Det videnskabsetiske komitésystem

Når videnskabsetiske vurderinger og det videnskabsetiske komitésystem er så indarbejdet i Danmark, som tilfældet er, i forbindelse med biomedicinsk forskning - herunder lægemiddelforsøg - skyldes det, at Danmark var det første land i verden, hvor man indførte en national lovgivning om videnskabsetiske komitéer. Det skete i 1992.

Det videnskabsetiske komitésystem startede i Danmark i 1980 på frivillig basis som et initiativ blandt de biomedicinske forskere. Grundlaget var Nürnberg-koden og Helsinki-deklarationerne. Med loven fra 1992 skabtes der et landsdækkende komitésystem med fælles retningslinjer og vedtægter.

Udviklingen er båret af det etiske grundsynspunkt, at hensynet til det enkelte menneske altid går forud for opnåelse af ny videnskabelig viden. Det skriftligt informerede og frivillige samtykke har derfor fået en central placering i lovgivningen

Den danske model

Som Europa ser ud i dag, er der tale om store variationer i håndteringen af lægemiddelforsøg og andre biomedicinske forsøg i videnskabsetisk sammenhæng, og i den strukturelle og indholdsmæssige opbygning af videnskabsetiske vurderingssystemer og komitéer.

Det forekommer rimeligt at tale om »en dansk model«. Den har følgende karakteristika:

• Den er lovbaseret, og den stiller krav til forskerne om, at biomedicinske forsøg skal være godkendt, før de påbegyndes

• den følger et velkendt toleddet juridisk princip: den primære sagsbehandlende instans, den regionale videnskabsetiske komité - den sekundære ankeinstans, Den Centrale Videnskabsetiske Komité

• den følger strukturelt sygehusvæsenets struktur og er i princippet amtskommunalt baseret i sit første led. Der findes i dag komitéer for: Københavns- og Frederiksberg Kommuner (to komitéer), Københavns Amt, Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vest- sjællands Amter, Vejle og Fyns Amter, Ringkjøbing, Ribe og Sønderjyllands Amter, Viborg og Nordjyllands Amter samt Århus Amt. Der findes endvidere separate videnskabsetiske komitéer for Færøerne og for Grønland

• lovens formål udtrykker et balancesynspunkt: Opgaven er at sikre beskyttelsen af forsøgspersoner, der deltager i biomedicinske forskningsprojekter, samtidig med at der skabes mulighed for udvikling af ny, værdifuld viden

• komitéerne sammensættes af lægpersoner og af forskere. Enhver komité har flertal af lægpersoner og afspejler det princip, at når det gælder etik, er lægpersoner lige så meget eksperter som forskere. Det er i princippet amtsrådet, der udpeger medlemmer til den regionale komité - for forskernes vedkommende efter indstilling fra Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd (relevante forskningsfaglige fora)

• Den Centrale Videnskabsetiske Komité (CVK) har klar overvægt af medlemmer fra de sagsbehandlende regionale komitéer. Videnskabsministeren udpeger to medlemmer, herunder formanden, indenrigs- og sundheds- ministeren udpeger desuden to medlemmer

• trods den politiske udpegning af medlemmer til komitéerne er der i princippet tale om et system, der er uafhængigt af de politiske organer. Eksempelvis er beslutninger i en anket sag til CVK endelige - og kan ikke forelægges noget politisk organ til yderligere afgørelse

• en kontrol af godkendte forskningsprojekter, der bygger på forskernes egenkontrol suppleret med stikprøvebaseret ekstern kontrol. Kontrolsystemet har længe været i støbeskeen, og der gennemføres i 2003 forsøg hermed. Lægemiddelstyrelsens inspektorordning har nu og da været suppleret med deltagere fra komitésystemet.

Alt i alt er den danske model et spejl af en demokratimodel med et væsentligt indslag af eksperter. Det er ikke en ekspertmodel, som man kender det fra en del andre lande.

En sådan model har styrker og svagheder. Styrken er, at den store repræsentation af lægpersoner gør systemet åbent og gennemskueligt. Der er god kontakt til politiske kredse og til offentligheden. Man kan desuden tale om en slags bred folkelig garanti for, at et godkendt forskningsprojekt lever op til etiske normer i vort samfund. Befolkningen, forskerne og lægemiddelfirmaerne har alle brug for en sådan blåstempling af forskningen.

Svagheden ved systemet er først og fremmest det beskedne antal faglige eksperter i den konkrete sagsvurdering i en komité. Grundlaget for etiske vurderinger er ofte en præcis faglig opregning af interventioners, herunder lægemidlers, virkninger og bivirkninger. I en videnskabsetisk godkendelse af et forsøg skal man kunne gennemskue, om de fremlagte oplysninger og vurderinger i en konkret ansøgning står til troende. I komitésystemets arbejde forudsættes det, at der er indhentet de fornødne ekspertvurderinger som led i sagsbehandlingen. Når det drejer sig om lægemiddelforsøg, ville det være hensigtsmæssigt, hvis Lægemiddelstyrelsens vurderinger forelå som grundlag for den videnskabsetiske stillingtagen. Dette er imidlertid normalt ikke tilfældet i dag - og vil næppe heller blive det inden for den 60 dages sagsbehandlingstid, som den nye lov vil foreskrive.

Forsøget set med forsøgspersonernes øjne

I dag informeres de inviterede forsøgspersoner bl.a. ud fra et sæt af præmisser, som fremgår af pjecen »Før du beslutter dig«. Det er vigtigt, at den forskende læge kender loven. Det er endvidere vigtigt, at den forskende læge kender til de forventninger, som forsøgspersonerne naturligt har på grundlag af den offentlige information om loven og dens intentioner.

I Fig. 1 gengives uddrag af pjecen »Før du beslutter dig«. Den samlede pjece er tilgængelig på internettet (1).

Information og samtykke

Som det fremgår, skal der gives skriftlig såvel som mundtlig information om et forsøg.

Der er i 1999 udgivet en særlig bekendtgørelse om information og samtykke ved inddragelse af forsøgspersoner i biomedicinske forskningsprojekter - og denne er i 2000 fulgt op med en detaljeret vejledning til forskerne om biomedicinske forsøg (2, 3). I vejledningen uddybes bl.a., hvilke krav der stilles til forskerne om de punkter, som fremgår af Fig. 1.

I bekendtgørelsen siges det direkte, at de videnskabsetiske komitéer skal påse, at der efter bestemte regler gives information om projektet til forsøgspersonerne, samt at forsøgspersonerne afgiver skriftligt samtykke til deltagelse i forsøget. I bekendtgørelsen siges det videre, at informationen skal være affattet i et letforståeligt sprog uden tekniske eller værdiladede vendinger.

Den person, der afgiver informationen, skal sikre sig, at informationen er forstået af forsøgspersonen, inden forsøget iværksættes.

Den ansvarlige forsker skal, senest i forbindelse med at forsøgspersonen afgiver samtykke, skrive under på, at den skriftlige information er udleveret til f orsøgspersonen, og at den mundtlige information også er sket.

Man skelner mellem normale og særlige forsøgssituationer. I de normale forsøgssituationer er der tale om myndige og habile forsøgspersoner, som selv er i stand til at modtage og forstå informationen og afgive et frivilligt samtykke til deltagelse i forsøg.

Der foreligge en særlig forsøgssituation, hvis en person pga. alder, sindstilstand, bevidstløshed, udviklingshæmning eller lignende er ude af stand til at afgive informeret samtykke. I sådanne tilfælde anvendes et såkaldt stedfortrædende samtykke.

Personer, som er beslutningskompetente, men som pga. institutionsanbringelse, frihedsberøvelse, ansættelsesforhold eller lignende kan være udsat for særligt pres, er også omfattet af begrebet særlig forsøgssituation. I disse særlige forsøgssituationer anvendes såkaldte skærpede informations- og samtykkekrav.

Som det fremgår af reglerne, stilles der store krav til forskerne. Standarden i ansøgningerne mht. information og samtykke er god i de fleste ansøgninger om lægemiddelforsøg, men det er på den anden side ikke ualmindeligt, at en ansøgning før godkendelse må en tur tilbage til forskerne for at få forbedret informations- og samtykkestrategien, og især den information, der tilgår forsøgspersonen.

Ansøgning og forsøgsprotokol

Den videnskabsetiske vurdering foretages på grundlag af korrekt indsendt ansøgning og materiale. Der findes vejledning herom på internettet (3). Det er den projektansvarlige forsker, der indsender forsøgsprotokollen. Hvis det er et lægemiddelfirma, der har initieret forsøget, er det den klinisk ansvarlige forsker, der indsender protokollen.

Forsøgsprotokollen skal indeholde:

• en detaljeret projektbeskrivelse, jf. nedenfor

• oplysninger om information til forsøgspersoner, herunder kopi af skriftlig information og samtykkeerklæringer samt oplysninger om retningslinjer for afgivelse af mundtlig information

• et resumé af projektbeskrivelsen holdt i et sprog, som lægpersoner kan læse og forstå (det såkaldte lægmandsresumé)

• en udfyldt videnskabsetisk anmeldelsesblanket.

Projektbeskrivelsen skal følge sædvanlige standarder for en projektbeskrivelse, men der er desuden særlige punkter, som skal uddybes.

Vigtigt for den videnskabsetiske vurdering er beskrivelsen og vurderingen af forsøgets etiske aspekter. Her skal man vurdere lægemiddelforsøgets forudsigelige risici, bivirkninger og ulemper sammenholdt med de forventede fordele for forsøgspersonerne eller andre. Man skal vurdere konsekvenserne for forsøgspersonernes pårørende. Med udgangspunkt i forsøgspersonernes integritet og autonomi skal det endeligt konkluderes, at forventede gavnlige virkninger opvejer forudsigelige risici og ulemper mv.

I forsøgsprotokollen skal der også indgå oplysninger om forsikringsforhold, eventuelt honorar til forsøgspersoner, økonomisk støtte udefra til projektet samt at der er tale om fri publikationsret for forskerne.

I komitéarbejdet ses der løbende eksempler på forskningsprojekter, hvor der er problemer med et eller flere af de ovenfor nævnte særlige områder. Da komitéerne har ret til at opstille betingelser for gennemførelsen af biomedicinske forsøg, anvendes denne ret i en række situationer til at bringe et projekts videnskabsetiske status op på niveau med lovgivningens krav og komitéernes daglige praksis.

I komitésystemer siges der eksempelvis aktuelt nej til de lægemiddelfirmaer, der ønsker at opbygge genbanker som et supplerende led i et lægemiddelforsøg og i denne sammenhæng vil indhente en generel accept fra forsøgspersonerne til senere at anvende deres blod til endnu ikke specificerede genrelaterede projekter. Komitéerne vil kun acceptere anvendelse af biomateriale til konkrete forsknings- formål.

Ny lov i 2003

Folketinget vil i 2003 vedtage en ny lov for det videnskabsetiske komitésystem. Der ændres ikke grundlæggende på lovens formål eller på hele det videnskabsetiske systems opbygning og funktion. Det handler primært om at indplacere EU-direktivet om god klinisk praksis for lægemiddelforsøg i lovgivningen. Loven er ikke vedtaget på tidspunktet, da denne artikel skrives. Det forventes, at de væsentligste ændringer vil være:

• yderligere specificerede krav til indholdet af forsøgsprotokollen

• indførelse af en maksimal sagsbehandlingstid på 60 dage for godkendelse af lægemiddelforsøg

• en godkendelsesprocedure for multicenterforsøg alene henlagt til en enkelt komité.

Det er endnu uklart, hvorledes den præcise sagsgang skal tilrettelægges i relationen mellem Lægemiddelstyrelsen og det videnskabsetiske komitésystem.

For lægemiddelforsøg skal der opbygges en standardiseret europæisk database.

Finn Kamper-Jørgensen, Statens Institut for Folkesundhed, Svanemøllevej 25, DK-2100 København Ø. E-mail: fkj@si-folkesundhed.dk

Antaget den 14. marts 2003.

Den Centrale Videnskabsetiske Komité, København.