Den kliniske undersøgelse af hofteleddet hos voksne

I den objektive undersøgelse skal man fokusere på de tentative diagnoser, der fremkommer under anamneseoptagelsen. Hovedsymptomet for hoftelidelser er ofte smerte, der kan være svær at lokalisere. Den kan sidde i lysken med udstråling til lår og knæ og eventuelt til crus. Smerten kan også være lokaliseret til glutealregionen, over trochantor major, låret eller udelukkende i knæleddet. Funktionsnedsættelse og halten er også hyppige symptomer.

Symptomerne på artrose og artrit i de tidlige stadier er klassiske. Ved artrosesmerter er der ved debut den klassiske smertetriade med igangsætningsbesvær, lindring efter kort tids belastning og forværring ved længere tids belastning. Ved inflammatoriske ledlidelser er der typisk mest udtalte smerter om morgenen.

Gener, der skyldes primær eller sekundær hoftedysplasi, optræder hyppigst hos yngre patienter og er ofte vage i begyndelsen [1]. Det kan dreje sig om udtrætning af muskulaturen og glutealsmerter eventuelt med halten og mere betydende smerter sidst på dagen.

Dette kan skyldes udtrætning af abduktormuskulaturen og kan have flere årsager. Ved intraartikulær patologi er symptomerne ofte mere pludselige med skarpe lyskesmerter, klik, fornemmelse af aflåsning, svigt og eventuel fornemmelse af instabilitet. Dette kan ses ved labrumlæsion, ledmus og intern springhofte.

Differentialdiagnoser

De væsentligste differentialdiagnoser til intraartikulære hoftelidelser hos ældre patienter er fraktur af proksimale femur eller af bækkenet (traume/patologisk), trochantor bursitis, ryglidelse (degenerativ, spinalstenose, diskusprolaps), vaskulær insufficiens og inguinal hernie. Gynækologisk lidelse og tumorer herunder metastaser til bækkenet og den proksimale femur kan også udløse hoftesmerter.

Hos den unge patient vil differentialdiagnoserne til intraartikulær hoftelidelse hyppigt dreje sig om bløddelsproblemer i form af såvel ekstern som intern springhofte, trochantor bursitis, stram tractus iliotibialis og andre tendinitter. Herudover kan der ses dysplasi på såvel acetabular- som femursiden. I øvrigt kan man hos den unge patient se de samme lidelser som hos den ældre patient.

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse skal være systematisk.

Gang

Gangfunktionen skal vurderes med henblik på halten og Trendelenburg-gang, hvilket vil sige, at bækkenet kipper mod den raske side ved belastning (se nedenfor) tydende på muskelinsufficiens (gluteus medius) og længerevarende symptomatologi. Patienter med længerevarende hoftelidelse går ofte med vægtoverføring på den smertende hofte for at nedsætte kraftpåvirkningen over hofteleddet. Foroverbøjet gang kan skyldes fleksionskontraktur i hoften. Øget udadrotation af foden under gangafvikling kan skyldes udadrotationskontraktur, nedsat anteversion (fremadpegning) eller retroversion (bagudpegning) af collum femoris, mens øget indadrotation kan være forårsaget af øget anteversion af collum femoris (rotationsfejlstillinger kan også skyldes lidelser på lår- eller underbensniveau) [2]. Eventuel anvendelse af ganghjælpemiddel noteres.

Bækkenet kan findes fremadkippet (øget inklination) i stående og gående stilling. Der sker ofte en øget bækkeninklination fra liggende til stående stilling, hvilket hos nogle patienter medfører hyperlordosering. En øget bækkeninklination kan have betydning hos patienter, der skal have indsat en kunstig hofte eller have udført korrigerende indgreb på en ledskål eller den proksimale femur.

Ved bløddelslidelser kan palpation under gang give væsentlige oplysninger, f.eks. ved intern og ekstern springhofte.

Patienten stående

Sædemuskulaturen inspiceres for atrofi. Bækkenstanden og benlængden vurderes ved at undersøgerens hænder presses ind over hoftekammen, mens patienten vender ryggen mod undersøgeren. Glutealmuskelfunktionen vurderes med Trendelenburgs test (Figur 1 ).

Patienten liggende
Inspektion og palpation

Rødme, hævelse, øget varme, hudforandringer, muskelatrofi og eventuel krepitation og benets spontane lejring bemærkes. Palpation af selve hofteleddet kan ikke udføres på grund af de omkringliggende muskler, men det er ofte muligt at diagnosticere hoftemuskel/seneskader, hvor der typisk er smerter i den skadede muskel, ved tryk, udspænding og ved isometrisk kontraktion (f.eks. tendinitter i adduktorerne, rectus femoris, rectus abdominis og iliopsoas). Herudover kan bursae over trochanter major og ved tuber ischium også palperes, mens bursa iliopectinea ligger dybt i lysken.

Palpation vil afsløre muskeludløste smertesyndromer (myoser i glutealregionen), ligesom det vil kunne give mistanke om smerter udløst fra sacroiliacaled eller de ossøse strukturer i lænd og bækken. Indirekte ømhed er et klassisk tegn ved fraktur.

Bevægelse

Normal bevægelse af hofteleddet se Figur 2 . Traditionelt beskrives den passive bevægelse af hoften. Der er tilfælde, hvor aktiv bevægelse er væsentlig, for at man kan stille diagnosen, som f.eks. ved paretiske tilstande, springhofte og bursittilstande dybt i lysken eller ved mistanke om muskellæsioner. Springhofte og »klunk« (snapping hip ) kan oftest bedst fremkaldes ved at bede patienten udføre den bevægelse, der sædvanligvis fremkalder symptomet. Ved ekstern springhofte skal patienten ofte være stående, hvorved tractus iliotibialis kan bringes til at springe over trochanter major. Dette kan blive fejlfortolket som, at »hoften går af led«. Den interne springhofte, oftest spring af iliopsoas-senen over os pubis eller caput femoris, udløses som regel bedst med patienten liggende. Hoften flekteres maksimalt, udadroteres og ekstenderes herefter langsomt. Bursitis dybt i lysken (bursitis iliopectinea) medfører ofte smerter ved aktiv strakt benløft.

Det bemærkes, om passiv bevægelse i hofteleddet medfører smerteforværring eller lindring, og i givet fald i hvilken stilling dette sker. Det kan have betydning for eventuel korrigerende osteotomi. Herudover vil ekstension, indadrotation og eventuel let adduktion medføre smerter hos patienter med intraartikulær ansamling på grund af udstramning af ledkapslen.

Ekstension udføres med patienten i bugleje. Bækkenet fikseres med den ene hånd, mens man med den anden hånd løfter femur bagud.

Fleksion udføres med patienten i rygleje og med knæet flekteret 90 g rader. For at udelukke at bevægelsen sker i bækken/lænd, skal bækkenet fikseres mod underlaget. Hos artritpatienten kan fleksionen ofte være bevaret trods betydelig intraartikulær lidelse. Hvis der er fleksionskontrakturer påvises dette ved Thomsons test: Med patienten i rygleje flekteres den modsatte hofte maksimalt. Herved ophæves en eventuel hyperlordosering. I tilfælde af fleksionskontraktur vil hoften bøjes.

Abduktion udføres med patienten i rygleje. Bækkenet fikseres med den ene hånd, mens man med den anden hånd løfter det strakte ben ud til siden (lateralt). Man bemærker samtidig, om der er stramme adduktorer ved palpation i lysken. Patienten med længerevarende hoftelidelse kan få adduktionskontraktur.

Adduktion udføres med patienten i rygleje. Bækkenet fikseres med den ene hånd, mens man med den anden hånd løfter det strakte ben medialt hen over det modsatte ben.

Rotation udføres sædvanligvis med patienten i rygleje, men kan også udføres i bugleje i begge tilfælde med knæet bøjet 90 grader. I rygleje fikseres bækkenet med den ene hånd, mens man med den anden hånd drejer underbenet udad (indadrotation i hofteleddet) og indad (udadrotation i hofteleddet). Den samlede rotation er normalt 80-90 grader. Patienter med intraartikulære lidelser vil ofte som primært symptom have nedsat indadrotation.

Bevægeudslagene skal altid sammenlignes med den modsatte hofte. Ved den klassiske hofteartrose vil patienten primært få indskrænket rotation (nedsat eller ophævet indadrotation eller eventuelt udadrotationskontraktur), men også de øvrige bevægeudslag vil ofte reduceres. Hos patienter uden artrose kan rotationen give et fingerpeg om antevertionen af collum femoris, såfremt der ikke tidligere har været skader på underekstremiteten. Jo større indadrotation, jo større anteversion, mens omvendt nedsat indadrotation tyder på nedsat anteversion eller retroversion af collum femoris [2].

Muskelkraft

Muskelkraften testes, ved at undersøgeren forsøger at modvirke bevægelsen.

Fleksion: Den væsentligste hoftebøjer er iliopsoas-musklen, der bedst testes med patienten siddende med underbenet hængende ud over kanten af lejet. Patienten bøjer i hoften mod påvirkning.

Ekstension: Den væsentligste hofteekstensor er gluteus maximus-musklen, der bedst testes med patient liggende på maven og knæet bøjet for at undgå bidraget fra hasemusklerne. Patienten fører hoften bagud.

Test af abduktionskraft kan udføres med patienten liggende på ryggen eller siden, samtidig med at der lægges modstand på benets yderside. Test af adduktionskraft udføres bedst på et abduceret ben.

Andre undersøgelsesmetoder

Test for impingement/kollision. Impingement ses hyppigst ved fleksion og indadrotation med samtidig let adduktion af hoften, hvor enten labrum eller bløddele kan klemmes fortil. Labrum kan også komme i klemme mellem forkanten af acetabulum og caput femoris med hoften strakt og samtidig udadrotation, hvilket også kan medføre kollision mellem acetabulums bagkant og collum femoris [4]. Ossøs kollision kan i princippet fremkomme i alle yderstillinger mellem acetabulum og collum femoris [5, 6]. Herudover kan impingement forekomme mellem en relativt højtstående trochanter major og bagkanten af acetabulum eller ilium på en ekstenderet hofte og samtidig abduktion, mens symptomet forsvinder når hoften flekteres [7].

Stabilitetstest: apprehension. Positiv apprehension optræder, når patienten får lyskesmerter eller ubehag, når den strakte hofte samtidig udadroteres, hvorved caput femoris forsøges presset fremad mod acetabulums forkant og ud af acetabulum, hvilket ses hos patienter med hoftedysplasi [4]. Dette skyldes nedsat acetabulardække af caput femoris fortil.

Obers test. En stram tractus iliotibialis, der ses ved ekstern springhofte, vurderes ved Obers test [8]. Testen udføres med patienten i sideleje liggende på den raske side med hoften flekteret 90 grader. Herefter abduceres og ekstenderes hoften. Kan hoften herefter ikke passivt adduceres til lejet, er testen positiv. Ikke alle patienter med stram tractus eller ekstern springhofte har positivt resultat ved Obers test.

Generel undersøgelse

Til en generel hofteundersøgelse hører også undersøgelse af pulsforholdene og neurologisk vurdering.

Billeddiagnostik

Ved længerevarende symptomer fra hoften bør der foretages røntgenundersøgelse af hofteleddet i to planer. Har man mistanke om hoftedysplasi skal der tages et røntgenbillede af bækkenet forfra, hvor begge hofteled ses, så man kan vurdere acetabularvinkler (Figur 3 ). For at man kan vurdere muligheden for operation, er det ofte nødvendigt med specialoptagelser, CT og evt. MR-skanning. Bløddelsproblemer kan vurderes dynamisk ved ultralydundersøgelse, som man også kan påvise bursit, tendinit, intraartikulær ansamling og synovit med [9, 10]. MR-skanning kan også anvendes til diagnosticering af bløddelslidelser og ved mistanke om en række lidelser som for eksempel artrit, osteomyelit, caput femoris-nekrose og tumor. Det er uden for denne artikels formål at gå dybere ind i billeddiagnostik ved hoftelidelser.

Konklusion

Generel undersøgelse af hofteleddet skal kunne udføres såvel i almen praksis som på alle sygehusafdelinger. En mere detaljeret vurdering kan finde stede i ortopædkirurgisk eller reumatologisk regi med henblik på nærmere udredning af patienten. En grundig gennemgang af anamnesen og den objektive undersøgelse giver ofte en eller flere tentative diagnoser, der kan be- eller afkræftes ved billeddiagnostiske undersøgelser og laboratorieundersøgelser. Hvis der klinisk er mistanke om ansamling i hofteleddet, bør patienten nøje følges (dvs. sættes til kontrol efter få dage), og ved manglende fremgang henvises der til yderligere undersøgelser. Er der mistanke om purulent artrit bør patienten henvises akut til sygehus til udredning, herunder røntgen- eller ultralydvejledt hoftepunktur. Purulent artrit skal erindres ved pludselige smerter i lysken eller på indersiden af låret med samtidig feber.

Korrespondance: Søren Overgaard, Ortopædkirurgisk Afdeling O, Hoftesektoren, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense.
E-mail: soeren.overgaard@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 18. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Ortopædisk Selskab og Dansk Reumatologisk Selskab.

1. MacDonald SJ, Garbuz D, Ganz R. Clinical evaluation of the symptomatic young adult hip. Sem Arthroplast 1997;8:3-9.
2. Tonnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1747-70.
3. Leunig M, Siebenrock KA, Ganz R. Rationale of periacetabular osteotomy and background work. J Bone Joint Surg Am 2001;83:438-48.
4. Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:278-86.
5. Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum. J Bone Joint Surg Br 1999;81:281-8.
6. Macnicol MF. Distal transfer of the greater trochanter. J Bone Joint Surg [Br] 1991;78:838-41.
7. Ober FR. The role of the ilio-tibial band and fascia lata as a factor in the causation of low back disabilitiesan sciatica. J Bone Joint Surg 1936;18:105-10.
8. Bianchi S, Martino li C, Keller A et al. Giant iliopsoas bursitis: sonographic findings with magnetic resonance correlations. J Clin Ultrasound 2002;30:437-41.
9. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM et al. Iliopsoas bursitis and tendinitis. Sports Med 1998;25:271-83.
10. Tönnis D. Clinical examination of the hip. I: Tönnis D, ed. Congenital dysplasia and dislocation of the hip. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1987:84-99.