Den hjertesyge patient

Hjertesygdom udgør en øget risiko for patienter i forbindelse med anæstesi og kirurgi. Kredsløb og hjerte påvirkes af anæstesimidlerne, af det kirurgiske traume og af komplikationer såsom blødning, infektion og feber.

Den hjertesyge patient har ikke samme mulighed for at kompensere kredsløbspåvirkningen som hjerteraske og risikerer at få perioperativt akut myokardieinfarkt (AMI), arytmi eller hjertesvigt.

Halvdelen af dødsfaldene efter ikkekardial kirurgi er forudgået af kardiale komplikationer. Hjertesygdom eller disposition for hjertesygdom hos ikkekardiale operationspatienter tredobler risikoen for kardial død, hjertestop eller AMI inden for 30 dage efter operationen [1]. Risikoen for kardial død stiger fra 0,3% til 1,3% [1] hos patienter med hjertesygdom eller disposition herfor. I alt 6.500 operationspatienter i Danmark udsættes årligt for en alvorlig kardial hændelse umiddelbart efter en ikkekardial operation, heraf dør 1.400 [1]. Blandt patienter med perioperativt AMI er mortaliteten seks måneder efter operationen mindst seks gange større end i gruppen uden perioperativt AMI [1].

Den kardiale risikovurdering for patienter, der er ældre end 50 år, kan foretages ved hjælp af det reviderede kardiale risikoindeks (RCRI) (Tabel 1 ) [2, 3]. I RCRI scores patienterne for følgende risikofaktorer: højrisikokirurgi (karkirurgi, intraperitoneal kirurgi og thoraxkirurgi), iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, cerebrovaskulær sygdom, insulinbehandlet diabetes eller serumkreatinin > 180 μmol/l. Risikoen for en alvorlig kardial hændelse er 0,4% hos patienten uden risikofaktorer og øges til 5,4% ved tre eller flere risikofaktorer (Tabel 1).

Diabetes og nyreinsufficiens er selvstændige risikofaktorer ifølge RCRI. I en amerikansk rapport fra 2002 [2] udvides den kardiale risikovurdering før operation til ikke blot at omfatte hjertepatienter, men også patienter i høj risiko for iskæmisk hjertesygdom: nemlig patienter med diabetes eller nyreinsufficiens. Disse patienter bør på lige fod med patienter med stabil angina pectoris, tidligere AMI eller velbehandlet hjerteinsufficiens tilbydes noninvasiv vurdering med f.eks. arbejdstest før højrisikokirurgi (Tabel 2 ).

Vi beskriver i denne statusartikel et forslag til vurdering og optimering af operationspatienten med iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, arytmi, klapsygdom eller hypertension i forbindelse med ikkekardial kirurgi. Disse patienter findes på enhver kirurgisk afdeling. Den hjertekirurgiske patient bør håndteres i et samarbejde mellem kardiologer, thoraxkirurger og thoraxanæstesiologer på højt specialiseret niveau.

Patienten med iskæmisk hjertesygdom

Patienter med iskæmisk hjertesygdom er patienter med angina pectoris, tidligere AMI eller nyligt opstået akut koronart syndrom. Disse patienter bør optimeres præoperativt hvad angår hjerteaktion, blodtryk samt behandling af kardial inkompensation og anginøse smerter (Tabel 3 ). Der er ikke evidens for profylaktiske interventioner som koronararteriografi og revaskularisering hos alle patienter med iskæmisk hjertesygdom. Selv om perioperativ betablokade [4], intervention med alpha-2-adrenerge agonister og statiner i små forsøg med inadækvat metodologi har ført til reduktion af incidensen af postoperativt AMI, har andre forsøg med adækvat metodologi ikke vist gavnlig effekt, men derimod tydet på øget risiko. En del patienter med iskæmisk hjertesygdom vil være i betablokkerbehandling, men rutinebehandling af alle patienter før operation må afvente resultaterne af større, velgennemførte randomiserede kliniske forsøg. Ved akut koronart syndrom har man tidligere anbefalet ikkekardial operation udsat i seks uger, medmindre der er tvingende indikation for akut operation. Idet langt de fleste patienter med akut koronart syndrom i dag undersøges hurtigt med koronararteriografi, kan anden kirurgi ofte gennemføres, når patienten er revaskulariseret, selv om det optimale tidspunkt for det efterfølgende indgreb ikke kendes med sikkerhed på nuværende tidspunkt.

Ophør med antitrombotisk medicin ud over almindelig hjertemagnyl bør altid ske i samarbejde med en kardiolog - især såfremt der er foretaget stentimplantation inden for seks måneder før den påtænkte operation.

Risikoen for perioperativt AMI begrænses ved bedst mulig hæmodynamisk stabilitet, oxygenering og antitrombotisk profylakse under anæstesi og operation.

Ætiologien til perioperativt AMI er muligvis en anden end til spontant opstået AMI. Diagnosen perioperativt AMI stilles efter samme kriterier som diagnosen spontant AMI: 1) ty- pisk stigning i troponin eller kreatinkinase-myocardial band (CK-MB) og iskæmiske symptomer, ny Q-tak, iskæmi på elektrokardiogrammet (EKG), intervention på koronararterie eller billeddannelse med nye myokardiedefekter eller 2) patologi, der tyder på AMI eller 3) nye Q-takker, hvor troponin ikke foreligger, eller hvor tidspunktet for diagnostik er forpasset. På grund af operationens eftervirkninger og udstrakt brug af analgetika kan symptomerne på AMI være vage og ukarakteristiske, og ca. halvdelen af de perioperative AMI'er erkendes ikke, såfremt man udelukkende stoler på kliniske symptomer. Patienter i risiko for at få AMI bør derfor følges med flere troponinmålinger og EKG.

På grund af højere sensitivitet og specificitet for detektion af myokardieskade anbefales troponin frem for CK-MB ved perioperativ diagnostik [1].

Lavt perioperativt stressrespons er ønskeligt, men evidensen for, at antallet af alvorlige kardiale begivenheder reduceres ved anvendelse af regional anæstesi, er endnu utilstrækkelig. Der er derimod sikkerhed for, at anvendelse af regional anæstesi reducerer postoperative smerter og pulmonale komplikationer mere end konventionel smertebehandling [5].

Hjerteinsufficiens

Hjerteinsufficiens medfører øget perioperativ mortalitet uanset den underliggende strukturelle hjertesygdom. Jo dårligere kardial funktionsklasse, desto højere mortalitet. Patienter med utilstrækkelig behandlet hjerteinsufficiens, vurderet ved systolisk galop, krepitation vurderet ved lungestetoskopi eller lungestase vurderet ved thoraxrøntgen har op til 15% postoperativ mortalitet. Patienter uden præoperativ inkompensation har derimod beskeden postoperativ mortalitet, men stadig øget risiko for lungeødem. Tilstedeværelse af dyspnø er ofte tegn på kardial inkompensation.

Patienter med inkompenseret mb. cordis skal optimeres med diuretika og afterload -reducerende medicin til svind af lungestase og ødemer (Tabel 3 ). Den præoperative optimering skal om muligt indledes mindst en uge før, frem for i umiddelbar tilknytning til kirurgi og anæstesi, for at undgå perioperativt væskeunderskud og hæmodynamisk instabilitet.

Forværring af lungefunktionen med nedsat eller faldende oxygensaturation eller oxygentension ved uændret eller øget ilttilskud er ofte tegn på svigtende hjertefunktion. Omhyggeligt væskeregnskab, væsketerapi som begrænses til erstatning af faktiske tab, hurtig indgriben med væskerestriktion og diuretika ved vægtøgning og kardial inkompensation er vigtige elementer i den perioperative monitorering og behandling. Anlæggelse af arterie pulmonalis-kateter med monitorering af den centrale hæmodynamik forbedrer ikke med sikkerhed overlevelsen eller postoperativ morbiditet og bør derfor kun anvendes i protokollerede forsøg [5].

Patienten med hjerterytmeforstyrrelse

Atrieflimren/atrieflagren er en hyppig lidelse hos ældre operationspatienter. Behandlingsstrategien er de senere år skiftet fra rytmekontrol til frekvenskontrol - især ved asymptomatisk atrieflimren/atrieflagren [6]. Såfremt patientens atrieflimren er velreguleret, er der ingen øget risiko forbundet med anæstesi og kirurgi. Patienterne vil som oftest være i antikoagulansbehandling (AK-behandling), og denne behandling bør genoptages umiddelbart efter det kirurgiske indgreb. Hvis atrieflimren/atrieflagren udgør eneste indikation for AK-behandling er der ingen grund til at behandle med lavmolekylært heparin under pausering med AK-behandling.

Ventrikulær ekstrasystoli er ikke relateret til øget risiko for alvorlige kardiale hændelser i forbindelse med operation. For alle hjerterytmeforstyrrelser gælder, at man bør udelukke strukturel hjertesygdom som underliggende årsag (Tabel 3).

Perioperativ atrieflimren/atrieflagren er en hyppig og ofte reversibel tilstand. Betablokker er førstevalg som frekvensregulerende behandling, alternativt anvendes amiodaron ved ledsagende hjerteinsufficiens eller hypotension. Udløsende faktorer som anæmi, elektrolytforstyrrelser, infektion eller respirationsinsufficiens skal korrigeres. AK-behandling bør påbegyndes, såfremt atrieflimren persisterer ud over 48 timer. Direct current (DC)-konvertering bør tilbydes hæmodynamisk påvirkede patienter. Har patienten ikke tidligere haft atrieflimren, kan AK-behandlingen afsluttes, når patienten har haft sinusrytme i fire uger [7].

Ved overledningsforstyrrelser bør der overvejes præoperativ implantering af temporær pacemaker hos patienter med tredjegrads atrioventrikulær (AV)-blok og patienter med andengrads-AV-blok type II. Denne forholdsregel er ikke nødvendig ved førstegrads-AV-blok eller andengrads-AV-blok type I, hvor der blot bør være mulighed for at anlægge ekstern pacemaker (Zoll-pacemaker) under operation.

For patienter med pacemaker eller implanterbar kardioverterende defibrillator (ICD)-enhed gælder særlige forhold, hvis der skal anvendes elektrokoagulation under operationen [7].

Patienten med hjerteklaplidelse

Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at patienter med betydende kardial mislyd eller symptomer på hjerteklapsygdom udredes med ekkokardiografi før elektiv kirurgi. Ved få symptomer og let til moderat klapsygdom kan patienten gennemføre operationen uden væsentlig øget risiko for alvorlige kardiale begivenheder (Tabel 3). Foreligger der svær klaplidelse og symptomer svarende til New York Heart Associations klasse III-IV, bør klaplidelsen korrigeres før operation, idet disse patienter formentlig har en betydelig øget risiko. Alternativt bør det kirurgiske indgreb foretages på et center med erfaring med håndtering af patienter med svær hjerteklapsygdom [8]. Symptomgivende aortastenose indebærer formentlig en større peroperativ risiko end symptomgivende mitralinsufficiens.

I en opgørelse har man fundet en mortalitet på omkring 3% hos patienter, der havde mekaniske hjerteklapproteser og havde gennemgået et kirurgisk indgreb [9]. Tromboemboliske komplikationer fandt sted i 6,8% af indgrebene med størst risiko blandt patienter med mekaniske mitralklapper og samtidig atrieflimren. Blødningskomplikationer ud over det forventede sås hos 7,7% [9]. Hos patienter med mekaniske hjerteklapper bør behandlingen perioperativt suppleres med lavmolekylært heparin, såfremt patienter holder pause med vanlig AK-behandling i flere dage.

Alle patienter med artificielle hjerteklapper eller betydende klapsygdom skal have antibiotisk endokarditisprofylakse i forbindelse med større kirurgiske indgreb samt ved abcesincision, operationer i mundhule og svælg eller ved anlæggelse af blærekateter under urinvejsinfektion [9].

Patienten med hypertension

Nyopdaget eller dårligt kontrolleret hypertension er et hyppigt problem hos kirurgiske patienter, og medicineren og/eller anæstesiologen skal ofte beslutte, om operationen bør udskydes, til patientens hypertension er velreguleret. I en metaanalyse af 30 observationelle studier fandt man, at risikoen for kardiovaskulære komplikationer var øget med mindst 17% hos hypertensive sammenlignet med normotensive patienter [10]. Hypertension indgår ikke som en risikofaktor i RCRI eller andre perioperative risikovurderinger [3].

Metaanalysen konkluderer dog, at patienter med mild eller moderat hypertension uden tegn på koronarsygdom eller organskade kan gennemgå operation uden væsentlig forøget risiko.

Patienter med svær hypertension (systolisk blodtryk > 180 mmHg, diastolisk blodtryk > 110 mmHg) har derimod en tendens til hyppigere perioperativ hæmodynamisk instabilitet samt flere episoder med myokardieiskæmi og arytmi, end normotensive har. Der er ikke evidens for, at man kan bedre disse patienters prognose ved at udsætte operationen i få dage. Forhøjet blodtryk bør reguleres langsomt, og man kan ikke forvente, at et svært forhøjet blodtryk vil være velreguleret med genoprettet cerebral autoregulation før efter måneders behandling. Det beror derfor på en vurdering af patientens behov for hurtig operation, om man vil vælge en operationsudsættende strategi (Tabel 3).

Hurtig perioperativ regulering af forhøjet blodtryk kan være forbundet med komplikationer og anbefales kun i særlige situationer, som ved operation for aortadissektion, hvor det kan være hensigtsmæssigt med en regulering af blodtrykket ved brug af labetalol-, nitroprussid- eller nitroglycerininfusion.

Konklusion

Ved planlægning af kirurgiske indgreb hos patienter med erkendt hjertesygdom bør man indhente epikriser og beskrivelser af kardiologiske undersøgelser såsom ekkokardiografi, arbejdstest, myokardieskintigrafi og koronararteriografi.

Får kirurgen ved første kontakt med patienten mistanke om utilstrækkeligt behandlet hjertesygdom, bør der i god tid før indgrebet arrangeres kontrol på en medicinsk/kardiologisk afdeling, gerne på patientens lokalsygehus, således at der gives mulighed for at iværksætte et relevant undersøgelsesprogram, før det kirurgiske indgreb gennemføres.

Summary

The patient with cardiac disease:

Ugeskr Læger 2006;168(49):4305-4309

Cardiac patients lack compensatory capacity during bleeding, pain, and inf ection with an increased risk of perioperative cardiac complications. The mortality following serious postoperative cardiac events is 1,400 patients per year in Denmark. Six months' mortality increases six fold after perioperative myocardial infarction. Information about the patient's heart disease should be available and treatment optimated before surgery and anaesthesia. Evidence-based preoperative risk assessment and perioperative patient care for patients with heart disease and hypertension are summarised.

Jørn Wetterslev, Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: wetterslev@ctu.rh.dk

Antaget: 7. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet