Det evidensbaserede grundlag for fysioterapi

Evidensen for fysioterapeutisk træning til patienter med problemer i bevægeapparatet er beskrevet på grundlag af metaanalyser og systematiske oversigtsartikler. Søgningen blev begrænset til studier, hvor smerte og/eller funktion var effektmålene. Treogtyve artikler blev inkluderet og metodevurderet. Ni ud af 12 metaanalyser viste en positiv effekt af træning til patienter med claudicatio intermittens, fibromyalgi, inkontinens, lave lændesmerter og hemiplegi. Seks af 12 resultatopgørelser i de 11 systematiske oversigtsartikler viste positiv effekt, mens spørgsmålet ikke kunne afklares i fem tilfælde bl.a. på grund af mangel på originale kliniske undersøgelser. Samlet kan det konkluderes, at der i dag synes at være bedre forskningsmæssigt grundlag end tidligere (1993) for at vurdere træningens effekt. Der er dog stadig behov for mere forskning på området.

At udøve evidensbaseret fysioterapi betyder at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedst tilgængelige evidens. Her står fysioterapeuter over for et dilemma. Redaktøren af »Physical Therapy«, Jules Rothstein , skrev i 1994: Neither the suspension of practice until research is performed is tenable or humane, nor is the continuation of practice without systematic inquiry and empirical justification any longer tenable or humane (1). Dette dilemma gør en vurdering af det videnskabelige grundlag for fysioterapeutisk praksis påtrængende. Spørgsmålet om, hvilken evidens der er for fysioterapi, er imidlertid uhyre omfattende, og besvarelse kræver præcis beskrivelse af intervention, patientkarakteristika og effektmål. World Confederation for Physical Therapy (WCPT) beskriver i 1999 fysioterapi således: Physical Therapy (PT) is providing services to people and populations to develop, maintain, and restore maximum movement and functional ability throughout the lifespan. Fysioterapi beskrives altså som et fag, hvis hovedmål det er at medvirke til, at patienten/personen opnår en så optimal bevægelses- og funktionskapacitet som muligt. Hermed har WCPT også understreget, hvilke effektmål, der er essentielle for fysioterapi.

For at kunne vurdere den fysioterapeutiske evidens har vi foretaget en søgning efter metaanalyser og systematiske oversigtsartikler, der omhandler effekten af forskellige former for fysioterapeutiske interventioner.

Metode

Litteraturen blev søgt i databaserne MEDLINE (1966-2000), EMBASE (1980-2000) og CINAHL (1982-2000). Som hovedsøgeord valgtes »Meta-analysis«, »Physical Therapy« og »Physiotherapy«. Derudover anvendtes søgeordene »Systematic review« eller »review« eller »literature review« i titlen. For gruppen af ord under begrebet træning anvendtes »Exercise«, »Rehabilitation«, »Exercise therapy«, »Balneology«, »Swimming«, »Hydrotherapy«, »Autogenic training«,« Physical education and training«. I CINAHL blev desuden søgt på »Water exercise«, »Medical Exercise Therapy« og »Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF)«. Da træning er blevet en stadig væsentligere del af fysioterapi, har vi valgt at begrænse os til metaanalyser/systematiske oversigtsartikler, der vurderer effekten af øvelsesterapi/træning i bred forstand (dog ikke til psykiatriske patienter og patienter med lungelidelser). Endelig er studierne kun inkluderet, såfremt smerte og/eller funktion var blandt effektmålene. Søgningen blev i øvrigt begrænset til engelsksproget litteratur.

De fundne metaanalyser/systematiske oversigtsartiklers metodiske kvalitet blev vurderet efter følgende kriterier:

• Var der foretaget en acceptabel litteratursøgning?

• Var kriterierne for valg af artikler klart beskrevne og passende?

• Var population, intervention og primære effektmål velbeskrevne?

• Blev troværdigheden af de enkelte studier vurderet?

• Havde forfatterne opstillet og begrundet en liste over ekskluderede studier?

• Var forudsætninger for en metaanalyse til stede?

Resultatet af denne kvalitetsvurdering indgik i tolkningen af de forskellige metaanalyser/systematiske oversigtsartiklers resultater. Kvalitetsvurderingen blev foretaget uafhængigt af hinanden af to af forfatterne (LAP, HL). Var der uenighed, blev konsensus opnået ved diskussion.

Som en konklusion på kvalitetsvurderingen inddeltes studierne i gode, acceptable eller dårlige .

De fundne metaanalyser/systematiske oversigtsartikler inddeltes i tre grupper efter deres konklusion:

• Studier som påviser, at der er gennemført randomiserede kliniske undersøgelser inden for området, og at der er positiv effekt af træning (positiv ).

• Studier som påviser, at der er gennemført randomiserede kliniske undersøgelser inden for området, og at der ingen effekt er af træning (ingen effekt ).

• Studier som påviser, at der ikke er gennemført tilstrækkelig forskning inden for området, til at man kan sige noget om effekt af træning (åben ).

Resultater

Ved søgningen fandtes 185 metaanalyser/systematiske oversigtsartikler, som ved læsning af titel og resumé syntes relevante. Ud af disse opfyldte 23 de opstillede kriterier ( Tabel 1 ).

Studierne inddeltes i ovennævnte tre grupper:

Gruppe A: Femten studier påviste, at der var gennemført forskning inden for området, og at denne forskning viste en positiv effekt (2-16).

Gruppe B: To studier påviste, at der var gennemført forskning inden for området, og at denne forskning viste ingen effekt (14, 17) (Boks 1 ).

Gruppe C: Syv studier påviste, at der ikke var gennemført tilstrækkelig forskning inden for området, hvorfor det ik ke var muligt at sige noget om en eventuel effekt (18-24) (Tabel 2ogTabel 3 ).

Som det fremgår af Tabel 2, viste ni ud af 12 metaanalyser en positiv effekt af træning som intervention over for de nævnte patientpopulationer. Derimod var der kun seks ud af 12 resultatopgørelser i de 11 systematiske oversigtsartikler, der viste en positiv effekt af træning (Tabel 3).

Der var tilsyneladende ingen sammenhæng mellem analysernes metodiske kvalitet og det resultat, de kom frem til.

Fem forskellige studier (fire systematiske oversigtsartikler og en metaanalyse) undersøgte effekten af træning for patienter med lave lændesmerter (LBP) (13, 14, 16, 21, 22). Et studie viste effekt af træning ved kronisk LBP men ingen effekt af træning ved akut LBP (14), mens et andet studie viste effekt af ekstensionsøvelser ved akut LBP (16). Træning på arbejdspladsen gav en mindre effekt ved uspecificeret LBP (13). I to studier var det ikke muligt at drage nogen konklusion (21, 22).

Tre metaanalyser viste entydigt, at ganglængden kunne forøges ved træning hos patienter med claudicatio intermittens (4, 5, 10).

Tre studier undersøgte træning til kvinder med stress-urininkontinens (8, 9, 15). En systematisk oversigtsartikel konkluderede, at flere forskellige former for træning alle havde en positiv effekt (9). En supplerende metaanalyse påviste bedre effekt af biofeedback sammen med træning frem for træning alene (8). En anden metaanalyse påviste, at træning med vaginalvægte var bedre end ingen træning, men ikke bedre end andre former for træning (15).

To systematiske oversigtsartikler undersøgte effekten af træning for patienter med smerter i nakke/skulder (19, 20). Der kunne ikke drages nogen endelig konklusion.

Hverken en systematisk oversigtsartikel (24) eller en metaanalyse (18) kunne konkludere endeligt, når det gjaldt træning til patienter med smerteproblemer i skulderen.

Tre systematiske oversigtsartikler så på effekten af træning til patienter med henholdsvis slidgigt (11), osteoporose (12) og reumatoid artrit (7). I alle tre tilfælde var der god effekt af træningen. Det samme resultat sås ved to metaanalyser af effekten af bl.a. træning til hemiplegipatienter (3) og patienter med fibromyalgi (6).

Der var imidlertid ingen specifik effekt af træning alene som forebyggelse af fald hos ældre (17). For at opnå effekt måtte træningen kombineres med fx undervisning og opmærksomhed på risikofaktorer.

En metaanalyse forsøgte at undersøge, hvilken form for postoperativ træning af hofteopererede der var mest effektiv, men kunne - af mangel på studier - ikke konkludere endeligt (23). En anden metaanalyse viste, at træning af ældre og hemiplegipatienter på en afdeling med et intensivt rehabiliteringsprogram var mere effektiv end behandling på en almen medicinsk afdeling (2).

Diskussion

Det er ikke muligt med denne oversigt at give en udtømmende beskrivelse af effekten af forskellige former for fysioterapi. Vi kan kun forsøge at give et indtryk af evidensen for et af de vigtige elementer i fysioterapi, nemlig træning målt på smerte og/eller funktion.

Metaanalyser antages i dag at være den bedste metode til at skabe evidens for praksis (25). Forudsætningerne for en optimal metaanalyse er imidlertid en specifik population, en veldefineret intervention og ensartede effektmål (26). Når så mange studier inden for fysioterapi ender med en åben konklusion og en opfordring til yderligere studier, kan det skyldes, at de diagnosegrupper, fysioterapeuter traditionelt arbejder med, er relativt bredt definerede. Når dertil lægges uklart formulerede interventioner - ofte som en kombination af flere typer intervention - og stor spredning i effektmål, er det vanskeligt at gennemføre brugbare metaanalyser. Det er interessant, at flertallet af metaanalyserne på trods af dette konkluderer, at træning har en positiv effekt.

Kun to af de 23 studier konkluderer, at der ikke er effekt af træning til den undersøgte diagnosegruppe. I det ene studie kan det skyldes den uspecifikke patientgruppe og brede intervention (17). Forfatterne understreger da også, at de for at få svar på overordnede spørgsmål har været nødt til at sammenlægge forskellige grupper, hvorfor deres konklusion bør tages med forbehold. De fremhæver ligeledes, at der bør foretages flere studier af træning som faldforebyggende intervention. I det andet tilfælde konkluderes det, at træning til akut LBP ikke har nogen effekt, hverken på smerte eller funktion (14). Denne konklusion er i modstrid med et andet studie, der viser effekt af ekstensionsøvelser til akut LBP (16). En forklaring på dette kunne bl.a. være, at det i den akutte fase er vanskeligt at skelne mellem patienter, som senere udvikler kronisk LBP, og det store flertal, der kommer sig spontant inden for 2-3 uger.

Nærværende oversigt tyder på, at specifik træning til lidelser med specifikke diagnoser er gavnlig, mens træning til lidelser med mere uspecifikke diagnoser og usikker ætiologi endnu ikke har vist en klar effekt. Mange af de patienter, som henvises til fysioterapi, har netop ofte vage eller meget brede diagnoser (27). Et intensiveret forskningsarbejde med henblik på forbedret diagnosticering i subgrupper af fx patienter med LBP kunne forbedre mulighederne for mere specifik behandling til disse grupper. Dette berører også et af de generelle problemområder i metaanalyser, sammenkoblingen af forskellige diagnoser, forskellige interventioner og forskellige effektmål, som kan gøre det samlede resultat af analysen sløret.

En anden konklusion på nærværende oversigt kunne være, at effekten er størst i forbindelse med træning af ældre og mennesker med livsstilsrelaterede lidelser som claudicatio, osteoporose og inkontinens.

Mangel på fintfølende, præcise og valide måleinstrumenter, problemer med at stille specifikke diagnoser og vanskeligheder ved entydigt at beskrive karakter og dosis af de fysioterapeutiske interventioner, er udfordringer, der står foran os i forsøget på at undersøge evidensen for fysioterapi. Gennemgangen af metaanalyserne tyder på, at jo mere forskning der gennemføres, des større er muligheden for at differentiere mellem områder, hvor der er effekt af træning, og områder hvor der ikke er. Fysioterapeuter vil fortsat stå i dilemmaet mellem at gøre noget, hvis virkning ikke er påvist, og undlade at gøre noget, fordi virkningen ikke er kendt. Der er kun en løsning på det problem, og det er at tage udgangspunkt i den bedste evidens, der er i øjeblikket.

Forfatterne vil gerne takke indlånet ved DNLB for utrættelig vilje til at fremskaffe artikler fra svært tilgængelige kilder.

Antaget den 15. august 2001.

H:S Frederiksberg Hospital, medicinsk center, reumatologisk klinik, Parker instituttet.

Denne artikel bruges som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægapparatets Årti.

Litteratur