Der kan skabes patientsikkerhed i kliniske mikrosystemer

Danske sygehuse skal blive målbart sikrere for patienterne. Regeringen og Danske Regioner kræver i økonomiaftalen for 2013, at regionerne i løbet af tre år nedbringer patientskader med 10% og mortaliteten med 20% [1]. Pilotsygehusene i Patientsikkert Sygehus vil tilmed reducere patientskaderne med 30% og mortalitet med 15% inden udgangen af 2012 [2]. Denne udfordring kræver en bred og aktiv deltagelse af alle medarbejdere på sygehusene [3].

Patientskader er hyppige og ubikvitære. I en nyligt publiceret undersøgelse med global trigger tool blev der påvist skader hos en tredjedel af patienterne under en sygehusindlæggelse [4]. Og velkendte er studierne, hvor man har fundet utilsigtede hændelser nationalt [5] og internationalt i op til 15% af sygehusindlæggelserne [6]. Over 60% af de danske borgere mener, at de er i risiko for at blive skadet i sundhedsvæsenet [7]. Problemets omfang gør grundlæggende ændringer af sikkerhedskulturen i sygehusene nødvendige.

Fejl i sundhedsvæsenet forårsages som regel af flere faktorer, hvoraf mange er systemiske [8]. Således er mangelfuld organisering, ledelse eller kommunikation blandt de hyppigste kerneårsager til utilsigtede hændelser [9, 10]. Menneskelige fejl forekommer, men opfattes i denne systemiske tilgang til patientsikkerhed [11] mere som en konsekvens af systemfaktorer og en immanent betingelse af menneskelig adfærd end som en årsag til fejl. Kausaliteten af fejl i sundhedsvæsenet er altså kompleks, og der skal bruges en sikkerhedsmæssig systemtilgang for at kunne nå målene for patientsikkerhed.

SUNDHEDSVÆSENET SOM SYSTEM

Anatomien i dette system er som følger (Figur 1 ): I centrum er patienten og de pårørende, der hjælper sig selv. Når det ikke lykkes, hjælper læger, sygeplejersker og andet personale i et »mikrosystem«, f.eks. en praksis eller et sengeafsnit, der består af flere led. Diagnostik og behandling sker normalt i flere mikrosystemer, som er mere eller mindre forbundet med hinanden i et mesosystem, f.eks. et sygehus. Sektorovergange, f.eks. en sygehusindlæggelse, sker derimod i et makrosystem som en region. Vi fokuserer her på mikrosystemet som den organisatoriske enhed, hvor klinikere i deres daglige arbejde kan forbedre patientsikkerheden.

Baggrunden for mikrosystemmodellen er forskning i fremgangsrige servicevirksomheder, hvor man har fundet, at disse organisationer har hovedfokus på »frontlinjen«, dvs. der, hvor organisationen møder den individuelle kundes behov [13] i the smallest replicable unit. Modellen blev »oversat« til sundhedsvæsenet, og kaldes her det kliniske mikrosystem (KMS) for at markere det unikke i sundhedsvæsenets system [12, 14]. Modellen har vist sig at være brugbar i praksis til at »fremkalde«, beskrive og skabe en fælles forståelse for den kontekst, som udgøres af sundhedsvæsenets »frontlinje, dvs. der hvor patienter, patientpopulationer og pårørende møder fagfolk i sundhedsvæsenet.

KMS er defineret som »[...] en lille gruppe mennesker, der regelmæssigt arbejder sammen for at forsørge en defineret gruppe patienter. Mikrosystemet har kliniske og økonomiske mål, sammenhængende processer, deler en infrastruktur for information og skaber ydelser for patienter. Mikrosystemer udvikler sig, og de er ofte del af en større organisation. De er komplekse adaptive systemer« [15].

Således er KMS-modellen mere end teamarbejde, fordi man inkluderer brugere/patienter og organisationens informationssystem. For at kunne forandre og forbedre patientsikkerhed, er det nødvendigt, at de personer, som arbejder sammen i mødet med patienterne, har en dyb forståelse for den kontekst og de processer, arbejdet foregår i. Et værktøj - »5P« - kan være en hjælp til at se det samlede billede af KMS, som de involverede parter behøver for at få denne dybere forståelse.

»5P« - ET VÆRKTØJ TIL AT UDDYBE FORSTÅELSEN AF DET KLINISKE MIKROSYSTEM

Ofte er vi ikke bevidste om vores daglige arbejdsprocesser og arbejdsorganisationer - de er som vandet i akvariet, som fiskene svømmer i - det findes, men kan ikke ses. Konceptet i »5P« kan bruges til at »fremkalde« KMS [12, 16]. På engelsk står »5P« for purpose, patients, professionals, processes og performance patterns. De fleste udfordringer og resurser i klinisk forbedringsarbejde sorterer under et af disse p'er og kan derigennem være en hjælp til det konkrete forbedringsarbejde. Her er man således opmærksom på det specifikke, det som sker lokalt. For at få et multidimensionelt billede af mikrosystemet bliver det også tydeligt, at man behøver kontinuerlig information, målinger, historik og løbende feedback fra de igangværende arbejdsprocesser - derfor bliver informationssystemet vigtigt. Men information er ikke nok - det er først, når de berørte personer har analyseret og er begyndt at agere på en ny måde, at den øgede sikkerhed og den gode patientsikkerhedskultur kan skabes.

Teammedlemmernes rolleforståelse, ledelsen i mikrosystemet og arbejdsplanlægningen har stor betydning for patientsikkerhed. Disse faktorer bliver ofte opsummeret med WHO-akronymet: work conditions, human factors og organisational conditions [17]. Et eksempel for betydningen af WHO faktorer er fra et sengeafsnit hvor ca. 80% af medicinlisterne ved udskrivelse blev afstemt, dvs. at to ud af ti patienter ikke fik afstemt deres liste. Teamet integrerede så medicinafstemning i tjeklisten, der skulle bruges ved udskrivelse, men den blev ikke brugt, når afdelingssygeplejersken ikke var til stede i weekenden, dvs. to ud af syv dage om ugen, svarende til en anvendelseshyppighed på 71% pr. uge.

STUDIER AF KLINISKE MIKROSYSTEMER

I et studie af 16 velfungerende kliniske mikrosystemer blev følgende succeskriterier identificeret: fokus på lokal ledelse, kultur med eksplicitte værdier og tæt interdisciplinært samarbejde, støtte fra organisationen (mesosystemet), tydelig fokus på patienters og de ansattes behov, kontinuerlig forbedring af arbejdsprocesser, måling af resultater, bred og detaljeret information til alle medarbejdere samt aktiv brug af informationsteknologi [15]. Konceptet er blevet vurderet som overvejende nyttigt i Storbritannien [18] og er tidligere blevet fremhævet som en mulighed for at bedre brugerinddragelse [19].

HVORDAN KAN PATIENTSIKKERHED FREMMES I DE T KLINISKE MIKROSYSTEM?

I et trygt KMS forebygges, stoppes eller reduceres konsekvenserne af uforudsete hændelser og patientskader. På denne måde er eller bliver sikkerhed en egenskab ved et KMS. Følgende tre strategier kan bruges til at udvikle denne egenskab med, så det påvirker den lokale kultur [20]:

1. Proaktiv identifikation og reduktion af sikkerhedsrisici

Patientskader i et mikrosystem kan forebygges, ved at man gennemgår og givetvis ændrer kliniske og understøttende processer, der indebærer risici for patienter. Proceskortlægning, gerne sammen med patienter og pårørende [21], med proceskort, mål for resultater og gennemgang af tilgængelige data synliggør arbejdsgange og problematiske procestrin. Failure mode and effects analysis [22] (Tabel 1 ) er en differentieret metode til prioritering af ændringer af arbejdsgangene med den højeste risiko. Derudover kan observationer i KMS afdække usikkerheder og muligheder for læring og træning, f.eks. kan teammedlemmer observere hinanden ved anlæggelse af et blærekateter.

2. Implementering og monitorering af sikker klinisk praksis

Metoder til sikker klinisk praksis reducerer risici eller umuliggør i bedste fald fejl. Logikken er, at det er bedst at fjerne eller erstatte risikable procestrin, derefter gøre det nemt at undgå fejl og sørge for hurtig opdagelse af fejl og, hvis alle foregående svigter, at afbøde konsekvenserne af fejl. Således kan fejl forebygges ved, at mængden af medikamenter i medicinrummet begrænses, eller risikoen for tromboflebitis kan reduceres, ved at man fjerner perifere venekatetre (PVK), som der ikke er indikation for at bruge [23]. Derfor indgår vurderingen af indikationen for intravenøs behandling hos alle patienter på et medicinsk sengeafsnit i det daglige tavlemøde. Gennemgangen er således »bygget ind« i systemet. Vurderingen er ikke overladt til den enkelte medarbejder alene.

Når risikable arbejdsprocesser ikke kan fjernes eller erstattes, skal det gøres nemmere at udføre den rigtige handling. Et eksempel herpå stammer fra et sygehus, hvor obstipation forårsaget af opiater var en hyppig skade, fordi patienterne ikke fik forebyggende laksantia. Derfor blev der i det elektroniske medicineringssystem lavet standardplaner for smertebehandling, så der kunne ordineres en færdig kombination af opiater og laksantia i adækvat dosering [1]. Det sparer tid og gør det mere sandsynligt, at den rette behandling gives.

Når fejl ikke lader sig forebygge, skal de opdages så hurtigt som muligt. Eksempelvis kan man bruge early warning score til at opdage og behandle ustabile patienter i en tidlig fase. Når en skade alligevel sker, gælder det om at begrænse uheldige konsekvenser. Det samme team, som monitorerer indikationen for PVK, fjerner den ved mindste tegn på erytem, hævelse eller smerter omkring indstiksstedet for at undgå systemisk infektion.

Tekniske løsninger kan nogle gange sikre processer ved at umuliggøre fejl. Et kendt eksempel er, at oxygen- og luftslangen på sygehuse ikke kan ombyttes, fordi formen på stikkontakterne er forskellige. Et andet eksempel er, at man anvender sprøjter med forskellige fatninger og farver til intravenøst respektive peroralt brug (Figur 2 ).

3. Læring af fejl for at undgå dem hos den næste patient

Et arbejdsklima, hvor fejl eller næstenfejl kan drøftes uden fokus på enkelte kollegaers eventuelle forsømmelser, er afgørende for at skabe et forum for læring i mikrosystemet. Kendte metoder som journalaudit, analyse af utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsrunder kan bruges til post hoc at afdække fejl og risici. Imidlertid er rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser og kerneårsagsanalyser tilbageskuende samt »reaktive« i stedet for »proaktive«, og det kan tage lang tid, før et team får tilbagemelding om forbedringsmuligheder.

Her kan det hjælpe at drøfte hændelser, f.eks. i form af safety briefings, korte møder ved dagens begyndelse eller slutning, hvor sikkerhedsproblemer kan diskuteres, eller som et punkt om »ugens hændelse« på faste teammøder. Et team på en internmedicinsk afdeling har f.eks. en log for PVK-flebitis, hvor navn og formodet årsag noteres. Et andet team tager billeder af tryksår, som vises på den lokale datatavle (Figur 3 ). På disse teammøder skal lederne holde et konstruktivt fokus og fremhæve potentialet for læring. Ud over enkelte cases kan proces- og resultatdata bruges til at fremme læring i mikrosystemet [24]. Så tælles PVK med relevant og aktuel indikation, andelen af PVK, der fjernes inden 78 timer (procesindikatorer), og forekomst af flebitis (resultatindikator) i det ovennævnte mikrosystem [23]. Disse tal aggregeres og vises på en fælles tavle.

SIKKERHEDSKULTUR

Værktøj og koncepter er nødvendige, men ikke tilstrækkelige. Der er også behov for at skabe en god patientsikkerhedskultur. Kort sagt kan kultur i denne sammenhæng beskrives som »måden, vi gør det på her«. En lokal kultur, som værdsætter sikkerhed frem for produktion og effektivitet, karakteriserer organisationer, hvor man kontinuerligt gennemfører komplekse, risikofyldte aktiviteter med få fejl og katastrofer, såkaldte high reliability organisations. Eksempler på sådanne organisationer er kernekraftværker, flyveledelser og brandvæsener. Også mange virksomheder inden for sundhedsvæsenet hører med, f.eks. afdelinger, hvor man arbejder med anæstesi og blodtransfusion og trods de store risici og kompleksiteten har beundringsværdig lav frekvens af fejl. Når man tænker på de alvorlige konsekvenser, fejl kan have, må disse og andre højrisikovirksomheder hele tiden sørge for at styrke og værne om deres sikkerhedskultur. De skal være kendetegnet ved mindfulness og øget bevidsthed. Sådan en sikkerhedskultur kan opretholdes ved: 1) konstant fokus på fejl og afvigelser, 2) undgåelse af forsimplede forklaringer, 3) en følsomhed og opmærksomhed over for virksomhedens aktiviteter, 4) tilpasningsevne og fleksibilitet i nye situationer og 5) hensyntagen til ekspertisen - dvs. at den, der har den største ekspertise, får ansvaret, hvor det kræves, uafhængigt af hierarkisk niveau [25]. Disse generelle karakteristika ved en sikkerhedskultur kan vi også lære af, når vi skal skabe den forbedrede patientsikkerhedskultur, som vi stræber efter i KMS.

KONKLUSION

Sikre patientforløb skabes i og på tværs af KMS. Systematisk brug af metoder og værktøj til at opdage og fjerne risici og afledte skader er nødvendig for at gøre mikrosystemer sikrere for patienterne. Koncepter, metoder og værktøj opsummeres i Tabel 1. En proaktiv patientsikkerhedskultur i mikrosystemet bygger på holdninger samt kontinuerlig opmærksomhed og engagement hos ledere og klinikere.

Summary

Patient safety can be ensured in clinical microsystems

Ugeskr Læger 2012;174(45):2780-2784

Patients, health-care professionals and the public expect safe health care. The system, however, is not safe and patients are being harmed. Workplace and organizational conditions and human factors contribute to these harms and a system approach is needed to avoid them. In clinical microsystems (CMS), the frontline units of health care, staff and patients can make care safer by learning about their system, its processes, members and purposes. Approaches from patient safety should be integrated in the daily work of every member of the CMS to reduce risk, implement safe practices and learn from errors. We summarize methods for use in CMS and offer ideas for fostering a proactive culture of patient safety.

Christian von Plessen , Lunge- og infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: cple@hih.regionh.dk

ANTAGET: 8. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk