deltage i undersøgelsen. Ligeledes tak til psykolog og lektor Uno Hedelund Jensen for kritisk gennemlæsning af rapporten.

Økonomisk støtte: Ingeborg Roikjers Fond, Aalborg Hospital, Sundby Hospital og Vestsjællands Amts sygeplejeskole i Slagelse.