Der er et misforhold mellem kvalitetskrav for medicinafstemning og den kliniske virkelighed

Ved evalueringen af Operation Life kunne det konstateres, at det var vanskeligt at implementere og fastholde rutinemæssig gennemførelse af medicinafstemning. Medicinafstemning blev efterfølgende taget ind i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Det er en velkendt udfordring at komme fra beslutning om tiltag og til faktisk (dokumenteret) ændring af praksis i sundhedsvæsenet. Det kan f.eks. handle om misforholdet mellem de krav, der er indeholdt i kvalitetsstandarder, og den komplicerede kliniske virkelighed. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan medicinafstemning fungerer i praksis ved akutte indlæggelser og i forhold til formålet om korrekt medicinering og forebyggelse af utilsigtede hændelser.

MATERIALE OG METODER

Der er anvendt et casedesign med to akutte modtageafsnit (medicinsk og kirurgisk) på samme sygehus.

Data i undersøgelsen er baseret på:

Litteraturstudie for at belyse, om der i litteraturen er belæg for de antagelser, der ligger til grund for medicinafstemning. Der er søgt i PubMed med medication reconcilliation som søgeord og begrænset til de seneste fem år (49 referencer). Endvidere blev andre referencer, som der kom kendskab til på anden måde (f.eks. danske publikationer) inkluderet.

Observationsstudie i medicinsk og kirurgisk akutmodtagelse, primært med vagthavende læger, for at belyse den kliniske praksis. Observationsstudiet omfattede otte dage.

Interview af to sekretærer og to sygeplejersker for at supplere observationsstudiet på områder, der var uafklarede. Interviewene blev gennemført som semistrukturerede interview, optaget på bånd og efterfølgende transskriberet.

Rapporterede utilsigtede hændelser for at belyse eksempler på hændelser, der var relateret til medicinafstemning. Der blev inkluderet 39 rapporterede hændelser, der var relateret til medicinafstemning.

Datamaterialet er analyseret med anvendelse af functional resonance analysis method (FRAM) [1]. Formålet med FRAM er at frembringe en model, som beskriver hvordan et socioteknisk system fungerer, gennem at redegøre for sammenhængen mellem kontekst og relaterede funktioner, specielt variabiliteten i disse. Udgangspunktet er, at komplekse sociotekniske systemer kræver, at udførelsen af funktioner løbende tilpasses situationen. En forståelse af funktionernes variabilitet og gensidige afhængighed kan bruges til at forklare, både hvorfor det sædvanligvis går godt, dvs. som det skal, og hvorfor det undtagelsesvis går galt. Funktionerne (det, der gøres) karakteriseres ved hjælp af seks aspekter: input, output, forudsætninger, resurser, tid og kontrol, hvor input, forudsætninger, resurser og kontrol er output fra andre funktioner. Specifikationen af de forskellige funktioner er baseret på de indsamlede data. I en FRAM-model kan variabiliteten i output fra en funktion mht. tid (for tidligt, for sent, til tiden) og præcision påvirke udførelsen af efterfølgende relaterede funktioner. Resultatet kan være, at variabiliteten i disse funktioner forstærkes (resonans) eller dæmpes. Analysen i denne undersøgelse tog udgangspunkt i de funktioner, der var beskrevet i sygehusets retningslinje for medicinafstemning (Figur 1). Formålet med retningslinjen og med standarden i DDKM om »at sikre, at patienten får de korrekte lægemidler ved indlæggelse ...« er i Figur 1 anført som det tilsigtede resultat. Arbejdet med FRAM-modellen sker i et Excell-ark, hvor det er muligt med link at følge relaterede funktioner og variabiliteten i disse.

RESULTATER

Figur 2 illustrerer som eksempel det udsnit af FRAM-modellen, der tager udgangspunkt i funktionen »lægen optager medicinanamnese«. Funktioner, der ved specifikationen viste sig at være relateret til »optagelse af medicinanamnese«, blev beskrevet som selvstændige funktioner som vist i Figur 2. Dette blev ligeledes gjort for de øvrige funktioner, der var beskrevet i sygehusets retningslinje (Figur 1), men disse dele af FRAM-modellen er ikke illustreret i artiklen. Det er ikke muligt grafisk at illustrere variabiliteten og den mere detaljerede beskrivelse og analyse i Excell-arkene. I det følgende beskrives de vigtigste resultater fra den samlede analyse med fokus på variabilitet og betydning for relaterede funktioner og i forhold til det tilsigtede resultat: at patienten får korrekte lægemidler.

Tidsaspektet er betydende for variabiliteten i flere af funktionerne. Tidsaspektet havde betydning i relation til, om der var tale om en akut indlæggelse (patientens helbredstilstand kunne ikke afvente en planlagt indlæggelse). Og tidsaspektet var betydende for, om patienten/pårørende ringede 112 ud fra en vurdering af, at der var behov for hurtig hjælp. Når patienten var dårlig ved ankomst til sygehuset, havde tidsforløb fra ankomst til iværksat behandling betydning. Tidsaspektet (dagtid/hverdage og aften-nat/weekend/helligdage) havde betydning for egen læges tilgængelighed. Der var en henvisning med bl.a. medicinoplysninger, når patienten blev indlagt af egen læge, mens medfølgende oplysninger ofte var sparsomme eller kunne være misvisende (f.eks. gammel medicinemballage), når patienten blev indlagt via 112.

Variabiliteten i output fra funktionen »optagelse af medicinanamnese« blev forstærket af variabilitet relateret til T forstået på den måde, at hvis patienten var dårlig, var den akutte sygdomstilstand det centrale, og medicinanamnesen gled i baggrunden, samtidig med at de medfølgende medicinoplysninger kunne mangle. Kompetencer er en vigtig resurse ved flere af funktionerne. Funktionerne medicinanamnese, medicinordinering og medicinafstemning ved indlæggelsen blev varetaget af yngre læger med varierende farmakologiske kompetencer og erfaring. Der var i observationsstudiet og de rapporterede utilsigtede hændelser eksempler på, at der blev taget udgangspunkt i medicinlister, der stammede fra tidligere indlæggelser og derfor ikke var aktuelle, medbragt medicinemballage, som indeholdt anden medicin, end der stod på etiketten, eller emballage med samme generiske præparater, men forskellige handelsnavne, som alle blev tilføjet til medicinanamnesen. Patienter kommunikerede deres aktuelle medicin som farve, form og størrelse på tabletter, da de ikke kendte præparatnavnene. Der var ingen kontrollerende funktioner til systematisk at sikre en komplet eller acceptabel medicinanamnese, og det blev heller ikke observeret i praksis. F.eks. kunne systematisk opslag i den personlige elektroniske medicinprofil have kvalificeret informationsgrundlaget [2]. Den anførte variabilitet i relation til tidsaspektet og resurser påvirkede variabiliteten i de efterfølgende relaterede funktioner og ble v ikke systematisk dæmpet på noget tidspunkt.

DISKUSSION

Når der opstilles kvalitetskrav, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en kritisk gennemgang af indholdet i kravene med henblik på sandsynligheden for at opnå det tilsigtede resultat med de opstillede krav og den planlagte indsats. En sådan vurdering omfatter i forhold til medicinafstemning funktionerne i Figur 1. Den logiske forudsætning for, at medicinafstemning kan føre til ordinering af korrekte lægemidler, er, at patienten forud for indlæggelsen har fået ordineret korrekte lægemidler, og at det er muligt ved indlæggelsen at indhente en korrekt og komplet medicinanamnese. Litteraturen på området kan ikke understøtte nævnte forudsætninger [2-9]. Retningslinjen og kravene til medicinafstemning i DDKM omfatter ikke dispensering og administration og har dermed heller ikke fokus på de sidste trin til at sikre »at patienten får de korrekte lægemidler ved indlæggelse«. Når antagelser i den mere simple lineære tilgang ikke kan bekræftes, bliver sandsynligheden for, at det kan lykkes i en mere kompleks kontekst, lille. Joint Commission valgte i 2009 efter en amerikansk konsensuskonference at lade medicinafstemning udgå af akkrediteringsgrundlaget [8] i erkendelse af uklarheder og vanskeligheder med implementering på en systematisk måde. Det var samtidig med, at de danske sygehuse gik i gang med at arbejde med standarden i DDKM. Den simple lineære analyse kunne have været anledning til at revurdere indsatsområdet, herunder kvalificere informationsgrundlaget for beslutningen.

Da medicinafstemning er et kvalitetskrav i DDKM (version 1), er der trods ovenstående med FRAM foretaget en mere omfattende undersøgelse af, hvordan medicinafstemning fungerer i den kliniske virkelighed ved akutte indlæggelser.

Det er kendt, at tid og kompetencer har betydning for kvaliteten af medicinanamnesen [2-6]. FRAM-modellen tilføjer en indsigt i, hvordan f.eks. tidsaspektet eller kompetencer kan forstærke variabiliteten i funktioner, som er relateret til medicinafstemning. Den giver også indsigt i eventuelle muligheder for at dæmpe denne variabilitet og dermed en indsigt, der kan bruges fremadrettet. Ideen med medicinafstemning er at opfange utilsigtede uoverensstemmelser mellem hidtidig medicinering og ordineret medicin; altså at dæmpe uønsket variabilitet af vanlig medicinering under indlæggelsen og i de informationer, der formidles ved udskrivelsen. FRAM-modellen viste, at medicinafstemning kun i begrænset omfang påvirkede variabiliteten i de funktioner, der var relateret til medicinanamnese og ordinering, herunder variabilitet, som var relateret til tidsaspektet og kompetencer. Misforholdet mellem formålet, kravene til medicinafstemning og den kliniske virkelighed kan forklare nogle af de problemer, der har været med at få medicinafstemning til at fungere på en meningsfuld måde. Hvis det ikke kan fungere og give mening i den kliniske virkelighed, kommer indsatsen i højere grad til at handle om dokumentation af hensyn til kvalitetskravet end af hensyn til kvaliteten.

PERSPEKTIVERING

Når der med undersøgelsen er vist stor variabilitet i funktioner, der er forudsætning for systematisk at levere komplette, korrekte medicinlister, kunne man overveje større fokus på kommunikation af bevidste ændringer af medicineringen. Og i forhold til formålet: at forebygge utilsigtede hændelser kunne man overveje primært at sætte fokus på risikosituationslægemidler [10] for at forebygge skadevoldende utilsigtede hændelser under indlæggelsen.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Birgit Viskum , Aborgmindevej 9, 5610 Assens. E-mail: birgit.viskum@dadlnet.dk

ANTAGET: 29. august 2012

FØRST PÅ NETTET: 19. november 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Anne Lee , Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, takkes for ide, design, dataindsamling, analyse, fortolkning og udarbejdelse af rapport. Erik Hollnagel takkes for metode, analyse, fortolkning og udarbejdelse af rapport.