Dermatologisk laserbehandling

I de senere år har der været en hastig teknologisk udvikling inden for dermatologisk behandling med laser og lys. Nyt apparatur er introduceret og har gjort det muligt at behandle hudforandringer, hvor behandlingstilbuddene tidligere var begrænsede. I denne artikel gives en oversigt over hvilke hudforandringer der i dag med fordel kan behandles med laser, og de basale behandlingsprincipper forklares. Samtidig opsummeres anbefalingerne fra Dansk Dermatologisk Selskabs
Laserudvalg for afgrænsning af medicinsk behandling, der kan udføres vederlagsfrit i offentligt regi versus kosmetisk behandling, der udføres i privat regi mod egenbetaling.

VEDERLAGSFRI VERSUS
IKKEVEDERLAGSFRI BEHANDLING

Patienter, som henvises til behandling med laser og intenst pulseret lys (IPL), visiteres i dag på baggrund af fagligt baserede retningslinjer, som er udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskabs Laserudvalg [1]. Disse retningslinjer følges på hospitalsafdelinger, mens retningslinjerne i speciallægepraksis bygger på aftaler med de enkelte regioner. En ensretning af retningslinjer for hospitalsafdelinger og speciallægepraksis
anbefales.

Tabel 1 viser, hvilke hudforandringer der i dag kan behandles med laser og IPL, og der gives en opdateret oversigt over de nuværende anbefalede retningslinjer til en afgrænsning mellem vederlagsfri og ikkevederlagsfri behandling. Supplerende kliniske billeder understøtter tabellen og kan være en hjælp ved visitation af patienter med uønsket hårvækst, telangiektasier og aknecikatricer (Figur 1, Figur 2 og Figur 3). Som det fremgår af Tabel 1 behandles kun sygdomsrelaterede hudforandringer vederlagsfrit, hvilket er bestemt på baggrund af diagnose, ætiologi, sværhedsgrad og lokalisering af den pågældende hudforandring. Ofte tilbydes der kun et vist antal behandlinger, hvorefter rehenvisning på samme indikation ikke kan imødekommes.
I hvert enkelt tilfælde vil den behandlende læge skulle afgøre, om en hudforandring kan behandles med et tilfredsstillende resultat.

LASERTYPER OG LASER-HUD-INTERAKTIONER

En laser udsender monokromatisk lys, som består af en enkelt bølgelængde. Lyset er ensrettet med fotonerne i fase (koherent). Det er derfor muligt at fokusere laserstrålen til en meget høj intensitet og afgive fotonerne præcist til huden. IPL er blitzlampelys, som er polykromatisk (dvs. det består af et spektrum af bølgelængder), inkoherænt og divergent. Ved brug af filtre selekteres de ønskede bølgelængder [2]. Absorption af lys er afgørende for at opnå en biologisk effekt i huden. Ved lysabsorption omdannes lysenergien til varme lokalt på energiafsættelsesstedet. Huden indeholder lysabsorberende stoffer, kromoforer (oxyhæmoglobin, melanin og vand), som absorberer specifikke bølgelængder. Melanin forekommer i hårfollikler og epidermis og absorberer primært lys i det ultraviolette og det synlige område med faldende absorption i det nærinfrarøde spektrum. Hæmoglobin absorberer overvejende lys fra 530-585 nm og i nogen grad i fra 700-1100 nm. Vand absorberer infrarødt lys med stigende absorption fra det midtinfrarøde område. Eksogene kromoforer som tatoveringspigment absorberer lys ved forskellige bølgelængder afhængigt af tatoveringsfarven. Penetrationsdybden af lys øges med bølgelængden frem til det midtinfrarøde område, hvor penetrationsdybden falder på grund af stigende absorption i vand [3].

Varigheden af lysets pulslængde har afgørende betydning for, om der opnås en selektiv termisk vævspåvirkning, uden at det omkringliggende væv beskadiges (princippet om selektiv fototermolyse) [2]. Pulslængder kan variere fra mikro- til nano-/pikosekunder, afhængigt af lasertypen. Ved pulslængder i millisekundområdet opnås der en fototermisk effekt med deraf følgende koagulation, denaturering eller fordampning, hvilket udnyttes ved behandling af kar og hår samt ved kirurgisk laserbehandling. Ved ultrakorte pulser i nano- og pikosekundområdet skabes en temperaturgradient
i forhold til de omkringliggende strukturer, hvilket resulterer i en termisk ekspansion med dannelse af en foto-akustisk chokbølge, som mekanisk fører til en fragmentering af vævspartiklerne (dette udnyttes ved behandling af tatoveringer og pigmenterede læsioner) [4].

HUDFORANDRINGER,
SOM KAN BEHANDLES MED LASER

Vaskulære læsioner

Lasere og IPL-systemer med bølgelængder i det synlige (380-750 nm) og nær-infrarøde (750-1.400 nm) område er velegnede til behandling af vaskulære læsioner, hvor den primære kromofor er intravaskulær oxyhæmoglobin (Tabel 2) [5]. Ved behandlingen konverteres lysenergien til varme, som fra blodets hæmoglobin diffunderer til karvæggen, hvorved karret selektivt destrueres ved koagulation. Melanin er en konkurrerende kromofor til oxyhæmoglobin, og mængden af epidermalt melanin har derfor afgørende betydning for graden af uspecifik energiafsættelse og dermed risikoen for bivirkninger [4]. Risikoen for forbrænding fra laseren øges, hvis patienten har en mørk hudtype, og hvis huden er solpigmenteret på behandlingstidspunktet.

Naevus flammeus er en medfødt karmisdannelse, som består af ektatiske kapillærer og venoler i midt og øvre dermis. Farvestoflaser er den bedst dokumenterede og foretrukne behandling (Tabel 2). En række faktorer influerer på effekten af behandlingen, herunder læsionens anatomiske lokalisering, hudens tykkelse, kardybde og kardiameter [6, 7]. Behandlingen tilbydes fra en tidlig alder ved læsioner i ansigtet, hvor de bedste omstændigheder for at opnå et godt resultat synes at være til stede. Hos børn foregår behandlingen som udgangspunkt i generel anæstesi.

Infantile hæmangiomer forekommer hos 3-10% af børn ved etårsalderen, og det kliniske forløb er præget
af tidlig proliferation efterfulgt af spontan regression. Systemisk behandling med propranolol er i dag førstevalg til komplicerede hæmangiomer. Vaskulære lasere kan i udvalgte tilfælde anvendes til behandling af ukomplicerede hæmangiomer i proliferationsfasen, eventuelt i kombination med topikale betablokkere. Primært anvendes de vaskulære lasere dog til behandling af karforandringer, der resterer efter involution af hæmangiomet. Resthæmangiomer kan behandles med fraktioner-
ede lasere (jf. afsnittet kirurgisk laserbehandling), der i et vist omfang kan glatte en ujævn hudstruktur, som ofte er tilbage, når hæmangiomet er regredieret [8, 9].

Telangiektasier kan opstå idiopatisk (essentielle
telangiektasier), som led i en række hudsygdomme
(rosacea, lupus erythemathosus, sklerodermi og dermatomyositis), som sequelae til en medicinsk eller fysik behandling (steroidatrofi, strålebehandling) samt efter soleksponering (Tabel 1). Telangiektasier er forårsaget af dilatation af præeksisterende kapillærer eller venoler. Kapillære telangiktasier fremtræder ofte symmetriske og konfluerende, de medfører diffus rødme og eventuelt ledsagende flushing. Flushing kan være et dominerende symptom hos patienter med rosacea, men er ofte vanskelig at behandle, da intensiteten af rødmen er svingende [10].

Erytematøse ar kan behandles med vaskulære lasere og IPL-systemer. Ofte drejer det sig om hypertrofiske ar, som er opstået efter traume eller operative indgreb (Tabel 1).

Pigmenterede læsioner og strukturer

Uønskede pigmenterede hår kan behandles med IPL og nærinfrarøde lasere (Tabel 2). Ved behandlingen udnyttes, at lyset optages i hårskaftets melanin, hvorfra varmen diffunderer til hårsækken, som destrueres.
Behandlingen er veldokumenteret, men varig effekt er ikke påvist. Lyse hår uden melanin optager ikke lys og kan derfor ikke behandles. Flere behandlinger er påkrævet, da behandlingen kun rammer hår i vækstfasen [11, 12]. Eflornithin kan tilbydes ved recidiv og kan have en mindre effekt ved daglig og langvarig brug [13]. Patienter, som henvises til behandling af hirsutisme, bør forud for henvisningen have gennemgået en endokrinologisk udredning, og en eventuel medicinsk behandling bør være iværksat (Tabel 1). Huden må ikke være solpigmenteret på behandlingstidspunktet, da det øger risikoen for forbrænding pga. stort lysoptag i epidermis.

Pigmentede læsioner som efelider, solar lentigines, seboroiske keratoser, naevus of Ota og Beckers nævus kan behandles med laser og IPL (Tabel 1). Derimod behandler man ikke pigmenterede naevi med laser, da det er uvist, om behandlingen øger risikoen for senere udvikling af malignt melanom, og da man ved behandlingen ikke får histologi til sikring af benign histologisk diagnose. Det er derfor afgørende, at man kan skelne de forskellige typer af pigmenterede læsioner fra hinanden, før man påbegynder en laserbehandling. Er man i tvivl, bør behandlingen forudgås af en biopsi. Melasma responderer dårligt på laser-/IPL-behandling og giver ofte betydelig postinflammatorisk hyperpigmentering. Behandling af melasma omfatter primært solcreme med høj faktor samt hydroquinoncreme evt. i kombination med lokalt tretinoin og binyrebarkhormon. Ved brug af p-piller bør seponering overvejes [14].

Tatoveringer, som er udført på medicinsk (strålemarkeringstatoveringer) eller kosmetisk indikation, kan behandles med ultrakortpulserede lasere (Tabel 1 og Tabel 2). Ved behandlingen fragmenteres pigmentpartiklerne, hvorefter de absorberes af makrofager og føres til lymfeknuderne [15]. Antallet af behandlinger afhænger af de anvendte tatoveringsfarver og pigmenttyper, samt om tatoveringen er udført af en professionel eller en amatør [16]. Patienter med allergiske reaktioner over for tatoveringsfarve behandles normalt ikke med laser, da anafylaktiske reaktioner pga. spredning af pigmentpartiklerne er beskrevet [17].

Kirurgisk laserbehandling

Ar efter akne, traumer, operationer, striae og hæmangiomer samt brandsår kan behandles med ablative og
nonablative lasere, hvor vand er den primære kromofor (Tabel 1 og Tabel 2) [18]. Ved ablativ laser-resurfacing sker en evaporation af epidermis, mens der ved nonablativ laserbehandling induceres en koagulation i dermis, uden at epidemis beskadiges. Behandlingen fører til en proteindenaturering, som gennem en kaskade af molekylære processer inducerer kollagenremodellering [18]. Fraktioneret laserbehandling er en relativt ny behandlingsform, hvor der laves mikroskopiske vertikale behandlingszoner i huden, mens den omgivende hud lades urørt [19]. Behandlingen kan afhængig af bølgelængden udføres ablativt eller nonablativt og er påvist at kunne bedre arrets struktur og reducere arrets tykkelse og stivhed [20].

Afgrænsende hudlæsioner og tumorer som f.eks. syringomer, kondylomer, vorter mv. kan fjernes med ablative lasere (Tabel 1). Læsionerne kan evaporeres eller excideres, hvilket afhænger af, om laserlyset fokuseres eller defokuseres.

Soleksponering skal undgås i forbindelse med kirurgisk laserbehandling, da det øger risikoen for postinflammatorisk hyperpigmentering efter behandlingen.

PERSPEKTIVER

Brugen af laser er i hastig udvikling, og nye behandlingsindikationer introduceres løbende. Inden for de senere år er ablativ fraktioneret laserbehandling blevet introduceret som en metode til at facilitere lægemidlers optag i huden. Man udnytter, at der ved ablativ fraktioneret laserbehandling genereres vertikale behandlingszoner i epidermis og dermis, hvilket letter optaget og øger koncentrationen af det pågældende lægemiddel i huden [21]. Teknikken anvendes i dag til at potensere effekten af fotodynamisk terapi ved behandling af aktiniske keratoser og basalcellehudkræft (BCC) [22], og perspektiverne er mange. På caseniveau og i ukontrollerede studier er der desuden beskrevet effekt af fraktioneret laserbehandling på granuloma annulara, necrobiosis lipoidica, kutan amyloidose, lichen sclerosus, vulvovaginal atrofi og neglesvamp [23-28], mens behandling med vaskulære og nærinfrarøde lasere i kontrollerede studier er vist signifikant at kunne reducere BCC, neglesvamp og acne vulgaris [22, 29, 30]. Nye indikationer, teknikker og laserapparaturer udvikles løbende, og Dermatologisk Selskabs Laserudvalg opdaterer jævnligt dets anbefalinger til verderlagsfri versus ikkevederlagsfri behandling. Retningslinjerne er tilgængelige på selskabets hjemmeside.

Korrespondance: Lene Hedelund. E-mail: lenhed@rm.dk

Antaget: 13. december 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20 februar 2017

Interessekonflikter: