Den gode medicinske afdeling

Introduktion: Med henblik på at gøre det muligt for de danske medicinske afdelinger på et objektivt grundlag at bedømme egen afdelings kvalitet organiserede Den Gode Medicinske Afdeling i 1998 sin første landsdækkende undersøgelse baseret på afdelingernes frivillige deltagelse.

Materiale og metoder: Oplysninger om kvalitet for indlæggelsesforløbet, dokumentation, behandling og pleje blev indsamlet på 39 medicinske afdelinger i januar 1998 på baggrund af gennemgang af patientjournaler og patientinterview for 1.517 patienter.

Resultater: I alt 82,9±1 1,0% (frekvens i procent± 1 standarddeviation) af patienterne havde fået lagt en plan for indlæggelsesforløbet i det første døgn af indlæggelsen. Dagen før dataindsamlingen blev opfattet som en inaktiv sengedag for 22,8± 1,1% af patienterne. Der manglede i gennemsnit dokumentation i 32% af journalerne for i alt 13 forhold. Hos 18,8 ±1,0% af patienterne manglede der dokumentation om allergi. Vægt og information til patienterne var ikke dokumenteret hos henholdsvis 48,8 ±1,3% og 37,8± 1,3% af patienterne. Hos patienter med atrieflimren manglede dokumentation for stillingtagen til antikoagulerende behandling i 50,1 ±3,6% af journalerne. Hos 27,5 ±1,2% af patienterne manglede medicinstatus inden for den seneste uge. For patienter med akut apopleksi havde 57,2±3,6% af patienterne fået foretaget CT inden for otte dage. I alt 36,4± 7,3% af alle tryksår opstod under indlæggelsen.

Diskussion: Sammenfattende viser undersøgelsen, at det er muligt at lave en landsdækkende tværsnitsundersøgelse på frivillig basis baseret på journalgennemgang og patientinterview. Undersøgelsens resultater anviser områder, hvor der er behov for kvalitetsudvikling på de danske medicinske afdelinger inden for indlæggelsesforløb, dokumentation, pleje og behandling.

Dansk Selskab for Intern Medicin nedsatte i januar 1994 en arbejdsgruppe med henblik på at involvere landets medicinske afdelinger i et fælles projekt om kvalitetsudvikling. Projektet Den Gode Medicinske Afdeling skulle gøre det muligt for hver enkelt afdeling af bedømme sin kvalitet og sammenligne denne med andre afdelingers på et objektivt grundlag.

Arbejdsgruppen tegnede i en klaringsrapport fra 1996 (1) et portræt af Den Gode Medicinske Afdeling omfattende i alt 67 standarder for bl.a. klinisk virksomhed, dokumentation, patientrelaterede organisatoriske forhold, uddannelse og forskning. For en række standarder blev der senere udformet indikatorer, og i januar 1998 gennemførte man på 39 medicinske afdelinger efter frivillig tilslutning en undersøgelse af kvaliteten baseret på gennemgang af journalmateriale og patientinterview. Resultaterne af denne undersøgelse vil blive beskrevet her.

Materiale og metode

Deltagere : Alle medicinske afdelinger, som i 1998 uddannede turnuskandidater, i alt 101 afdelinger, blev tilbudt at deltage i undersøgelsen. Niogtredive afdelinger fra 33 sygehuse valgte at deltage. Afdelingerne skulle medtage patienter fra mindst et af afdelingens afsnit. Alle patienter, som det eller de udvalgte afsnit den pågældende dag havde registreret som indlagte, indgik. Patienter, som denne dag blev udskrevet, før de kunne interviewes, blev ekskluderet. De 39 afdelinger inddrog mellem 11 og 136 patienter. I alt 1.517 patienter indgik, hvilket ifølge Landspatientregisteret svarer til 4,2% af patienter indlagt på medicinske afdelinger i januar 1998.

Valg af indikatorer: De indikatorer, som indgik i undersøgelsen, blev udarbejdet af projektgruppen i samarbejde med repræsentanter fra en række medicinske grenspecialer, Dansk Selskab for Intern Medicin og oversygeplejersker fra en række deltagende afdelinger. Indikatorerne blev testet i to pilotundersøgelser, og på baggrund heraf blev en endelig skriftlig vejledning til brug for udfyldelse af et registreringsskema udformet. Vejledningen indeholdt en række definitioner. For hver patient er nedenfor analyseret 23 forhold baseret på gennemgang af journalmateriale og interview af patienten. Det drejer sig om forhold vedrørende patientens indlæggelsesforløb, dokumentation og patientens behandling og pleje.

Indsamling af data: Registreringsskemaerne blev udfyldt af en læge og sygeplejerske på en dag valgt af afdelingen selv i uge 2-5 i 1998. Lægen og sygeplejersken fik ikke instruktion ud over ovennævnte. Fra Landspatientregisteret indhentedes oplysning om alder, køn og aktionsdiagnoser for alle patienter indlagt på medicinske afdelinger i januar måned 1998.

Etiske overvejelser: Undersøgelsen blev godkendt af Registertilsynet (journal nr. 1997-1200-505).

Statistik: Resultaterne er vist som gennemsnit ± standard deviation for kontinuerte variable og frekvens i % ± standard deviation for de kategoriske variable. For søjlediagrammerne gælder, at søjlerne repræsenterer frekvens for hver enkelt afde ling af en svarkategori ± standarddeviation. X-aksen er anonymiseret.

Sammenhæng mellem udvalgte variable er analyseret ved hjælp af logistisk regressionsanalyse og Wald test. Analyserne blev udført i SAS, version 8 ved brug af CATMOD. En p-værdi på under 0,05 blev betragtet som signifikant.

Resultater
Patienter

Tabel 1 viser køn, alder og aktionsdiagnoser for de medvirkende patienter. Demografiske data og diagnoser er sammenlignet med Landspatientregisterets oplysninger om patienter indlagt på medicinske afdelinger i januar 1998.

Indlæggelsesforløbet

Resultaterne fra indlæggelsesforløbet er beskrevet i Fig. 1ogFig. 2 samt i Tabel 2 . I alt 14,2±0,9% af patienterne var genindlagt med samme hoveddiagnose inden for en måned.

I Fig. 1 er det for hver af de 39 deltagende afdelinger opgjort, hvor stor en del af patienterne der inden for de første 24 timer havde fået lagt en plan for indlæggelsen. De 39 afdelinger havde lagt planer for mellem 51% og 100% af deres patienter. For 17,1 ±1,0% af alle patienter manglede en plan.

Patienter indlagt i dagtiden (8.00-16.00) havde sammenlignet med patienter indlagt i den øvrige del af døgnet signifikant oftere fået lagt en plan (p=0,0087). Der var signifikant forskel (p=0,0070) mellem de ti største diagnosegrupper på, hvor hyppigt en plan var dokumenteret i journalen. Sandsynligheden for at få lagt en plan inden for 24 timer efter indlæggelsen var størst for patienter mistænkt for malign sygdom og mindst for patienter med lungesygdom.

I Fig. 2 er det for hver afdeling på baggrund af gennemgang af patientens journal opgjort, om den forudgående dag var en inaktiv indlæggelsesdag, dvs. en dag hvor patienten ikke havde fået foretaget undersøgelse, pleje eller behandling, der nødvendiggjorde indlæggelse.

Bedømt ved gennemgang af journalen var den foregående dag en inaktiv indlæggelsesdag for 22,8 ±1,1% af patienterne (Tabel 2).

Bedømt ved patientinterview var den foregående dag inaktiv for 28,6±1,3% af patienterne (Tabel 3 ).

Patienternes køn, alder, indlæggelsestidspunkt og diagnose påvirkede ikke antallet af inaktive indlæggelsesdage.

Dokumentation

I alt 13 forhold vedrørende dokumentation i patientens journalmateriale blev bedømt (Tabel 3). I gennemsnit manglede dokumentation for de 13 forhold, som blev bedømt, i 32% af journalerne. Oplysning om allergi manglede eller var insufficient i 18,8± 1,0% af journalerne, og beskrivelse af ernæringstilstand og aktuel vægt manglede hos 51,5±1,3% og 48,8 ±1,3% af patienterne (Tabel 3). Rygestatus var ikke beskrevet i 42,7 ±1,3% af journalerne (Tabel 3). Ifølge journalen var der ikke taget stilling til indikation for antikoagulerende behandling for 50,1 ±3,6% af 203 patienter med atrieflimren (Tabel 3).

Behandling og pleje

Blandt 201 patienter med apoplexia cerebri acuta havde 29,4 ±3,3% ikke fået foretaget CT inden for den første uge af indlæggelsen, og 32,8 ±3,4% var ikke i behandling med acetylsalicylsyre (Tabel 4 ).

I alt 51 patienter, svarende til 3,6 ±0,5% af alle patienter, havde tryksår. Blandt patienter med tryksår havde 34,1± 7,2% erhvervet disse under indlæggelsen (Tabel 4).

Blandt patienter, som mistede et eller flere måltider den forudgående dag, skyldtes det for 18,3 ±3,8% af patienterne ikke patientens tilstand, behandling eller undersøgelser.

Diskussion
Kvalitetsprofilen for de enkelte afdelinger

Undersøgelsen beskriver 23 indikatorer for 1.517 medicinske patienter, svarende til 4% af patienter indlagt på medicinske afdelinger i januar 1998. (Tabel 2-4).

Resultaterne gør det muligt for hver enkelt deltagende afdeling at sammenligne sig med andre, idet hver afdeling har fået tilsendt egne resultater samt gennemsnit og spredning for alle deltagende afdelingers resultater. Undersøgelsen viser, at det er muligt for intern medicinske afdelinger i Danmark at etablere et frivilligt samarbejde med central indrapportering af data efterfulgt af en fortrolig redegørelse til hver afdeling.

Indlæggelsesforløbet

Planlægning af indlæggelsesforløb er af Den Gode Medicinske Afdeling fremhævet som en væsentlig del af kerneydelsen (1). Man valgte forud for undersøgelsen ikke at definere begrebet plan for at få bedømt de deltagende afdelingernes selvstændige vurdering af egen praksis. Forskelle mellem afdelingerne på hvor stor en del af patienterne, der havde fået lagt en plan, kan derfor være betinget af afdelingernes forskellige definitioner.

Vores undersøgelse viser, at kun få afdelinger dokumenterer en plan for alle patienter inden for det første døgn. Vi fandt en positiv sammenhæng mellem dokumentation af plan og indlæggelse i dagtimerne. Herudover fandt vi signifikant forskel mellem hyppighed af plan (p=0,00070) for de forskellige aktionsdiagnoser. Derimod fandt vi ingen sammenhæng imellem plan og patientens alder og køn.

Det må forventes, at tidlig planlægning og stillingtagen til behandling og pleje vil forbedre den samlede kvalitet af en indlæggelse. Man har tidligere fundet, at sandsynligheden for genindlæggelse faldt hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse, når patienten havde fået lagt en plan ved indlæggelsen (2).

Dagen forud for gennemgang af journalmaterialet og patientinterview blev vurderet som en inaktiv sengedag for cirka 25% af patienterne i undersøgelsen. Dette er i overensstemmelse med, hvad der er fundet i udenlandske studier (3-6). Vi fandt ingen signifikant sammenhæng imellem forekomst af en inaktiv sengedag og patientens alder, køn og aktionsdiagnose. Det er vist (5), at inaktive sengedage forekommer hyppigere hos ældre patienter og hos patienter, hvor indlæggelsen bedømmes som ubegrundet. Det er samtidig vist, at risikoen for en inaktiv sengedag stiger med varigheden af indlæggelsen (4).

I gennemsnit blev 14% af patienterne genindlagt inden for en måned med samme hovedproblem som ved sidste indlæggelse. Vores definition af en genindlæggelse stemmer overens med en tidligere anvendt definition (3). Frekvensen af genindlæggelser er tidligere angivet at ligge mellem 5% og 29% (7). Ikke overraskende er det vist, at 12-75% af alle genindlæggelser kan forebygges ved patientuddannelse, planlægning af udskrivelsen samt optimering af forholdene i hjemmet (3). Det er fremhævet, at frekvensen af genindlæggelser først og fremmest bør registreres hos bestemte grupper af patienter, eksempelvis patienter med diabetes mellitus og asthma bronchiale, hvis man vil sammenligne kvaliteten mellem afdelinger (3 ).

Dokumentation

I forhold til en intern medicinsk standard-patientjournal manglede en række væsentlige oplysninger hos i gennemsnit en tredjedel af patienterne (Tabel 3).

Det var bemærkelsesværdigt, at forhold som vedrørte en helbredsrisiko for patienterne, såsom ernæringsstatus og rygestatus, kun var beskrevet hos omkring halvdelen af patienterne. En tidligere undersøgelse har vist, at kun en fjerdedel af læger og sygeplejersker rutinemæssigt bedømte patienters ernæringsstatus og vejede patienten under indlæggelsen (8).

Med henblik på at bedømme, i hvor høj grad journalerne dokumenterede væsentlige kliniske overvejelser om behandlingen, blev det undersøgt, om der var dokumentation i journalerne for varighed af behandling med antibiotika og antikoagulerende lægemidler, og om der var dokumentation for overvejelser om behandling med antikoagulerende midler ved atrieflimren. Kun hos ca. halvdelen af patienterne forelå der dokumentation for disse forhold.

Oplysninger i primærjournalen om allergi og beskrivelse af funktionsniveau manglede i henholdsvis 16% og 19% af journalerne. Ugentlig medicinstatus manglede i 22,5% af journalerne. I dag er ugentlig medicinstatus mange steder erstattet af ét og kun ét tværfagligt dokumentationsark for ordinerede lægemidler. I en norsk undersøgelse (9) gennemgik man 100 journaler med henblik på at bedømme, om bestemte dele af anamnesen og den objektive undersøgelse var beskrevet. Man fandt, at forhold om allergi kun var dokumenteret i ca. 20% af journalerne, hvilket er betydeligt mindre end i vores undersøgelse.

