Der er diagnostiske udfordringer ved feber af ukendt årsag hos ældre

Feber af ukendt årsag (FU) er traditionelt defineret som [1]: 1) rektaltemperatur > 38,3 °C, 2) varighed mindst tre uger og 3) ætiologi uafklaret efter mindst en uges intensiv udredning under hospitalsindlæggelse. Definitionen er foreslået ændret på grund af tiltagende brug af ambulant udredning, således at man kan nøjes med tre dages indlæggelse efterfulgt af tre ambulante besøg eller alternativt en uges intensiv udredning i ambulant regi [2].

Hos ældre vil det yderligere være relevant at udvide definitionen til temperatur > 37,5 °C [3]. Durack et al foreslog i 1991 en ny definition [4], som siden har været almindeligt brugt [5] (Tabel 1). Denne definition inkluderer dog ikke de særlige forhold hos ældre.

SÆRLIGE FORHOLD HOS ÆLDRE

»En 82-årig kvinde blev indlagt fra plejebolig på grund af tiltagende konfusion. Ved indlæggelsen havde hun feber 37,8 °C. Urinstiks var positiv for nitrit, leukocytter og blod. Hun blev behandlet med mecillinam.

I det følgende døgn var hun fortsat rodet og forvirret. Temperaturen svingede fra 37,5 °C til 38,3 °C. Dagen efter indlæggelsen blev hun konstateret nakke-ryg-stiv. Fund ved lumbalpunktur var forenelige med viral meningitis«.

Aldring medfører reduceret funktion i mange organsystemer. Denne reduktion er, hvad angår både hastighed og mønster meget individuel, således at det ikke er forudsigeligt, hvilket organsystem der hos den enkelte bliver hårdest ramt – og derfor vil være vedkommendes svageste punkt [6]. Dette er den meget overordnede forklaring på atypisk sygdomspræsentation hos ældre: Symptomet kommer ikke fra det syge organsystem, men fra det svageste, som ikke tåler den belastning, som sygdommen udgør. Dette er også baggrund for, at der for mange sygdomsprocesser hos ældre synes at være en fælles klinisk manifestation, hvor funktionstab både kognitivt (forvirring) og fysisk (tab af almindelige daglige færdigheder) er det synligste symptom [6, 7]. Derudover er det påvist, at ældre, når de får infektioner, ikke reagerer med feber i samme omfang, som yngre gør [8, 9]. I et eksperimentelt studie er det påvist, at ældre versus yngre havde et længerevarende feberrespons på samme stimulus (infusion af Escherichia coli-toksin) [10]. Da aldring, som ovenfor beskrevet, er en individuel proces, er det vanskeligt præcis at definere, hvornår man er »ældre«. I de studier, der refereres til i denne statusartikel, har ældre typisk været opfattet som personer over 65 år.

Nogle ældre er så præget af kroniske sygdomme, at det er nødvendigt tidligt i forløbet at overveje niveauet for diagnostik og behandling i lyset af, hvad patienten ønsker og kan tåle [11]. Dette må naturligvis aldrig tages til indtægt for terapeutisk nihilisme, idet også meget skrøbelige gamle kan have et legitimt ønske om at kende deres diagnose og prognose. Det er således vigtigt på et tidligt tidspunkt at inddrage patienten og eventuelt pårørende i planen for udredningen.

Det er reglen mere end undtagelsen, at et ældre menneske fejler flere ting på én gang. Derudover kan nogle abnorme fund f.eks. bakteriuri være klinisk betydningsløse [12]. Det betyder, at man i udredning af feber hos gamle altid må være opmærksom på, at der kan være flere årsager til feberen, og at der kan være abnorme fund, som slet ikke har noget med feberen at gøre, jf. den indledende case.

ÆTIOLOGI

Studier af FU har vist, at ætiologien hos ældre er forskellig fra ætiologien hos yngre. Det har med baggrund i den demografiske udvikling med flere ældre betydet, at årsagerne til FU er skiftet fra at være overvejende infektioner til at være overvejende cancer og bindevævssygdomme. En voksende og hurtig brug af avancerede billeddiagnostiske metoder har betydet, at abscesser og tumorer hurtigt kan udelukkes. I udviklingslande er infektioner dog stadig den dominerende årsag til FU. Den øgede mobilitet med udlandsrejser og immigration betyder, at infektioner, som er sjældne blandt etniske danskere, også skal overvejes i udredning for FU [13].

INFEKTIONER

Der findes ikke studier, som kan danne basis for en prioriteret rækkefølge af infektiøse årsager til feber hos ældre.

Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner er hyppigt forekommende, men er sjældent årsag til FU, idet diagnostikken er enkel. Man skal her især være opmærksom på, at mange ældre har asymptomatisk bakteriuri, så en positiv urindyrkning giver ikke nødvendigvis en diagnostisk afklaring [12].

Intraabdominale abscesser

Intraabdominale abscesser er en relativt almindelig årsag til FU, og symptomerne kan være ukarakteristiske med manglende smerte, specielt ved habituel brug af smertestillende midler og/eller glukokortikoid. Selv ved akut abdomen kan symptomerne være vage med manglende défense musculaire bl.a. på grund af tab af abdominalmuskulatur.

Infektioner i mundhulen

Infektioner i mundhulen kan være fokus for bakteriæmi og være årsag til endokarditis eller osteomyelitis. En direkte spredning kan ske til lungerne og forårsage pneumoni. Det er påvist, at regelmæssig grundig tandpleje fører til reduceret prævalens af feber i en plejehjemspopulation [14].

Endokarditis

Endokarditis er på grund af udbredt forekomst af degenerative klapsygdomme, kunstige hjerteklapper og pacemakerelektroder hyppigst forekommende hos ældre, gennemsnitsalderen er omkring 60 år [15]. Primær fokus kan være tænderne (15%), urinveje (især ved Enterococcus-bakteriæmi), knoglerne, kutane ulcera og mave-tarm-kanalen [16]. Symptomerne kan være træthed, anoreksi og vægttab, men endokarditis kan også debutere med apopleksilignende symptomer, på grund af septiske embolier/abscesser.

Osteomyelitis

Osteomyelitis og/eller infektion i indopererede fremmedlegemer (kunstige led og karproteser) kan opstå pga. hæmatogen spredning f.eks. fra tandfokus eller direkte spredning fra kutane ulcera. Symptomerne er vage og består ofte alene i feber og diffuse smerter i bevægeapparatet.

Tuberkulose

Tuberkulose (tb) er på verdensplan fortsat en infektion, der hyppigt er årsag til FU [17, 18]. I Danmark vaccinerede man mod tb fra slutningen af 1940’erne til op i 1980’erne, og således er en del ældre vaccinerede [19]. De ældste kan have været smittede med tb i barnealderen, og der er således mulighed for reaktivering af en latent infektion.

Sygdommen er sjælden blandt ældre af dansk etnisk herkomst, men diagnosen må haves in mente, idet symptomerne kan være vage og almene (træthed og feber) [20].

Virale infektioner

Virale infektioner er sjældne som årsag til FU hos ældre. Cytomagalovirus-, Epstein-Barr-virus- og herpesvirusinfektioner samt hiv forekommer dog også hos ældre. Forstørrede lymfeknuder og lymfocytose med atypiske lymfocytter bør give anledning til specifik serologisk testning.

NONINFEKTIØSE INFLAMMATORISKE SYGDOMME

Til denne gruppe hører systemiske bindevævssygdomme og vaskulitissygdomme. Arteritis temporalis og polymyalgia reumatica er i denne gruppe de
hyppigste årsager til FU. Incidensen (a. temporalis
og polymyalgia samlet) i Skandinavien er ca. 18 pr. 100.000 [21]. Overordnet er de noninfektiøse inflammatoriske sygdomme næsten lige så hyppigt eller hyppigere årsag til FU som infektioner [3].

MALIGNE SYGDOMME

Malignitet er årsag til 7-28% af FU-tilfældene [5, 22]. Den øgede brug af billeddiagnostiske metoder tidligt i et sygdomsforløb har ført til en faldende hyppighed af malignitet som årsag til FU.

ANDRE ÅRSAGER

Tromboembolisk sygdom kan især hos immobile ældre være årsag til FU. Symptomerne kan være klassiske eller mere uspecifikke og ligne symptomerne ved pneumoni eller hjertesvigt [23].

Subakut tyroiditis og tyrotoksikose kan være årsag til FU, men det er sjældent.

Medicininduceret feber er næsten altid en differentialdiagnostisk mulighed ved feber hos ældre. Feberen opstår typisk 1-2 uger efter, at medicineringen er påbegyndt, men kan også opstå ved medicin, som har været givet længe. Der kan være eosinofili og forhøjet C-reaktivt protein-niveau, men normale blodprøver udelukker ikke medicininduceret feber. Listen over præparater, som kan give feber, er lang, og principielt kan alle præparater give anledning hertil. Specielt hyppigt nævnes antibiotika samt visse antiepileptika (carbamazepin og phenytoin). Diagnosen er vanskelig at stille, og det kan være nødvendigt at forsøge seponering af al ikke livsnødvendig medicin [24].

DIAGNOSTISK STRATEGI

For at kriterierne er opfyldte, skal der være sikker temperaturforhøjelse, som skal verificeres med rektal måling, som er den bedst validerede form for temperaturmåling. Anamnesen må ofte søges suppleret fra pårørende eller hjemmepleje. Varighed og evt. mønster i temperaturen afdækkes. Som hos yngre bør rejseanamnese og oplysning om seksuel aktivitet belyses. Alle nylige ændringer i funktionsniveau og eventuelle fokale gener skal kortlægges. Ofte er der ikke fokale symptomer, men blot tiltagende almen svækkelse og funktionstab, som måske manifesterer sig i en indlæggelse for »dehydrering«. En præcis indhentning af medicinanamnese herunder håndkøbsmedicin og kosttilskud, oplysninger om tidligere
operationer med indsættelse af fremmedlegemer (karprotese, kunstige led, osteosyntesemateriale, pacemaker, hjerteklapper og tandimplantater) er væsentlig.

En objektiv undersøgelse skal inkludere palpering af temporalarterier, grundig undersøgelse af mundhule og tænder, bevægelighed og ledfunktion, palpering af lymfeglandler, hudforandringer (sår, erytem, bullae og splinters), omhyggelig hjerte- og lungestetoskopi samt palpering af abdomen. En neurologisk undersøgelse kan give mistanke om cerebral vaskulitis [25]. Rektaleksploration kan give mistanke om prostatitis [26].

Almindelige parakliniske undersøgelser inkluderer bestemmelse af hæmoglobin-, trombocyt- og leukocytniveau samt differentialtælling, C-reaktivt protein-niveau, lever- og væsketal, thyroideaparametre, bloddyrkning, ekg og røngtenundersøgelse af thorax. Eventuelt kan der suppleres med »bindevævsprøver«, dvs. bestemmelse af niveauerne af immunglobuliner, antinukleære antistoffer, antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer og cyklisk citrullinerende peptidantistoffer.

Ved mistanke om viral infektion suppleres der med specifikke serologiske test. Hvis diagnosen herefter fortsat er uafklaret, fortsættes der med UL-skanning evt. CT af abdomen og thorax med kontrast og ekkokardiografi. CT med kontrast har høj sensitivitet ved diagnostik af intraabdominal absces og lymfom [27]. Perfusions-/ventilationsscintigrafi eller spiral-CT af thorax kan afsløre eventuelle lungeembolier. Der kan herefter være behov for at supplere med leukocytscintigrafi og/eller PET/CT. I nyere undersøgelser, som ikke specielt omhandler ældre, synes PET/CT at være leukocytscintigrafi overlegen, hvad angår både sensitivitet og specificitet ved FU [5]. Med de billeddiagnostiske og scintigrafiske metoder kan man finde patologiske forandringer, og man kan herefter gå videre med biopsitagning for at finde ætiologien.

Knoglemarvsundersøgelse og -dyrkning er sjældent indiceret [27], men kan være værdifuld hos udvalgte patienter [28]. Lumbalpunktur udføres, hvis der er specifik mistanke om cerebral infektion eller meningeal karcinose.

DIAGNOSE OG BEHANDLING

Der opnås en endelig diagnose hos ca. 70% af de ældre patienter med FU [29]. Der findes ikke danske undersøgelser, hvor man har klarlagt fordelingen af årsagerne til FU hos ældre. I de seneste udenlandske undersøgelser skyldes ca. 25% infektioner, ca. 30% bindevævssygdomme og ca. 12% maligne tumorer [30]. Såfremt man ikke finder årsagen, afhænger den videre strategi af patientens kliniske tilstand og forløb. Hvis patienten er stabil, kan man vælge at observere. Hvis patienten derimod er ustabil, kan man forsøge 14 dages bredspektret antibiotikabehandling [30].

Korrespondance: Ellen Astrid Holm, Geriatrisk Afdeling, Nykøbing Falster
Sygehus, Fjordvej 15, 4800 Nykøbing F. E-mail: ellenholm@dadlnet.dk

Antaget: 10. september 2013

Interessekonflikter: