Den kardiovaskulære risikoprofil og antihypertensiv behandling

Globalt set er incidensen af kardiovaskulær sygdom (CVD) fortsat stigende på trods af, at den aldersspecifikke incidens er faldende i Vesten. Dette skyldes global udbredelse af den vesterlandske livsstil med mere fastfood og mindre motion samt længere middelleve-tid i Vesten. Heldigvis er mulighederne for såvel forebyggelse som behandling ligeledes øget betydeligt. Da behandling sjældent er kurativ, er forebyggelse at fo-retrække, selv om forebyggelse indebærer intervention over for betydeligt flere mennesker. For ikke at sygeliggøre/behandle unødigt mange personer er det vigtigt at identificere de personer, der har størst risiko for senere at udvikle CVD. Til dette formål har man udviklet flere redskaber i form af skemaer og programmer til bestemmelse af den kardiovaskulære risiko. De hyppigst anvendte i Europa er SCORE [1] til personer uden kendt CVD eller diabetes og Det Europæiske Hypertensionsselskabs (ESH) risikostratifice-ringsskema [2] til patienter med hypertension.

SCOREsystemet som grundlag for valg af forebyggelsesstrategi

Det Europæiske Kardiologiske Selskab (ESC) har ligesom ESH forebyggelse af CVD i fokus, hvilket afspejles i deres kliniske retningslinjer [3-5]. For personer uden erkendt sygdom beregnes risikoen for CVD ud fra SCORE, som er tilgængelig såvel i skemaform (Figur 1 ) som i det pc-baserede program, HeartScore. HeartScore er baseret på data fra europæiske befolk-ningsundersøgelser og er oversat til en række sprog, men findes endnu ikke i en dansk version, selv om HeartScore er udviklet fra det danske program PreCard. En risiko for kardiovaskulær død inden for ti år på < 1% defineres som lav risiko; 1-4% som moderat; 5-9% som øget og ≥ 10% som høj risiko. Behandlings-mål for såvel blodtryk som øvrige kardiovaskulære risikofaktorer afhænger af denne risikostratificering, men der findes ikke en universelt applicerbar tærskel for, hvornår medicinsk behandling er relevant. For personer med < 5% risiko anbefales følgende mål: Blodtryk < 140/90 mmHg; total kolesterol < 5 mmol/l; lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol < 3 mmol/l og blodglukose < 6 mmol/l. For både blodtryk og kolesteroltal er disse grænseværdier arbitrært valgt, idet associationen mellem såvel kolesterol som blodtryk og risiko for udvikling af CVD også er til stede ved lavere værdier. Generelt anbefales der ikke medicinsk intervention i denne gruppe, hvis behandlingsmålene ikke nås. Personer med høj risiko (≥ 10%) har samme behandlingsmål som patienter med allerede konsta-teret CVD og patienter med diabetes, dvs. blodtryk < 130/80 mmHg; totalkolesterol < 4,5 (4,0) mmol/l; LDL-kolesterol < 2,5 (2,0) mmol/l). Der vil oftest være indikation for medicinsk behandling for at nå behandlingsmålene. For patienter med øget risiko (5-9%) kan man have en mindre aggressiv tilgang. Det danske kardiologiske selskab har sammen med en række relevante videnskabelige selskaber tilsluttet sig disse anbefalinger [4].

Aldersforskydning

Alder indgår som den væsentligste risikofaktor i SCORE og kan betyde underbehandling af yngre og overbehandling af ældre. For at undgå underbehand-ling af de yngre anbefales som pædagogisk redskab at benytte et skema med relativ risiko (Figur 2 ) [3, 4] eller at fremskrive risikoen til 60-års alderen. For at undgå at overbehandle de ældre anbefales at være tilbageholdende med behandling, hvis alder er den væ-sentligste årsag til den forhøjede risiko. Ved tilstede-værelse af risikofaktorer, som ikke indgår i SCORE-modellen (familiær disposition, fysisk inaktivitet, abdominal fedme, etc.), er den absolutte risiko højere end angivet i Figur 1.

Livsstilsmodifikation

For alle patienter bør intervention omfatte rådgivning om livsstil. Selv om livsstilsintervention kan reducere blodtrykket, er den ikke vist at kunne forebygge kardiovaskulære komplikationer hos patienter med hypertension og må ikke forsinke påbegyndelse af medi-cinsk behandling hos patienter med høj risiko for CVD. Med øje for at udviklingen af CVD er multifaktoriel, bør rådgivning af personer med hypertension ikke begrænses til faktorer, som kan sænke blodtryk-ket. F.eks. må rygestop indskærpes, selv om det ikke medfører blodtryksfald. Livsstilsændringer med dokumenteret effekt på hypertension omfatter vægttab (den estimerede effekt af et vægttab på 5,1 kg er en blodtryksreduktion på 4,4/3,6 mmHg [6]), øget fysisk aktivitet (blodtryksreduktion 7,4/5,8 mmHg [7]), reduceret saltindtag, kostomlægning (dietary approaches to stop hypertension (DASH)-diæt bl.a. med stort indhold af frugt og grønt, magre mejeripro-dukter og mindre mættet fedt [8]) og reduceret alkoholindtag. Der er ligeledes dokumentation for at 3 g fiskeolie dagligt kan sænke blodtrykket med 4,0/2,5 mmHg [9]. Sådanne livsstilsændringer kan hos mange personer være tilstrækkelige til at reducere ri-sikoen og kan på befolkningsplan have stor betydning for forebyggelse af CVD.

Det europæiske hypertensionsselskabs risikostratificeringsskema

ESH's risikostratificeringsskema (Figur 3 ) [2] er udviklet fra det amerikanske Framingham Risk Score og anslår 10-års risiko for kardiovaskulær mortalitet og morbiditet, hvilket er særligt relevant for patienter med hypertension, som har øget risiko for den meget funktionslimiterende ikkefatale apopleksi. Hovedbudskaberne i ESH's risikostratificeringsskema [2] er: 1) Alle definitioner af hypertension er arbitrære, fordi risikoen for CVD falder kontinuert med faldende blod-tryk ned til det optimale blodtryk, som er under 120/70 mmHg (Figur 3). 2) Hypertension er kun en af flere interagerende kardiovaskulære risikofaktorer, hvorfor den absolutte kardiovaskulære risiko er afhængig af samtlige risikofaktorer. 3) Behandlingsin-dikation og -mål er betingede af den absolutte kardiovaskulære risiko og derfor afhængig af kardiovasku-lære risi kofaktorer, subklinisk kardiovaskulær skade og anden CVD.

Som det fremgår af SCORE-skemaet (Figur 1), vil en stor andel af de personer, der har forhøjet blodtryk, ikke have høj absolut risiko for CVD-død. ESC's kliniske retningslinjer følger stor set ESH's retningslinjer for behandling af hypertension, men er en smule mere tilbageholdende med at iværksætte medicinsk behandling.

Specielle overvejelser

Der er typisk tre patientgrupper, som ofte diskuteres: Lavrisikopatienter med hypertension, personer med højt normalt blodtryk og flere andre kardiovaskulære risikofaktorer samt normotensive patienter med an-den CVD.

Lavrisikopatienter med hypertension (ca. 20% af en midaldrende, rask population)

Hos patienter med grad 1-hypertension uden andre kardiovaskulære risikofaktorer anbefaler ESH og Dansk Hypertensionsselskab (DHS) primært livsstils-ændringer, men hvis patienten fortsat har hypertension efter seks måneder, anbefales antihypertensiv behandling. Ved grad 1-hypertension og SCORE < 1% anbefales i ESC's kliniske retningslinjer kun livsstils-ændringer, idet de ikke finder, at den absolutte kardiovaskulære risiko er høj nok til at begrunde medi-cinsk behandling. Da risikoen for ikkedødelig apo-pleksi hos kvinder typisk undervurderes i SCORE, bør man nøje overveje, om man tør undlade medicinsk behandling hos midaldrende kvinder med hypertension. Hvis man fravælger medicinsk behandling, hvil-ket hverken anbefales af DHS eller ESH, er det overordentligt vigtigt, at man sikrer sig, at patienten ikke har uerkendte kardiovaskulære risikofaktorer, og at patienten følges op, idet der er stor sandsynlighed for, at patientens risiko stiger med tiden, hvilket vil medfører behandlingsindikation.

Personer med et højt normalt blodtryk (ca. 15% af en midaldrende, rask population)

Raske personer med højt normalt blodtryk (130-140/85-90 mmHg) har en let øget kardiovaskulær risiko i forhold til raske personer med optimalt blodtryk (< 120/80 mmHg) [10], men da prævalensen af højt normalt blodtryk er høj i baggrundsbefolkningen, indtræder en stor del af de kardiovaskulære hændelser netop i denne gruppe. Derfor anbefaler ESC, ESH og DHS livsstilsændringer og antihypertensiv behand-ling hos personer med højt normalt blodtryk og diabetes. DHS anbefaler kun livsstilsændringer til raske personer med højt normalt blodtryk, mens antihypertensiv behandling ifølge ESC [3] kan overvejes hos personer med højt normalt blodtryk og SCORE ≥ 5% og ifølge ESH [2] hos personer med høj adderet kardiovaskulær risiko pga. enten tre andre kardiovasku-lære risikofaktorer, det metaboliske syndrom eller subklinisk kardiovaskulær skade. Subklinisk kardiovaskulær skade er defineret som venstre ventrikelhypertrofi på elektrokardiogram eller ekkokardiografi, vaskulær skade (intima media-tykkelse > 0,9 mm eller aterosklerotiske plaque i arteriae carotis, pulsbølgehastighed > 12 m/s, ankelbrakialt indeks < 0,9 eller mikroalbuminuri) eller begyndende nyreinsufficiens (kreatinin (m/k) = 115-133/107-124 mikromol/l eller estimeret glomerulær filtrationshastighed < 60 ml/min). Da blokade af renin-angiotensin-aldoste-ron-systemet netop er associeret med regression af subklinisk kardiovaskulær skade og ikke har meta-boliske bivirkninger, vil en evt. behandling typisk bygge på en angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist.

Normotensive patienter med kardiovaskulær sygdom

Til forskel fra DHS anbefalede ESH [2] i deres kliniske retningslinjer fra 2007 på trods af sparsom evidens antihypertensiv behandling specielt i form af ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorantagonister hos patienter med anden CVD eller nyreinsufficiens uanset blodtryk. Efter OnTarget-studiet [11] og posthoc-analyser derfra, som har antydet en forværret prognose hos patienter med meget lavt opnået blod-tryk, vil ESH sandsynligvis modificere denne ret aggressive anbefaling til et behandlingsmål < 130/80 mmHg, som stemmer overens med ESC [3]. Første-valgsbehandling afhænger af patientens CVD, men i tilfælde af diabetes med mikroalbuminuri eller nyreinsufficiens bør en ACE-hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist indgå i behandlingen.

Praktisk håndtering af risikostratificering

Overordnet bør man i den daglige klinik benytte SCORE hos raske, normotensive personer og ESH risikostratificeringsskema hos hypertensive patienter. Men da der - som beskrevet oven for - reelt ikke er stor forskel mellem SCORE og ESH's risikostratifice-ringsskema, er det vigtigere, at den enkelte læge be-nytter det risikostratificeringsredskab, som hun/han er bedst bekendt med. Generel bestemmelse af subklinisk kardiovaskulær skade hos normotensive personer med SCORE < 5% er en uoverskuelig opgave og ser ikke ud til at have større klinisk betydning, men kunne overvejes hos personer med 1% < SCORE < 5%. Hos personer med højt normalt blodtryk kan bestemmelse af subklinisk kardiovaskulær skade øge sensitiviteten mhp. at identificere de personer, der senere får alvorlige kardiovaskulære hændelser [12], men da ca. 80% af raske personer med hjt normalt blodtryk og SCORE 5% har subklinisk kardiovaskulær skade [12], kan man overveje at erstatte bestemmelse af subklinisk kardiovaskulær skade med et SCORE-estimat velvidende, at man ikke identificerer alle perso-ner med subklinisk kardiovaskulær skade.

Sammenfatning

Estimering af den absolutte kardiovaskulære risiko er altafgørende for valg af både primær [3] og sekundær [3] kardiovaskulær profylakse. Overordnet bør man i den daglige klinik benytte SCORE hos raske personer med normalt eller optimalt blodtryk, ESH's risikostra-tificeringsskema hos hypertensive patienter og enten den ene eller anden eller endnu bedre en kombination hos personer med højt normalt blodtryk.

Michael Hecht Olsen, Kardiologisk Sektion, Den Kardiovasku-lære Forskningsenhed, Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: mho@dadlnet.dk

Antaget: 3. april 2009

interessekonflikter: Ingen

1. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
2. Mancia G De B G, Dominiczak A, Cifkova R et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.
3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14 Suppl 2:S1-113.
4. Rasmusen H, Bang L, Boysen G et al. Ændringer i kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 2003 til 2007. Dansk Cardiologisk Sel-skab 2008.
5. Thomsen T, Christensen B, Hildebrandt P et al. Kliniske retningslinier for forebyg-gelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark. Dansk Cardiologisk Selskab 2004.
6. Neter JE, Stam BE, Kok FJ et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-84.
7. Whelton SP, Chin A, Xin X et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136(7): 493-503.
8. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 4-1-2001;344:3-10.
9. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE et al. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002; 20:1493-9.
10. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
11. Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.
12. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW et al. Which markers of subclinical cardiovascular damage to measure in subjects with high normal blood pressure? J Hypertens 2008;26 (Suppl. 1):OS5.