I en israelsk undersøgelse (10) baseret på halvårlig audit af journaler fandt man mangler i 25-30% af journalerne, hvilket er lidt mindre end i vores undersøgelse. Efter at have påbegyndt undervisning af sundhedspersonale med henblik på at forbedre kvaliteten faldt frekvensen af mangler i den israelske undersøgelse til 15-20% over en periode på syv år.

Behandling og pleje

I alt 70,6% af de patienter, som var mistænkt for apoplexia cerebri acuta, fik foretaget CT af cerebrum. Denne undersøgelse er vigtig for valg af behandling (11). Acetylsalicylsyre, ofte i kombination med dipyridamol, er i dag anbefalet behandling ved apoplexia cerebri forårsaget af infarkt (12, 13). Cirka 58% af patienterne med apoplexia cerebri var i behandling med acetylsalicylsyre. Det blev ikke registreret, om patienterne havde haemorrhagia cerebri eller infarkt. I en tidligere undersøgelse af patienterne på en almen intern medicinsk afdeling fandt man, at 34% af patienterne med cerebralt infarkt fik acetylsalicylsyre eller heparin (14).

Det er velkendt, at kosten er af betydning for indlæggelsesforløbet og for patienters restitution efter sygdom (8). Cirka 10% af patienterne havde mistet et måltid, og 3% af patienterne mere end to måltider, dagen før undersøgelsen blev foretaget. Hos ca. 20% af patienterne var årsagen til, at de havde mistet et måltid, hverken patientens tilstand, pågående undersøgelser eller behandling.

Forekomst af tryksår er en væsentlig indikator for kvalitet (15). Der findes i dag effektive metoder til at forebygge tryksår. I alt 51 patienter svarende til 3,6% havde tryksår. Det var overraskende, at over en tredjedel af disse tryksår var opstået under indlæggelsen.

Særlige forhold vedrørende fortolkning

Demografiske data er i undersøgelsen sammenholdt med Landspatientregisterets data. Data fra Landspatientregisteret kan være behæftet med usikkerhed (16), ligesom der ikke er sikkerhed for, at vor undersøgelses stikprøve af patienter er repræsentativ for de medicinske afdelinger. Undersøgelsens stikprøve rummede flere kvinder og flere ældre patienter end den samlede gruppe af medicinske patienter, der ifølge Landspatientregisterets oplysninger var indlagt i samme periode, som undersøgelsen blev udført. Endvidere var der i vores stikprøve relativt flere patienter med infektionssygdomme sammenlignet med Landspatientregisteret. Vi har antaget, at disse forskelle ikke i væsentlig grad har kunnet påvirke generaliserbarheden af vore fund.

Fortolkninger af forskelle mellem afdelingerne vanskeliggøres af afdelingernes forskellige strukturelle forhold og forskellige grupper af patienter. Samtidig var afdelingerne ikke ensartet fordelt i landet. Særlig afdelingerne i Storkøbenhavn ønskede ikke at deltage i undersøgelsen. Endelig var undersøgelsen ikke designet med henblik på at bedømme årsagssammenhænge eller risikomarkører. De beskrevne sammenhænge må betragtes som hypotesegenererende og må efterfølgende testes i prospektive undersøgelser med henblik på at påvise eventuelle kausale sammen-hænge.

Konklusion

Det har vist sig muligt, baseret på frivillighed, at gennemføre en landsdækkende undersøgelse af kvaliteten inden for et bestemt speciale. En undersøgelse af denne type må antages at kunne benyttes inden for andre specialer. Undersøgelsen har skabt et grundlag for videre udvikling af kvaliteten på de danske medicinske afdelinger både for planlægning af indlæggelsesforløb, dokumentation, pleje og behandling.

Annemarie Hellebek, DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, DK-2100 Ø. E-mail: ahh@dsi.dk

Antaget den 8. marts 2002.

DSI Institut for Sundhedsvæsen,

Sekretariatet for Den Gode Medicinske Afdeling,

H:S Frederiksberg Hospital,

Sygehus Fyn, Nyborg,

H:S Amager Hospital, og

Spadille ApS, Fredensborg.

Vi ønsker at takke sygeplejerske Bente Nørskov, sygeplejerske Lone Lund og Peter Qvist for deltagelse i projektplanlægningen samt Den Kommunale Momsfond (bevillings-nr.: 55.00-0985/98 ) og Apotekerfonden (bevillings-nr.: 55-98).

1. Gjørup T, Aldershvile J, Abildgaard Jacobsen I, Karle H, Kirkegaard BC, Pedersen SH et al. Den Gode Medicinske Afdeling. Et debatoplæg. Ugeskr