Dexametason ved akut bakteriel meningitis - det globale og det lokale perspektiv

Dexametason anbefales til voksne med klassisk akut bakteriel meningitis (BM) iht. et europæisk studie, der blev publiceret i 2002 [1]. I tre nye randomiserede studier fra hver sin verdensdel kastes der nu yderligere lys over effekten af dexametason ved BM i forskellige patientkategorier.

I et vietnamesisk studie af knap ni års varighed randomiseredes 435 patienter (alder > 14 år) med formodet BM til dexametason (n = 217) eller placebo [2]. De hyppigste mikrobielle årsager var Streptococcus suis (27%) og S. pneumoniae (13%). Den samlede mortalitet var 11%. Der var ingen forskel på grupperne mht. mortalitet eller neurologiske sequelae ved analyse på alle inkluderede patienter (relativ risiko (RR) for død efter 30 dage i dexametasongruppen: 0,79, 95% konfidensinterval (KI): 0,45-1,39). Af de patienter, som senere fik diagnosen »verificeret BM« (n = 300), havde de, der blev behandlet med dexametason, bedre overlevelse og færre neurologiske sequelae end dem, der fik placebo (RR for død: 0,43 (KI: 0,20-0,94)). Patienter med »sandsynlig BM« (n = 123), der blev defineret som typiske kliniske og biokemiske tegn på meningitis uden positiv dyrkning eller alternative diagnoser, havde ikkesignifikant øget dødelighed og risiko for sequelae ved behandling med dexametason. Dette tilskriver forfatterne, at nogle af disse patienter kunne have haft udiagnosticeret og dermed ubehandlet tuberkuløs meningitis. Den gavnlige effekt sås ved BM forårsaget af grampositive, men ikke gramnegative mikroorganismer. Risikoen for høreskader var nedsat efter behandling med dexametason både i hele gruppen og i subgruppen med sikker BM.

I et studie fra Malawi af to et halvt års varighed randomi-seredes 465 patienter med en alder på mindst 16 år med formodet BM til dexametason (n = 233) eller placebo [3]. De hyppigste mikrobielle fund var S. pneumoniae (59%) og Neisseria meningitidis (4%). 90% var serologisk hiv-positive med et median-CD4-celletal på 102 /mm2. Mortaliteten efter 40 dage var 56% i dexametasongruppen og 53% i placebogruppen (RR: 1,14 (KI: 0,79-1,64)); der sås ingen forskel i dødelighed eller forekomst af sequelae hos patienter med hhv. sikker BM, sikker eller sandsynlig BM eller BM forårsaget af S. pneumoniae. Man fandt ikke i nogen af studierne, at forudgående administration af antibiotika påvirkede effekten af dexametason.

I et multinationalt studie fra Latinamerika randomiseredes 654 børn med en alder fra to måneder til 16 år og formodet BM til intravenøs (i.v.) dexametason + peroral (p.o.) placebo (n = 166), i.v. placebo + p.o. glycerol (n = 166), i.v. dexametason + p.o. glycerol (n = 159) eller i.v. placebo + p.o. placebo (n = 163) [4]. Hyppigste ætiologi var Haemophilus influenzae (34%), S. pneumoniae (20%) og N. meningitidis (17%). Der blev ikke fundet nogen effekt af hverken dexametason eller glycerol på dødelighed (13%) eller risiko for høreskader i hele gruppen eller ved subgruppeanalyse. Neurologiske deficit var sjældnere hos børn, der fik glycerol (med eller uden dexametason), end i placebogruppen, mens dexametason alene ikke havde denne effekt.

Kommentar

I studierne dokumenteres det, at geografiske og demografiske faktorer har betydning for effekten af dexametason ved BM. Det vietnamesiske studie er umiddelbart det, hvis patienter er mest sammenlignelige med danske patienter; effekten af dexametason svarede godt til fundene i det tidligere europæiske studie hos gruppen af patienter med sikker BM, mens den manglende eller skadelige effekt hos gruppen med sandsynlig BM muligvis skyldes, at denne gruppe indeholdt patienter med tuberkuløs meningitis, hvis tilstand forværredes, da de fik steroid uden samtidig antituberkuløs behandling. Resultaterne af det malawianske studie bekræfter et tidligere publiceret fund af manglende effekt af dexametason hos børn fra Malawi [5], såvel som hos voksne fra andre udviklingslande. Den meget høje forekomst af immunsvækkede hiv-positive og den høje dødelighed, evt. som markør for de generelt ringere behandlingsmuligheder i et udviklingsland, er formentlig væsentlige årsager til den manglende effekt. Det latinamerikanske studie, som i øvrigt udførtes i samarbejde med en finsk forskergruppe, tyder på, at effekten af dexametason hos børn med BM er begrænset eller ikkeeksisterende, måske især på grund af den lave baggrundsdødelighed i denne gruppe. Glycerol er et interessant alternativ til mannitol eller dexametason især i egne af verden, hvor intravenøs medicingivning er en udfordring.

I et globalt perspektiv må dexametason til BM frarådes til både voksne og børn i afrikanske udviklingslande, men fortsat anbefales til voksne i europæiske og asiatiske lande. Dexametason frarådes, hvis tuberkuløs meningitis er en mulighed, og der ikke samtidig gives antituberkuløs behandling. På nationalt plan anbefales dexametason fortsat samtidig med antibiotika til voksne med formodet BM.