Den kliniske skulderundersøgelse

Skulderproblemer (oftest smerter) er hyppige og ofte årsag til henvendelse til den praktiserende læge [1]. Der er forskellige årsager til disse problemer (Figur 1 ).

Ved den kliniske undersøgelse skal man ud fra anamnese og objektiv fund forsøge at diagnosticere symptomerne, og i denne artikel beskrives anamnese, inspektions- og palpationsfund og funktionstest. Røntgenundersøgelse, ultralydskanning og magnetisk resonans (MR)-skanning er supplerende undersøgelser, som kun sporadisk beskrives her. Dertil kommer den diagnostisk blokade og artroskopi, der både tjener diagnostiske og behandlingsmæssige formål [2-3]. I denne artikel vil differentialdiagnostiske overvejelser kun sporadisk blive anført, men til en god skulderundersøgelse hører også undersøgelse af columna cervicalis og thoracalis og neurologisk undersøgelse afhængigt af symptomerne. Resultaterne af den kliniske skulderundersøgelse skal ses i sammenhæng med en grundig anamnese, som er af stor betydning i mange tilfælde. De anførte elementer af den objektive undersøgelse er alle fundet at have værdi som diagnostiske redskaber i systematiske undersøgelser, om end værdien ikke altid er optimal i klinisk praksis [1-6].

Anamnese

Ved anamnesen lægges der primært vægt på, om smerterne er opstået akut i forbindelse med et traume (fald på hånd/ arm eller skulder, tunge løft eller kraftige træk i skulderen) eller gradvist uden traume. Ved faldtraumer er det brugbart at få beskrevet traumemekanisme og kraftretning samt om skulderen har været ude af led. Hos ældre kan seneskader ske ved selv lettere løft og kan beskrives, som om smerterne er opstået i forbindelse med en overbelastning af skulderen. Smertens lokalisation skal oplyses, idet de forskellige lidelser oftest giver smerter typiske steder i skulderen med karakteristisk smerteudstråling. Supraspinatuspåvirkning giver smerter på lateralsiden af overarmen ofte i m. deltoideus-hæftet. Smerter fra akromioklavikulærleddet føles ofte i selve leddet ofte med udstråling medialt herfor. Ledlæbeproblemer eller artrose i skulderleddet mærkes inde i skulderen. Man bør spørge, om smerten fremkommer ved særlige funktioner. Smerter, når armen føres ind foran kroppen, ses ofte ved lidelser i akromioklavikulærleddet (AC-leddet). Smerter ved løft af armen forekommer hyppigt ved lidelser i eller omkring supraspinatussenen, men også ved andre lidelser. Natlige smerter og vanskelighed ved at ligge på den syge skulder er et uspecifikt symptom ved mange skulderlidelser. Angivelse af nedsat kraft i armen skal give mistanke om en seneskade, men skyldes oftere smerter og i sjældne tilfælde neuropati. Ved neuropatier er der ofte paræstesier i nervens udbredelsesområde.

Objektiv undersøgelse

Inspektion foretages både bagfra og forfra, enten med patienten stående eller siddende. Man iagttager, om der er oplagte asymmetrier og årsager hertil. At den ene skulder står lidt lavere end den anden, er et normalt fænomen, og er ikke nødvendigvis udtryk for en patologisk tilstand. Det er svært at se ansamling i humeroskapulærleddet, ikke mindst hos kraftige personer. AC-leddet inspiceres for hævelse og fejlstilling af klaviklen. Atrofi af m. deltoideus ses som tab af skulderrundingen, og desuden observeres der for atrofi af mm. infraspinatus og supraspinatus.

Bevægelighed

Først undersøges den aktive bevægelighed i skulderen: ab-duktion, fleksion, ekstension, udadrotation og indadrotation. Hvis denne er nedsat undersøges den passive bevægelighed. Alle passive bevægelser er ofte svært nedsat ved periartrosis humeroscapularis (frossen skulder). Den passive skulderabduktion kan være nedsat ved en lang række andre smertefulde skulderlidelser uden at de øvrige bevægelser er påvirkede. Positiv smertebue er forekomst af smerter i intervallet omkring 70-110 grader. Oftest er der dog også smerter i de øverste dele af bevægebanen.

Aktiv muskelkontraktion

De enkelte dele af rotatormanchetten kan testes for styrke og evt. smerteudløsning ved kontraktioner i forskellige retninger: supraspinatus: abduktion (Figur 2 A ) - infraspinatus og teres minor: udadrotation - subscapularis: indadrotation - biceps: albuesuppination. Droparmstesten (supraspinatus) udføres ved, at undersøgeren fører armen i vandret abduktion og beder patienten om at holde den abduceret. Ved nedsat kraft må man have mistanke om en læsion af den pågældende sene eller neurogen affektion, men det kan også skyldes smerter fra den belastede sene.

Indeklemningstest

Hvis der er smerter ved løft af armen, bør man undersøge, om der er smerter ved indeklemnings (impingement)-testene. Disse består primært af Neers test (Figur 2B), som omfatter en passiv elevation af armen foretaget af undersøgeren, og Hawkins' test (Figur 2C), som er en kombination af elevation til 90 grader og indadrotation. Disse test er typisk smerteprovokerende, hvis der er fortykkelse og/eller inflammation i den øvre del af rotatormanchetten og bursa, som vil kunne komme i klemme under akromion (eksternt impingement ). De kan dog også medføre smerter ved intraartikulære lidelser. En kombineret abduktion til 90 grader og udadrotation, er typisk smerteprovokerende ved indeklemning af den lednære del af supraspinatussenen (internt impingement ).

Ledlæbetest

O'Briens test, som udføres ved en fleksion til vandret mod undersøgeren på en let adduceret overarm med henholdsvis indadrotation (Figur 2D) og udadrotation i skulderen (og albuen), er positiv for skader på den øverste del af ledlæben, hvis den især medfører smerter ved indadroteret skulder [4]. Crank-test udføres ved at presse proksimalt i humerus længderetning og foretage indad- eller udadrotation [5]. Dette medfører smerter ved ledlæbeskader.

Løshed

Test for løshed af skulderen omfatter skuffetest (load and shift -test for forfra-bagtil-løshed), hvor man skubber caput humeri frem og tilbage i forhold til cavitas og sammenligner udslaget med udslaget i den raske skulder. Ved sulcustesten (Figur 2E) trækker man nedad i armen og iagttager, om afstanden imellem acromion og caput humeri er abnormt forøget (inferior løshed), som det ses ved skader på skulderens ligamenter. Apprehensionstest udføres med patienten liggende på ryggen (Figur 2F). Undersøgeren abducerer og udadroterer armen maksimalt, passivt. Herved presses caput humeri fremad mod den forreste ledlæbe og de glenohumerale ligamenter, og hvis der foreligger forreste instabilitet i skulderen, oplever patienten, at skulderen er på vej til at gå ud af led og afværger (apprehension-tegn). Ved at trykke overarmen bagud tilbageføres caput humeri, og den stærke ubehagfornemmelse forsvinder (relocation ). Atraumatisk multidirektionel løshed på begge sider ses især ved generel hypermobilitet.

Palpationsømhed

Palpationsømhed af muskler, sener og bursa ses hyppigt ved senelidelser, bursitis og intra-artikulære lidelser, men flere af senerne (især subscapularis og supraspinatus) er kun delvist tilgængelige for palpation. Ofte forekommer muskelømhed, uden at der er sikre tegn på anden specifik sygdom.

Undersøgelse af acromioklavikulærleddet

Acromioklavikulærleddet undersøges med tre test: 1) direkte palpation af leddet for at undersøge, om der er lokal ømhed, 2) fjedringstest ved tryk på midten af clavicula, hvorved man kan konstatere evt. løshed af AC-leddet, eller man kan provokere smerter fra AC-leddet, og 3) passiv adduktion foran kroppen med armen i vandret, hvilket vil medføre smerter ved degenerative forandringer i AC-leddet (cross over-test). Basal nakkescreening omfatter undersøgelse af bevægelighed og foramenkompressionstest.

I praksis er der ofte ikke tid til at gennemføre hele under-søgelsesprogrammet. Basisundersøgelsen omfatter, ud over en grundig anamnese, en undersøgelse af bevægeligheden, indeklemningstest, AC-led-test og en basal nakkescreening. Test for muskelstyrke, løshed og ledlæbetestene er indiceret ved mere langvarige gener, eller hvis der er traumer i anamnesen, således at man overvejer ortopædkirurgisk vurdering mhp. artroskopi.

Der er betydelig interindividuel variation i resultatet i nogle af testene (f.eks. indeklemningstestene, rotationsbevægeligheden og test for løshed). Derfor kan man ofte med fordel foretage en stor del af disse på såvel den raske som den syge side for at undersøge, om en fundet »abnormitet« også findes på den raske side. I en del tilfælde er en lang række test positive, hvilket naturligvis vanskeliggør en præcis diagnose, ikke mindst hos patienter med langvarige smerter [3, 4]. Man kan derfor ofte ikke skematisk stille en diagnose på basis af specifikke symptomer eller fund.

Supplerende undersøgelser

Præcisionen af den kliniske undersøgelse er ikke optimal. Derfor bør man i del tilfælde supplere den objektive undersøgelse med ultralydskanning af skuldernes sener, hvilket er en god undersøgelse til diagnosticering af skader på rotatormanchet-senerne eller lokal artrit/bursit, mens metoden er mindre brugbar ved labrumlæsioner bl.a. pga. knogledække (øvre del af labrum). Ved en røntgenundersøgelse vil man kunne afgøre, om der er artrose i glenohumeralled eller AC-led, og om der er snævre forhold subakromialt som årsag til impingement , samt om der er traumatiske forandringer. MR-skanning eller artroskopi vil oftest være forbeholdt mere langvarige gener eller traumer.

Diskussion

Mange af de præsenterede test har navn efter, hvem der først præsenterede dem. Det er dog vigtigere at forstå de biomekaniske forhold ved testene. Der er lavet validitetsstudier af de fleste test, og mange af disse beskriver en god sensitivitet og specificitet af testene. Vurderingerne afhænger dog af valg af patienter, herunder kontrolgruppe, og det er et basalt problem, hvad der bruges som guldstandard til at stille den korrekte diagnose. Dette er ofte skulderartroskopi eller MR-skanning, men det vil kun være relevant for nogle af diagnoserne. Hvis der ikke er en guldstandard, vil testene kun kunne vurderes ud fra deres reproducerbarhed. Kun i få undersøgelser er et panel af de mest anvendte test blevet valideret [2, 4]. Publicerede »gode værdier« for sensitivitet, specificitet og reproducerbarhed vil ofte ikke fornemmes at være i overensstemmelse med den daglig kliniske praksis.

Korrespondance: Jesper Nørregaard , Reumatologisk Klinik, Hørsholm Sygehus, DK-2970 Hørsholm. E-mail: jnor@fa.dk

Antaget: 25. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Reumatologisk Selskab og Dansk Ortopæ-disk Selskab.