Diabetes mellitus og oral sundhed

WHO forudså allerede for ti år siden, at verden stod over for en global diabetesepidemi. Alene i Danmark findes der ca. 130.000 diagnosticerede diabetikere, og det skønnes, at yderligere 100.000 har sygdommen uden at vide det. Diabetes mellitus vil kunne manifestere sig i mundhulen ved nedsat spytsekretionshastighed, og længerevarende sukkersyge er relateret til forekomst af øget parodontalt fæstetab. Herudover vil der kunne forekomme glossodyni - antagelig som en manifestation af diabetisk neuropati - og sårhelingsevnen kan være nedsat. Omvendt synes tandrensning kombineret med antibakteriel behandling at kunne påvirke den metaboliske status ved sukkersyge. Der foreligger et behov for at klarlægge effekten af en målrettet tandplejeindsats hos patienter med diabetes mellitus.

WHO forudså allerede for ca. ti år siden, at verden stod over for en global diabetesepidemi. Man estimerede, at antallet af diabetikere ville stige fra 135 millioner i 1995 til 300 millioner i 2005. Denne forudsigelse kan vise sig at blive sand, idet man i International Diabetes Federation har estimeret antallet til 177 millioner i 2001. Alene i Danmark findes der ca. 130.000 diagnosticerede diabetikere, og det skønnes, at yderligere 100.000 har sygdommen uden at vide det.

En mulig relation mellem diabetes mellitus og mundhulen har været kendt længe. Således postulerede Niles allerede i 1932, at tab af interstitiel alveoleknogle er en af de tidligste konsekvenser af diabetes mellitus.

Formålet med denne artikel er at redegøre for interaktionen mellem diabetes mellitus og mundhulen, dvs. dels hvorledes diabetes mellitus manifesterer sig i mundhulen, dels hvorvidt mundpleje kan påvirke reguleringen af diabetes mellitus.

Diabetes mellitus og mundhulen

Diabetes mellitus kan defineres som et syndrom karakteriseret ved hyperglykæmi, utilstrækkelig insulinsekretion, metaboliske abnormiteter i protein- og fedtstofskiftet og tendens til udvikling af mikrovaskulære, makrovaskulære og neurologiske komplikationer. Syndromet inddeles i type 1-diabetes (insulinkrævende diabetes mellitus) og i type 2-diabetes (ikkeinsulinkrævende diabetes). I Danmark er type 2-diabetes fem gange hyppigere forekommende end type 1-diabetes.

Der foreligger en række undersøgelser over den mulige relation mellem diabetes mellitus og henholdsvis spytsekretionshastighed, parodontitis, caries, sårheling og smertefulde tilstande i mundhulen.

Spytsekretionshastighed

Nedsat spytsekretionshastighed er en velkendt risikofaktor for udvikling af øget oral mikrobiel kolonisationstæthed og dermed en øget forekomst af specielt caries.

Flere forfattere har påvist en øget forekomst af en subjektiv fornemmelse af mundtørhed (xerostomi). Dette gælder for såvel type 1-diabetes, hvor Moore et al [1] fandt en prævalens på 16% blandt 406 patienter med mindst ti års diabetesvarighed, som for type 2-diabetes, hvor Sandberg et al [2] blandt 102 patienter med en gennemsnitlig sygdomsvarighed på 9,9 år og Lin et al [3] blandt 72 patienter med mindst ti års sygdomsvarighed fandt en hyppighed på henholdsvis 54% og 50%. En objektivisering heraf vha. spytsekretionshastighedsmålinger har kunnet bekræfte forekomsten af hyposalivation ved type 1-diabetes [1]. Ved type 2-diabetes kunne Meurman et al [4] i en kontrolleret undersøgelse af en kohorte af 45 type 2-diabetikere med ti års sygdomsvarighed ikke finde forskelle, hverken mht. ustimuleret eller stimuleret spytsekretionshastighed, hvorimod Lin et al [3] ved en scintigrafisk og kontrolleret undersøgelse af spytsekretionen kunne påvise en signifikant nedsat aktivitet hos en undergruppe af 36 (50%) patienter med xerostomi.

Årsagen til xerostomi og nedsat spytsekretionshastighed hos diabetikere er ukendt. Moore et al [1] fandt nedsat (ustimuleret) spytsekretionshastighed hos diabetikere med perifer neuropati, men relationen svækkes af, at patienter med neuropati hyppigere end andre diabetespatienter i undersøgelsen blev behandlet med xerogene farmaka. Meurman et al [4] har påvist en relation mellem nedsat (stimuleret) spytsekretionshastighed og autonom neuropati, et fund der dog ikke har kunnet bekræftes af andre [1].

Parodontitis

Parodontitis er blevet kaldt »den sjette komplikation ved diabetes mellitus« [5], en følgevirkning, som mht. alvorlighedsgrad dog ikke kan sammenlignes med sendiabetiske komplikationer som diabetisk makroangiopati, diabetisk nefropati, diabetisk neuropati og diabetisk retinopati.

En relation mellem parodontitis og diabetes mellitus er påvist ved både type 1- og type 2-diabetes (Tabel 1 ). Relationen er dog ikke entydig. For type 1-diabetes kunne Sbordone et al [9] i en prospektiv kontrolleret søskendeundersøgelse således ikke finde forskelle hverken mht. gingivitisgrad, forekomst af dybe pocher eller tab af knoglefæste. En svaghed ved undersøgelsen var dog et lille patientantal (n=16), at patienternes alder var lav (9-17 år), og at observationstiden kun var på tre år. Patienternes alder har vist sig at være relevant, fordi andre forfattere kun har fundet en relation mellem fæstetab og diabetes hos ældre, dvs. overvejende efter 40-års-alderen (Tabel 1).

Observationstiden er relevant, fordi andre forfattere har påvist en relation mellem diabetesvarighed - op til gennemsnitlig 29 år - og svær parodontitis (Tabel 1). Betydningen af parodontiets sygdomsgrad understreges af, at kun få forfattere finder en øget forekomst af gingivitis ved diabetes mellitus (Tabel 1).

Målgruppen for de talmæssigt to største undersøgelser [5, 10] var Pima-indianere, der som population er karakteriseret ved verdens højeste prævalens af type 2-diabetes. Schlossman et al [10] fandt ved en tværsnitsundersøgelse en med alderen stigende prævalens af fæstetab, og Löe et al [5] bekræftede dette ved et prospektivt undersøgelsesdesign, hvor der blev påvist en øget incidens af fæstetab med alderen hos type 2-diabetikere (Tabel 1).

Patogenesen bag en øget forekomst af parodontal infektion hos diabetikere er ukendt. En relation mellem avanceret parodontitis og dårlig metabolisk diabeteskontrol (bedømt ved koncentrationen af glykeret hæmoglobin, HbA1c ) er fundet af nogle [11], men ikke af andre [1]. Andre muligheder er følger af nedsat spytsekretionshastighed og øget vægtykkelse af kar i parodontiets mikrocirkulation, hvilket resulterer i et ændret stofskifte med deraf følgende skadelig ophobning af metabolitter og nedsat infektionsforsvar [12] samt ændret mikrobiel flora som følge af et forhøjet glukoseindhold i saliva. Dette gælder især en øget forekomst af Staphylococcus epidermidis og af Capnocytophaga [12].

Caries

Sandberg et al [2] fandt en øget forekomst af initial caries, men ikke af manifest caries hos type 2-diabetikere. Dette fund har imidlertid ikke kunnet bekræftes af en række andre forfattere [13]. Der foreligger således ikke sikre holdepunkter for, at der er en øget cariesaktivitet hos diabetespatienter. Dette understøttes af manglende konsensus om plakforekomst (Tabel 1) og af manglende konsensus om en øget forekomst af specielt Streptococcus mutans og af laktobaciller hos diabetespatienter [13].

Sårheling

Sårheling er bl.a. afhængig af vækstfaktorer som epidermal growth factor (EGF). Det er vist, at patienter med diabetes har en reduceret forekomst af EGF i spyttet [14]. I en kontrolleret undersøgelse [15] udført på mus med type 1-diabetes fandt man en nedsat EGF-koncentration i spyt og en nedsat heling af mekanisk inducerede tungesår.

Efterfølgende intervention i form af eksogent tilført EGF kunne øge helingshastigheden hos de diabetiske mus, men ikke hos de raske kontrolmus [15]. Effekten af eksogent tilført EGF er hidtil ikke afprøvet på diabetespatienter.

Mundhulesmerter

Den hyppigst forekommende sendiabetiske komplikation er neuropati, som kan ses hos mere end 50% af patienterne efter ti års sygdom [16]. En mulig oral manifestationsform heraf er glossodyni, som Collin et al [16] kunne påvise hos 18% af en gruppe af type 2-diabetikere med 13 års sygdomsvarighed.

Mundhulen og diabetes mellitus

Det er velkendt, at infektion og især feber kan påvirke blodsukkerniveauet ved diabetes mellitus. Dette rejser nødvendigvis det spørgsmål, om også parodontal inflammation kan påvirke den metaboliske status ved diabetes mellitus. Hypotesen er søgt afklaret indirekte gennem interventionsstudier. En gennemgang af disse studier viser (Tabel 2 ), at mekanisk tandrensning per se ikke påvirker den metaboliske status bedømt ved insulinbehov eller måling af HbA1c , hvorimod mekanisk tandrensning kombineret med samtidig antibiotikabehandling (doxycyclin indtaget peroralt gennem to uger eller lokal applikation af minocyclin en gang ugentlig i fire uger) kan reducere HbA1c -niveauet i op til tre måneder. Det er uafklaret, hvorvidt den fundne effekt alene kan tilskrives den anvendte antibiotika.

Konklusion

Diabetes mellitus kan påvirke mundhulen på flere måder: 1) Op mod 50% får xerostomi efter ti års sygdomsvarighed, et fund, som kan underbygges gennem måling af spytsekretionshastighed eller ved spytkirtelscintigrafi, 2) parodontiet vil kunne påvirkes med alderen, især efter 40-års-alderen, i form af fæstetab, 3) salivas indhold af EGF er nedsat hos nogle diabetikere, et fund, der ifølge dyreforsøg åbner mulighed for påvirkning af en nedsat sårheling ved en eksogen tilførsel af EGF, 4) forekomst af glossodyni kan være en manifestation af diabetisk neuropati, og 5) der er ikke holdepunkter for en øget cariesaktivitet.

Omvendt synes intervention i form af kombineret mekanisk tandrensning og antibakteriel behandling at kunne påvirke den metaboliske kontrol hos diabetespatienter. Der bør foretages randomiserede undersøgelser for at klarlægge effekten af en målrettet tandplejeindsats over for netop denne patientgruppe.

Olav J. Bergmann , Medicinsk Hæmatologisk Afdeling L, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: olbe@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget: 28. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based on a study first published in the Danish Dental Journal 2004;108.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteratur-listens 20 numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.

1. Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR et al. Type1 diabetes mellitus, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92:281-91.
2. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA et al. Type 2 diabetes and oral health. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34.
3. Lin C-C, Sun S-S, Kao A et al. Impaired salivary function in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus with xerostomi. J Diabet Complicat 2002;16:176-9.
4. Meurman JH, Collin H-L, Niskanen L et al. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:69-76.
5. Löe H. Periodontal disease. Diabet Care 1993;16:329-34.
6. Hugoson A, Thorstensson H, Falk H et al. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol 1989;16:215-23.
7. Thorstensson H, Hugoson A. Periodontal disease experience in adult long-duration insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol 1993;20:352-8.
8. Firatli E, Yilmaz O, Onan U. The relationship between clinical attachment loss and the duration of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) in children and adolescents. J Clin Periodontol 1996;23:362-6.
9. Sbordone L, Ramaglia L, Barone R et al. Periodontal status and subgingival microbiota of insulin-dependent juvenile diabetics: a 3-year longitudinal study. J Periodontol 1998;69:120-8.
10. Schlossman M, Knowler WC, Pettitt DJ et al. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J Am Dent Assoc 1990;121:532-6.
11. Collin H-L, Uusitupa M, Niskanen L et al. Periodontal findings in elderly patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1998;69: 962-6.
12. Nishimura F, Takahashi K, Kurihara M et al. Periodontal disease as a complication of diabetes mellitus. Ann Periodontol 1998;3:20-9.
13. Collin H-L, Uusitupa M, Niskanen L et al. Caries in pa tients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:680-5.
14. Oxford GE, Tayari I, Barfoot MD et al. Salivary EGF levels reduced in diabetic patients. J Diabet Complicat 2000;14:140-5.
15. Nagy A, Nagashima H, Cha S et al. Reduced oral wound healing in the NOD Mouse Model for type 1 autoimmune diabetes and its reversal by epidermal growth factor supplementation. Diabetes 2001;50:2100-4.
16. Collin H-L, Niskanen L, Uusitupa M et al. Oral symptoms and signs in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:299-305.
17. Aldridge JP, Lester V, Watts TLP et al. Single-blind studies of improved periodontal health on metabolic control in Type 1 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1995;22:271-5.
18. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol 1997;68:713-9.
19. Iwamoto Y, Nishimura F, Nakagawa M et al. The effect of antimicrobial periodontal treatment on circulating tumor necrosis factor-alpha and glycated hemoglobin level in patients with type 2 diabetes. J Periodontol 2001;72:774-8.
20. Al-Mubarak S, Ciancio S, Aljada A et al. Comparative evaluation of adjunctive oral irrigation in diabetics. J Clin Periodontol 2002;29:295-300.