Den rygende og drikkende patient

Alle, der arbejder med operationspatienter, vil møde patienter, der ryger eller drikker for meget og derfor bør tilbydes præoperativ forebyggelse. I dag må det anses for en kunstfejl at overse muligheden for, at patienterne kan spares for komplikationerne ved en rettidig indsats.

Omkring 30% af de kirurgiske patienter, mænd som kvinder, ryger dagligt. Talrige undersøgelser har vist, at daglig rygning disponerer for øget postoperativ morbiditet [1] (Figur 1A og B ). Også passiv rygning hos f.eks. børn af rygende forældre medfører flere komplikationer under anæstesi.

Ved alkoholrelaterede sygdomme og traumer har 5-50% af de kirurgiske patienter et skadeligt alkoholforbrug med den højeste forekomst hos mænd. Et særlig risikabelt forbrug ligger på fem genstande dagligt eller derover, idet komplikationsrisikoen hos disse patienter stiger med 300-400% (Figur 1C ), og efter større indgreb øges også dødeligheden, men også blot 3-4 genstande dagligt ser ud til at øge risikoen med om- kring 50% i forbindelse med store og mellemstore indgreb [2].

Identifikation

Formålet med identifikationen er at informere patienten om den øgede operative risiko og om muligheden for intervention mhp. risikoreduktion.

I operativ sammenhæng er det vigtigste at få kategoriseret rygningen som daglig eller ikkedaglig, og alkoholforbruget som over genstandsgrænserne (skadeligt forbrug) eller under.

Det giver bedst mening at spørge direkte til forbruget, da der kun er påvist sammenhæng mellem selvrapporteret aktuelt forbrug og udvikling af postoperative komplikationer samt mellem intervention baseret på det selvrapporterede forbrug og reduktion af komplikationerne.

Ved usikker alkoholanamnese eller mistanke om underrapportering kunne det være fristende at bruge indirekte test til at afsløre et stort dagligt forbrug med. F.eks. kunne man bruge biologiske markører i blod og urin, udåndingstest og forskellige indirekte spørgeskemaer om skyldfølelse og afhængighed. Herved introduceres dog yderligere tolkningsproblemer, da der sjældent er en klar sammenhæng mellem testresultaterne og det aktuelle forbrug eller mellem testresultaterne og operationskomplikationer [2]. Udvikling af forskellige kombinationer af selvrapportering og indirekte test [3] kompenserer heller ikke for problemerne eller aktualitetsbehovet.

Tobak
Patofysiologi

Rygning påvirker organismen på mange måder, især lungefunktion, hjerte og kredsløb, immunfunktion og heling af væv påvirkes og har dermed stor betydning for det operative forløb.

Nogle vigtige mekanismer er, at nikotin bevirker en stigning i pulsen, blodtrykket, den perifere modstand i kredsløbet og et fald i den perifere gennemblødning, mens kulilten binder sig til erytrocytterne på omkring 10% af bindingsstederne og hæmmer ilttilførslen til vævene.

Lungefunktionen påvirkes også af selve rygningen, og der kan måles øget mucinproduktion og uspecifik bronkial reaktivitet samt få og dårligt fungerende cilier og alveolære makrofager. Herved nedsættes den pulmonale clearance , hvilket danner basis for lungekomplikationerne.

Den forsinkede heling af sår forårsages også af nedsat vævsperfusion og ilttransport sammen med den hæmmede kollagendannelse og resorption af granulationsvæv. Dette er formentlig også årsagen til flere postoperative recidiver af brok og diskusprolaps samt forsinket knogleheling [1].

Præoperativ intervention (evidens 1-2)

Der foreligger et randomiseret studie, hvori der påvises god effekt af individuel rygeintervention 6-8 uger før hofte- og knæalloplastik (2 × 60 patienter) på især sårkomplikationer. Der synes også at være en effekt på lungekomplikationer, men materialet er for lille til at vise sidstnævnte med sikkerhed [4].

I et andet randomiseret studie om kortere tids rygestop på 1-3 uger inden planlagt kolorektal kirurgi kunne man ikke påvise effekt på komplikationsfrekvensen [5].

Der er også gennemført et sårstudie med frivillige forsøgspersoner i form af et randomiseret studie over rygeintervention med/uden nikotinsubstition og en kontrolgruppe uden intervention, hvor der fandtes reduceret infektionsrate i incisionssår i sakralregionen i interventionsgrupperne efter fire uger.

Interventionsprogrammet til kirurgiske patienter følger det gængse anbefalede seksugersrygestopprogram, som indeholder nikotinsubstitution, hvilket fordobler successraten efter rygeintervention. Det anbefales, at der tilbydes gratis nikotinsubstitution (som førstevalgspræparat) som led i præoperativ rygeintervention.

God effekt på rygningen (evidens 1b)

Der foreligger i alt fire randomiserede studier, som viser særlig gunstig effekt af præoperativ rygeintervention på patientens rygevaner, hvor stopraterne ligger på 64-89% (evidens 1b) [6]. Langtidseffekten er god og svarer til rygeintervention generelt.

Patienternes holdning er positiv

Operationspatienter har en positiv holdning til tilbud om hospitalets støtte til livsstilsændringer inden for områderne tobak, alkohol og overvægt. En undersøgelse af præoperativ rygeintervention viste, at alle rygere (både dem, der modtog intervention, og dem, som ikke gennemførte intervention) syntes om tilbuddet og mente, det skulle implementeres generelt. Patienterne gav udtryk for, at gratis nikotinsubstitution, en empatisk, veluddannet rygestopinstruktør og røgfri omgivelser var af stor betydning for en succesfuld rygestopproces. Patienterne fandt det motiverende at have mulighed for at påvirke deres eget patientforløb i positiv retning [7].

Alkohol
Patofysiologi

Alkohols betydning og mekanismer for udvikling af subkliniske og kliniske organskader hos ikkekirurgiske patienter og i dyremodeller er velbeskrevet. Alkohol hæmmer bl.a. direkte det celledannende væv i knoglemarv, muskelceller i hjerte og perifer muskulatur, og nerveledningen og den neuroendokrine akse forstyrres. I de senere år er der tilkommet ny viden om patofysiologien i den perioperative periode - både med og uden intervention. Kombinationen af alkoholmisbrug og operation medfører signifikant forringede organfunktioner. Det akutte immunforsvar, hjerterytmen og pumpefunktionen er forstyrret, blødningstiden er forlænget, og den metaboliske stressreaktion er forhøjet. Samtidig udvikles der relaterede og behandlingskrævende komplikationer i fo rm af infektioner, hjerte- og lungekomplikationer samt blødningsepisoder.

Alkohol påvirker også andre af kroppens funktioner, bl.a. findes der reduceret proteinindhold ved sårdannelse, nedsat muskelstyrke og hæmmet vækst af knogleceller. Altsammen funktioner, der har betydning for forløbet efter en operation.

Præoperativ intervention (evidens 1b)

Et randomiseret studie med kolorektal kirurgi på 2 × 20 patienter, der havde et forbrug på 5-35 genstande dagligt, har vist, at blot fire ugers afholdenhed inden operationen optimerede immunberedskabet, hjerterytmen og stressreaktionen samt resulterede i signifikant færre kliniske komplikationer (Figur 2B ).

Programmet, der blev anvendt her, og som senere blev anvendt ved et lille studie over hofteprotesepatienter (2 × 10 patienter), blev indledt med en motiverende samtale, hvor behandlingsplan og -mål blev fastlagt, og omfattede desuden tiamin og b-combin dagligt, abstinensmedicin i form af klordiazepoxid, understøttende disulfiram og ugentlige opfølgningssamtaler.

Der vil ofte være behov for en opfølgende indsats efter udskrivelsen, og mens den præoperative forebyggende indsats efter oplæring kan håndteres i kirurgisk regi, må langtidsbehandlingen af alkoholproblemer anses for at være en opgave for primærsektoren eller alkoholspecialister, hvortil patienten bør tilbydes henvisning.

Per- og postoperativ intervention (evidens 1b)

Intervention under og umiddelbart efter operation har hovedsagelig fokus på at reducere abstinensstress, og her er der effekt af lavdosisalkoholinfusion eller anden abstinensbehandling på udvikling af delirium og abstinenssymptomer, men også på infektioner hos intensivpatienter [8].

God korttidseffekt på alkoholforbruget (evidens 1b)

Korttidseffekten af præoperativ intervention er overraskende høj, idet 80-90% holder op med at drikke inden operationen [9]. Langtidseffekten er ikke undersøgt, hverken på alkoholforbrug, funktionsniveau, morbiditet eller mortalitet, men for traumepatienter er der påvist en reduktion i alkoholindtag i et år ved intervention umiddelbart efter traumet.

Diskussion

Det er nødvendigt at identificere rygere og patienter, der har et skadeligt alkoholforbrug, inden operation og give dem information og kvalificeret tilbud om præoperativ forebyggelse, hvor det er muligt. I Danmark er mulighederne for at henvise hospitalspatienter til præoperativ forebyggelsesintervention afhængigt af, hvilket sygehus de bliver indlagt på. Nogle sygehuse har et forebyggelsesambulatorium med omfattende tilbud, andre tilbyder kun hjælp til rygestop, mens der på en del sygehuse slet ikke er lokale tilbud. Det er op til patienterne selv at beslutte sig for at tage imod tilbuddet, men det er misforstået omsorg at forholde dem en mulighed for et bedre forløb. Alt tyder på, at patienterne generelt er positive over for tilbuddene, også selv om det ikke lykkes at efterleve dem til fulde.

De kirurgiske patienter, der har et skadeligt alkoholforbrug og ryger dagligt, har tilsyneladende en speciel god prognose for ændring af levevaner inden operationen. Det kan skyldes, at der har været tale om kvalificerede tilbud, om skadeligt forbrug frem for svær afhængighed, relativt kort periode, stor og letopnåelig gevinst og især, at alle patienter gerne vil samarbejde om at gøre det operative forløb så godt som muligt.

I modsætning til de motiverede patienter, der selv henvender sig mhp. rygestop eller alkoholintervention på rygestopklinikker, alkoholenheder eller hos deres praktiserende læge, er der på en kirurgisk afdeling tale om konsekutive og uselekterede patienter med svingende motivationsniveau. Derfor er det meget overraskende, at effekten af en præoperativ indsats er så stor.

Det er stadig vigtigere at bruge tiden inden en operation som forberedelse til at komme i bedst mulig form til indgrebet. Det gælder både for præoperativ optimering af inkompenseret hjertesygdom og dysreguleret nyrelidelse såvel som ved rygning eller skadeligt alkoholforbrug. Fordele og ulemper ved en hurtig operationsdato med større komplikationsrisiko skal opvejes over for få ugers senere operation med færre komplikationer.

Også når der er tale om kræftoperationer, bør patienten inddrages på informeret baggrund. Her vil problemstillingen ikke blot være, om kræftsvulsten vil sprede sig på de ekstra par uger eller ej, men også som noget nyt indeholde overvejelsen om, hvordan udviklingen af behandlingskrævende komplikationer som f.eks. reoperation hos rygere og alkoholmisbrugere vil påvirke kræftsygdommens forløb. Man kan heller ikke se bort fra perspektivet med en væsentlig livsforlængelse og livskvalitetsforbedring som følge af ophør med rygning og skadeligt alkoholforbrug som supplement til effekten af den operative behandling.

Den økonomiske gevinst ved rettidigt tilbud om tobaks- og alkoholintervention er væsentlig for hospitalet og for samfundet - sidstnævnte både på kort og lang sigt [10]. Indsatsen kan let synliggøres og kvalitetssikres med de nye Sundhedsvæsnets Klassifikationssystem (SKS)-forebyggelseskoder for intervention ved rygning og alkohol.

Der er behov for nye studier for at afklare den optimale varighed af den præoperative forebyggelse for rygere og patienter med et skadeligt alkoholforbrug. På det foreliggende vidensgrundlag bør disse risikopatienter identificeres, informeres og tilbydes præoperativ forebyggelse, hvor det er muligt.

Hanne Tønnesen , Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse/WHO Collaborating Centre for Evidence-Based Health Promotion in Hospitals, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: ht02@bbh.hosp.dk

Antaget: 13. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Warner DO. Preoperative abstinence from cigarettes: Anesthesiology 2006;104:356-67.
2. Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbidity: Dan Med Bull 2003;50:139-60.
3. Zierau, F, Hardt F, Henriksen JH et al. Validation of a self-administered modified CAGE (CAGE-C) in a somatic hospital ward: comparison with biochemical markers. Scan J Clin Lab Invest 2005;65:615-22.
4. Møller AM, Villebro N, Pedersen T et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lance t 2002;359:114-7.
5. Sørensen LT, Jørgensen T. Short-term preoperative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: Colorectal Dis 2003;5:347-52.
6. Møller A, Villebro NM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005. CD002294.
7. Møller AM, Villebro NM. Præoperativ rygeintervention: Hvad mener patienterne? Ugeskr Læger 2004;166:3714-8.
8. Spies CD, Dubisz N, Funk W et al. Prophylaxis of alcohol withdrawal syndrome in alcohol-dependent patients admitted to the intensive care unit after tumour resection. Br J Anaesth 1995;75:734-9.
9. Tønnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ 1999;318:1311-6.
10. Møller AM, Kjellberg J, Pedersen T. Sundhedsøkonomisk analyse af rygestop før operation - baseret på et randomiseret studie. Ugeskr Læger 2006;168:1026-30.