Det hepatorenale syndrom

Det hepatorenale syndrom (HRS) betegner et funktionelt nyresvigt hos patienter med fremskreden leversygdom, helt overvejende cirrose. HRS er karakteriseret ved et progressivt fald i den glomerulære filtration og nyregennemblødning samt en nedsat renal udskillelse af vand og natrium [1]. HRS kan fremprovokeres af en række udløsende faktorer, herunder infektioner. Prognosen har hidtil været særdeles dårlig med kun få ugers overlevelse, hvorfor tilstanden har været forbundet med en vis terapeutisk nihilisme.

De seneste ti års forskning har afsløret en kompliceret patofysiologi, hvor nyrernes funktionsnedsættelse er intimt afhængig af påvirkningen af den metabolisk og hæmodynamisk ændrede leverfunktion samt af ændringerne i det systemiske kredsløb [2]. Nedsat leverfunktion og øget portaltryk med portosystemisk shuntning med perifer vasodilatation til følge fører til udvikling af et hyperdynamisk systemisk kredsløb med nedsat arterielt blodtryk, central hypovolæmi og reflektorisk aktivering af alle potente vasokonstriktoriske systemer. Det nedsatte arterielle blodtryk, den centrale hypovolæmi og udtalt renal vasokonstriktion er de væsentligste elementer i patofysiologien bag HRS.

Resultaterne af nyere undersøgelser peger på, at en multimodalstrategi bør anlægges i behandlingen af HRS. I flere undersøgelser har man fundet signifikant effekt på overlevelse ved at modvirke den arterielle hypotension og hypovolæmi ved behandling med vasokonstriktoren terlipressin og volumenekspansion med human albumin i kombination [1]. Infektioner, især i form af spontan bakteriel peritonitis, synes at spille en udløsende og medvirkende rolle hos mange patienter, hvorfor man bør være opmærksom på infektion ved selv en beskeden påvirkning af nyrefunktionen [3]. Behandlingen af HRS tilsigter fortsat en forlængelse af sygdomsforløbet i ventetiden på en levertransplantation, der stadig er den eneste radikale behandling. I et nyere studie har man vist, at behandling af patienter med HRS med vasopressinanaloger forud for en levertransplantation resulterer i en signifikant bedre overlevelse [4]. Anlæggelsen af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) har dog også vist sig at bedre nyrefunktionen og deaktivere vasoaktive systemer. Ingen af de nævnte behandlinger har dog kunnet normalisere nyrefunktionen. I et nyt arbejde af Wong et al [5] anvendtes en kombinationsstrategi, hvor patienter med HRS blev behandlet med en kombination af midodrin (en alfa-receptor-agonist), octreotid (somatostatinanalog) og humant albumin med signifikant bedring af nyrefunktionen hos flertallet af patienterne til følge. De patienter, der responderede på behandlingen, fik anlagt TIPS med normalisering af nyrefunktionen i op til 12 måneder efter behandlingen. Dette er formentlig det første studie, hvori man påviser normalisering af nyrefunktionen hos patienter med hepatorenalt syndrom, og det er et eksempel på, hvordan en multimodal strategi med afsæt i den patofysiologiske viden kan bidrage til en praktisk klinisk revertering af et tidligere ikkebehandleligt syndrom. Fra en patofysiologisk synsvinkel bidrager alfareceptoragonisten til at bedre det arterielle blodtryk og derved øge det renale perfusionstryk. Octreotid modvirker den splankniske vasodilatation og reducerer misforholdet mellem den udtalte systemiske vasodilatation og det reducerede centrale blodvolumen. Albumin bidrager ligeledes med at øge det intravaskulære volumen. Endelig bidrager TIPS-anlæggelsen med yderligere at bedre den systemiske hæmodynamik og den renale cirkulation, bl.a. ved at returnere et betydeligt blodvolumen fra den splankniske til den systemiske cirkulation, hos nogle patienter dog på bekostning af en øget hyperdynamisk cirkulation.

Kommentar

Der synes ikke længere at være belæg for tidligere tiders pessimistiske syn på behandlingen af patienter med HRS. Det funktionelt betingede nyresvigt ved HRS er nu hos flere patienter reversibelt endog med mulighed for normalisering af nyrefunktionen. Det nye mantra i behandlingen bør være kombinationsbehandling, hvor forskellige elementer i den patofysiologiske proces angribes farmakologisk og/eller invasivt med henblik på bedring af såvel den systemiske, som den renale cirkulation. Der forestår fortsat en stor udfordring i bedre at forstå den komplicerede patofysiologi og derved at udvælge den rette kombination til den rette patient.

E-mail: soeren.moeller@hh.hosp.dk.