Skip to main content

Diabetes i Grønland – fra Alfred Bertelsen til molekylærdiagnostik i 2014 – professortiltrædelsesartikel

Hastige samfundsændringer i Grønland i kombination med høj genetisk risiko har medført betydelig stigning i diabetesforekomsten i Inuitbefolkningen.
Hastige samfundsændringer i Grønland i kombination med høj genetisk risiko har medført betydelig stigning i diabetesforekomsten i Inuitbefolkningen.

Marit Eika Jørgensen1, 2

27. okt. 2014
9 min.

Det grønlandske samfund har siden 1950’erne udviklet sig fra et traditionelt fanger-fisker-samfund til et langt mere vestligt præget samfund. Levealderen er steget, og forekomsten af infektionssygdomme har været aftagende. Diabetes var nærmest en ukendt sygdom i Grønland i begyndelsen af sidste århundrede. Lægen Alfred Bertelsen, som stod bag omfattende opgørelser af sygdomsforekomsten fra sin tid som læge i Grønland i perioden 1902- 1927, skrev i Meddelelser fra Grønland i 1940: »Et tilfælde af Sukkersyge omtales blandt de 1910 på Julianehåb Sygehus behandlede Patienter, og nogle faa Tilfælde vides også senere at være komne til Behandling« [1].

I 1962-1964 gennemførte Uffe Sagild et al en undersøgelse af 4.249 grønlændere i Nuuk, Uumman-naq og Tasilaq og fandt diabetes hos mindre end 0,06% af befolkningen [2]. Derfor kom det som en overraskelse, da befolkningsundersøgelsen i 1999
viste, at næsten 10% af i alt 917 undersøgte voksne grønlændere på vestkysten havde diabetes ved en oral glukosebelastning [3]. Den høje forekomst blev bekræftet i en landsdækkende undersøgelse i perioden 2005-2010 af mere end 3.000 personer [4]. Dermed er hyppigheden af diabetes i Grønland næsten dobbelt så høj som i Danmark og på niveau med i f.eks. In

di

en, Mellemøsten og Mellemamerika. I begge undersøgelser fandt vi, at yderligere ca. 20% af befolkningen havde prædiabetes i form af nedsat glukosetolerans eller forhøjet fasteglukoseniveau. Der er helt overvejende tale om type 2-diabetes, og autoimmun diabetes ses praktisk talt ikke [5]. Fedme og perifer insulinresistens er centrale mekanismer, men vores undersøgelser tyder på, at hepatisk insulin-resistens og relativt nedsat betacellefunktion er mere fremtrædende hos grønlændere end hos vestlige befolkninger.

ÅRSAGER TIL DIABETES I GRØNLAND

Den hurtige stigning i diabetesforekomsten taler for, at ændringer i livsstil og levevilkår som følge af de hurtige samfundsændringer har betydning for forekomsten af diabetes i Grønland. Den traditionelle kost med højt indhold af havpattedyr og fisk er er-stattet af en vestlig importeret kost med begrænset mængde frugt og grønt, og livsstilen er blevet mindre fysisk krævende. Men den høje forekomst tyder også på, at en underliggende genetisk eller anden disposition til diabetes er til stede. Paradoksalt nok fandt vi i begge befolkningsundersøgelser højere forekomst af diabetes i bygder end i byer (Figur 1) – på trods af at bygdebefolkningen er mere fysisk aktiv end bybefolkningen [4]. Forskellen var også til stede efter justering for potentielle risikofaktorer som fedme, alder, køn, rygning, alkoholindtag, familiær disposition og grønlandsk herkomst.

Fedme

Fedme er som i andre befolkninger den vigtigste risikofaktor for diabetes. Forekomsten af fedme, især
abdominal fedme, blandt Inuit i den arktiske region er høj [6], og den har været stigende siden 1960’erne, især blandt kvinder [7, 8]. I adskillige studier har man dog påvist, at den fedmeassocierede risiko for metabolisk sygdom er lavere hos Inuit end i vestlige befolkninger [6, 9-10]. Et nyligt publiceret studie tyder på, at grønlændere med et givet niveau af taljeomfang har mere subkutant fedt end vestlige befolkninger. Dette kan meget vel være en medvirkende forklaring på den tilsyneladende lavere kardiovaskulære risiko, der er relateret til fedme [11], eftersom det subkutane fedt er mindre metabolisk aktivt end visceralt fedt. Fysiologerne
Rode & Shephard foreslog allerede i 1973, at subkutan fedtakkumulation blandt Inuit kunne være en mekanisme til kuldeadaptation [12].

Kost

Ændring i kosten har været en af de mest bemærkelsesværdige livsstilsændringer, som har ledsaget de samfundsmæssige ændringer i Grønland. En vestlig importeret kost har vidtgående erstattet den traditionelle grønlandske kost, som er baseret på fisk og havpattedyr. Overraskende viste en undersøgelse, at den traditionelle kost er associeret med øget forekomst af diabetes og prædiabetes, også når der korrigeres for totalt kalorieindtag [13]. Undersøgelsen tyder på, at personer, der spiser traditionelt, har dårligere betacellefunktion. Forklaringen herpå er ikke indlysende. En tidligere undersøgelse har vist, at persisterende organiske forureningsstoffer i den traditionelle


grønlandske kost er associeret med lavere insulinproduktion [14]. Høj koncentration af disse forureningsstoffer var dog ikke relateret til diabetes eller prædiabe

tes, og konklusionen er således ikke entydig.

Fysisk aktivitet

Den traditionelle levevis i Grønland var særdeles fysisk krævende. Samfundsudviklingen i Grønland har betydet, at færre ernærer sig som fangere og fiskere. De fleste moderne erhverv stiller kun begrænsede krav til fysisk aktivitet, ligesom daglig transport for de fleste i dag foregår med bil eller bus. I befolkningsundersøgelsen 2005-2010 målte vi fysisk aktivitet med en kombineret bevægelses- og hjertemonitor. Fysisk aktivitet var ikke direkte relateret til diabetes eller prædiabetes, men der sås en sammenhæng med perifer insulinfølsomhed, hvilket tyder på, at fysisk inaktivitet spiller en rolle i den tidlige diabetesudvikling [15].

Genetik

En genetisk undersøgelse af 2.575 grønlændere
uden kendt diabetes identificerede en nonsense p.Arg684T-variant i
TBC1D4-genet med en allelfrekvens på 17%. Vi har i en undersøgelse publiceret i Nature vist, at homozygote bærere har stærkt forhøjet glukoseniveau (b = 3,8 mmol/l, p = 2,5 × 10-35) og insulinniveau (b = 165 pmol/l, p = 1,5 × 10-20) efter en glukosebelastning og forøget risiko for diabetes med oddsratio på 10,3 [16]. Analyser af muskelbi-
opsier har vist, at p.Arg684T-bærere har nedsat mRNA- og proteinekspression af den lange isoform
af
TBC1D4 i skeletmuskulaturen samt nedsat ekspression af glukosetransporter type 4 i muskulaturen som udtryk for nedsat insulinstimuleret glukoseoptagelse i skeletmuskulaturen.

I endnu upublicerede data har man endvidere fundet en genetisk variant, som er kraftigt associeret med fasteglukose- og insulinniveauet, om end ikke i samme størrelsesorden som for TBC1D4-varianten.

Hyppigheden og effekten af disse genetiske varianter overstiger langt, hvad man har observeret i tilsvarende helgenomstudier, og viser et enormt potentiale for genetiske studier i små populationer, dog under forudsætning af at man er i stand til metodemæssigt at tage højde for, at mange individer er beslægtede (relatedness), og at tilblandingen af vestlige gener, overvejende danske, er betydelig (admixture).

BEHANDLING AF PATIENTER MED

DIABETES
I

GRØNLAND

Erkendelsen af, at diabetes udgør en væsentlig sygdomsbyrde i Grønland har medført et behov for at sikre en god diabetesbehandling, først og fremmest for at forebygge komplikationer som kronisk nyresygdom, amputationer og synsnedsættelse – komplika-
tioner som af indlysende grunde er vanskelige at håndtere i små fjerntliggende samfund. Systematisk screening for mikro- og makrovaskulære komplika-
tioner er udfordret af geografi, klimaforhold og infrastruktur samt manglende kontinuitet i sundhedsvæsenets bemanding. I 2008 etableredes et diabetes-projekt, og med en bemærkelsesværdig indsats er det lykkedes at kvalitetssikre diabetesbehandlingen og opnå standarder, som for de fleste indikatorers vedkommende er sammenlignelige med tilsvarende for diabetesbehandling i Danmark [17]. Der foregår en aktiv understøttende sundhedstjenesteforskning i Grønland.

FREMTIDENS DIABETESFORSKNING I GRØNLAND

Studier af diabetes og metabolisk sygdom i Grønland kan medvirke til øget forståelse af årsager til diabetesudvikling, ikke kun i Grønland, men også i de mange befolkninger uden for den vestlige verden, hvor diabetesforekomsten er hyppig og stærkt stigende. I det omfang logistikken tillader det, vil vi i fremtidige studier forsøge at afdække patofysiolo-
giske mekanismer, som idngår i diabetesudvikling, gennem detaljerede kliniske studier.

En enkelt undersøgelse tyder på, at forekomsten af sendiabetiske komplikationer ikke er anderledes end i Danmark [18], men dette er endnu kun i begrænset omfang undersøgt videnskabeligt i Grønland. I et samarbejde mellem Steno Diabetes Center, Cen-
ter for Sundhedsforskning i Grønland på Syddansk Universitet, Sundhedsvæsenet i Grønland og Grøn-
lands Center for Sundhedsforskning på Grønlands Universitet vil vi i fremtidige studier desuden have
fokus på diabetes- og komplikationsepidemiologi, sundhedstjenesteforskning samt interventionsstudier med diabetesforebyggelse som overordnet formål.

KONKLUSION

Årsagerne til diabetes i Grønland er mange og komplekse. Med vores nuværende viden kan vi ikke fuldt ud forklare den høje forekomst, eller hvorfor diabetes er hyppigere i bygder end i byer. Selv om genetiske faktorer ser ud til at spille en markant rolle, er der også en klar livsstilskomponent og dermed et væsentligt forebyggelsespotentiale. Næsten 400 mio. mennesker har diabetes, heraf bor mere end 70% i lav- og mellemindkomstlande. Studier af diabetes i Grønland har ikke kun interesse for den grønlandske befolkning, men potentielt også for andre befolkninger, hvor hurtig samfundsudvikling i kombination med forhøjet genetisk og måske føtal risiko medfører stor sygdomsbyrde.

Korrespondance: Marit Eika Jørgensen, Steno Diabetes Center, Niels Steensensvej 2, 2820 Gentofte. E-mail: maej@steno.dk

Artiklen er skrevet på basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark

Antaget: 26. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. september 2014

Interessekonflikter: Forfatterens interesseformular er tilgængelig sammen med artiklen på

Ugeskriftet.dk

Summary

Diabetes in Greenland – from Alfred Bertelsen to molecular diagnostics

Health changes in Greenland have evolved in association with rapid social changes, ageing of the population, urbanisation, changes in diet and physical activity. Two population-based studies found a notably high prevalence of diabetes (9%) and pre-diabetes (19%) among Greenland Inuit. Contrary to most other studies, the highest prevalence of diabetes and pre-diabetes was observed in the least urbanised areas, and the traditional Inuit diet was associated with a higher risk of glucose intolerance. A recent study identified a strong association of a common TBC1D4 nonsense variant with diabetes.

Referencer

LITTERATUR

  1. Berthelsen A. Meddelelser om Grønland 1940;bd. 117, nr. 3.

  2. Sagild U, Littauer J, Jespersen CS et al. Epidemiological studies in Greenland 1962-1964. I. Diabetes mellitus in Eskimos. Acta Med Scand 1966;179:29-39.

  3. Jørgensen ME, Bjerregaard P, Borch-Johnsen K. Diabetes and impaired glucose tolerance among the Inuit population of Greenland. Diabetes Care 2002;25:


  1. 1766-71.

  2. Jørgensen ME, Borch-Johnsen K , Witte DR et al. Diabetes in Greenland and its relationship with urbanisation. Diabet Med 2012;29:755-60.

  3. Pedersen ML, Bjerregaard P, Jørgensen ME. GAD65 antibodies among Greenland Inuit and its relation to glucose intolerance. Acta Diabetol 2014;51:641-6.

  4. Young TK, Bjerregaard P, Dewailly E et al. Prevalence of obesity and its metabolic correlates among the circumpolar inuit in 3 countries. Am J Public Health 2007;97:691-5.

  5. Bjerregaard P, Jørgensen ME. Prevalence of obesity among Inuit in Greenland and temporal trend by social position. Am J Hum Biol 2013;25:335-40.

  6. Andersen S, Rex KF, Noahsen P et al. Forty-five year trends in overweight and obesity in an indigenous arctic inuit society in transition and spatiotemporal trends. Am J Hum Biol 2014;26:511-7.

  7. Jørgensen ME, Glümer C, Bjerregaard P et al. Obesity and central fat pattern among Greenland Inuit and a general population of Denmark (Inter99): relationship to metabolic risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:
    1507-15.

  8. Jørgensen ME, Borch-Johnsen K, Bjerregaard P. Lifestyle modifies obesity-associated risk of cardiovascular disease in a genetically homogeneous population. Am J Clin Nutr 2006;84:29-36.

  9. Jørgensen ME, Borch-Johnsen K , Stolk RP et al. Fat distribution and glucose
    intolerance among Greenland Inuit. Diabetes Care 2013;36:2988-94.

  10. Shephard RJ, Hatcher J, Rode A. On the body composition of the Eskimo.
    Eur J Appl Physiol 1973;30:1-13.

  11. Jeppesen C, Bjerregaard P, Jørgensen ME. Dietary patterns in Greenland and their relationship with type 2 diabetes and glucose tolerance. Public Health Nutr 2014;17:462-70.

  12. Jørgensen ME, Borch-Johnsen K, Bjerregaard P. A cross-sectional study of the
    association between persistent organic pollutants and glucose intolerance among Greenland Inuit. Diabetologia 2008;51:1416-22.

  13. Dahl-Petersen IK, Bjerregaard P, Brage S et al. Physical activity energy expenditure is associated with 2-h insulin independently of obesity among Inuit in Greenland. Diab Res Clin Pract 2013;102:242-9.

  14. Moltke I, Grarup N, Jørgensen ME et al. A common Greenlandic TBC1D4 variant confers insulin resistance and type 2 diabetes. Nature 18. jun 2014.

  15. Pedersen ML. Management of type 2 diabetes mellitus in Greenland, 2008:
    examining the quality and organization of diabetes care. Int J Circumpolar Health 2009;68:123-32.

  16. Pedersen ML, Jacobsen JL, Lynge AR. Micro- and macrovascular complications among Greenlanders and Danes with type 2 diabetes mellitus in Nuuk, Greenland. Int J Circumpolar Health 2010;69:195-207.