Diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet på en ortopædkirurgisk afdeling

Introduktion: Formålet var at undersøge konsekvensen af forkert eller manglende diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet.

Materiale og metoder: I alt 155 patienter konsektutivt indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital, fra og med den 31. januar 2000 og de følgende syv døgn, blev prospektivt inkluderet i undersøgelsen. Alle patienter blev interviewet, alle journaler og tidligere epikriser gennemgået, og endelig blev afdelingens epikrise, der ligger til grund for DRG-kodningen, registreret. Alle koder blev efterfølgende indtastet i Visual DRG (version 97) for gruppering.

Resultater: Af de 155 patientkodninger fandtes 103 korrekte. I 52 tilfælde (35%) var der fejl eller mangler i kodningen, hvoraf det for 18 (12%) havde betydning for værdiansættelsen i DRG-systemet. Ved mere end hver tiende kodning fandtes altså en relevant fejl, således at det for hvert eneste behandlingsforløb i perioden medførte et gennemsnitligt tab på knap 4.900 kr. Ekstrapoleret vil det på årsbasis medføre en forringelse af DRG-værdien med ca. 23 mio. kr. for afdelingen.

Diskussion: Uanset om DRG-systemet indføres eller ej, er det vigtigt, at afdelingerne får kodet og registreret de rigtige patientdiagnoser, ikke kun de diagnoser, der er relevante for den aktuelle behandling. Dette kræver, at der til stadighed undervises og informeres om anvendelsen af koderne. En rundringning til de somatiske afdelinger på Fyn viste, at kun seks ud af 24 (25%) havde en epikriseinstruks, hvoraf kun halvdelen var tilrettet DRG-systemet.

Siden 1993 har Sundhedsstyrelsen arbejdet med at belyse de danske sygehuses produktivitet ved hjælp af case-mix-systemer (1-3). Mange lande har for at kunne belyse produktiviteten anvendt diagnoserelaterede grupper, DRG-systemet, som er udviklet i USA; i Danmark blev den kliniske evaluering af DRG-systemet påbegyndt i 1997. Systemet er baseret på Nord-DRG, der er tilpasset danske og nordiske forhold, hvor der tages hensyn til danske forhold ved ICD-10 (WHO's 10. internationale sygdomsklassifikation) og den fælles nordiske operationsklassifikation. Ideen med DRG er at klassificere sygehusenes behandlingsforløb i grupper, de såkaldte DRG-grupper. Nord-DRG indeholder 495 grupper, mens der internationalt anvendes mellem 450 og 1.500 grupper. Grupperne (4) er kendetegnet ved at være klinisk meningsfulde og hver enkelt gruppe ressourcehomogen. De anvendte data er aktions- og bidiagnoser, operationsprocedurer, køn og alder samt udskrivningsmåde.

Med vedtagelsen af finansloven 1998 (5) var det besluttet at indføre DRG som afregningsmodel over for elektive udenamtspatienter fra 1. januar 2000, dog kun for basispatienter. I Danmark anvendes DRG-systemet indtil videre til sammenligning mellem sygehusenes produktivitet, i enkelte amter også til kontraktforhandlinger, mens det i udlandet tillige anvendes ved benchmarking, tildeling af ressourcer og produktivitetsanalyser.

Personalet på ortopædkirurgisk afdeling O, Odense Universitetshospital, blev efteråret 1999 introduceret til DRG. Der blev undervist i brugen af kodesystemerne og udarbejdet en kodeoversigt over de mest gængse koder brugt i ortopædkirurgisk regi. Der blev udviklet et lille diagnoseskema til indsættelse i hver enkelt journal. Dette skema indeholdt rubrikker til diagnosekoder, bidiagnoser, procedurer og komplikationer og skulle udfyldes af den udskrivende læge i forbindelse med epikriseskrivningen.

Formålet var at følge op på kvaliteten af kodningen i denne afdeling og at estimere, i hvilket omfang mangelfuld kodning fik konsekvens for behandlingens DRG-værdi set ud fra det totale antal patienter uden at skele til, om det drejede sig om akutte/elektive eller indenamts/udenamtspatienter.

Materiale og metoder

Samtlige patienter indlagt på ovenstående afdeling i en 7-døgns periode (uge 5, år 2000) blev konsekutivt inkluderet. Det drejede sig om 155 patienter. Af de 155 tilfælde var 113 (73%) akutte indlæggelser, der medførte akut operation hos 93 patienter. Der var 42 (27%) elektive indlæggelser, som medførte 28 operationer. I perioden blev fire elektive operationer aflyst, og fire patienter døde under indlæggelsen. Ambulante forløb blev ikke medtaget. Der blev ikke taget hensyn til længden af indlæggelsen. Ingen læger på afdelingen var bekendt med undersøgelsens formål, hvorved bias kunne undgås.

Med henblik på at kode den enkelte patient så korrekt som muligt blev samtlige patienters journaler gennemgået. Det blev registreret, hvilken hoveddiagnose patienten var indlagt under, om der var komplicerende lidelser, samt hvilke indgreb der blev foretaget. Alle tilgængelige tidligere epikriser blev gennemlæst med henblik på optimal registrering af tidligere sygdomme. Patienterne blev herefter interviewet med henblik på komplicerende lidelser, og de blev specifikt og detaljeret udspurgt om eksempelvis hypertension, idet mange patienter ikke spontant medregner en velbehandlet hypertension blandt deres lidelser.

Efter udskrivelsen blev afdelingens epikrise gennemgået. De af udskrivende læge valgte diagnosekoder blev herefter sammenlignet med de »korrekte« koder, valgt på ovenstående grundlag og de to sammenlignet ved hjælp af Visual DRG, version 97. Først er indtastet koderne fra epikriserne. Herefter er DRG-grupperingen anført sammen med den anslåede DRG-værdi fra Sundhedsstyrelsen (4). Efterfølgende er de manglende/forkerte diagnoser tilføjet/rettet, grupperet og sammenlignet med den faktiske registrering.

Resultater

De 155 patienter var indlagt fra et til 69 døgn (middelværdi 2,45 døgn). Blandt de 155 patienter fandtes 103 (65%) tilfælde uden fejl i kodningen (Fig. 1 ). I 52 (35%) tilfælde fandtes fejl og/eller mangler i kodningen, heraf 18 (12%) hvor det medførte en DRG-mæssig værdiforringelse, mens det ved ingen af fejlkodningerne medførte en for høj DRG-takst. Ved gennemgangen af disse 18 tilfælde fandtes to hovedgrupper af fejl (Fig. 2 ):

1. Typiske fejl ved selve epikrisen: Manglende kodning af procedurer, blandt andet et tilfælde hvor selve proceduren er beskrevet i epikriseteksten. Manglende kodning af bidiagnoser, også diabetes, cystitis og pneumoni skal kodes. Forkert hoveddiagnose, i et enkelt tilfælde fandtes en fraktur at være patologisk, men den var kodet som traumatisk, den korrekte diagnose var nævnt i epikriseteksten. D esuden et enkelt tilfælde hvor hoved- og bidiagnosen var byttet om.

2. Fejl ved DRG-grupperingen af multitraumatiserede patienter: a) Grupperingen foretages ud fra den fraktur/behandling, der mere eller mindre tilfældigt kommer til at stå som hoveddiagnose eller -procedure, selv om der i selve DRG-grupperingen er afsat grupper til større multitraumer, grupper som programmet ikke selv kan finde; det er heller ikke muligt at kode specifikt ved multitraumer; b) Et fælles operativt indgreb på samme multitraumatiserede patient, men af to forskellige speciallæger (ortopæd- og plastikkirurg); c) Operationer i flere omgange, på flere regioner. Enkelte patienter har langvarige forløb med flere operative indgreb, igen specielt de multitraumatiserede, dette kan heller ikke registreres i DRG-grupperingen. En enkelt patient fik i samme seance foretaget indgreb i flere regioner. Her grupperes efter det indgreb, der kommer til at stå først.

I de 32 tilfælde, hvor der blev fundet fejl i kodningen, uden at det medførte DRG-mæssig forringelse, var det hovedsagelig manglende registrering af bidiagnoser, der gjorde sig gældende.

Den totale DRG-værdi (3) ud fra afdelingens registrering beløb sig for de 155 patienter til 6.568.496 kr., og med korrektion for den ukorrekte kodning hos de 18 patienter blev den totale værdi 7.333.549 kr., altså en DRG-mæssig værdiforringelse på mere end 765.000 kr. (Tabel 1 ). Dette svarer til, at hver eneste af de 155 patienter i denne periode påførte afdelingen et gennemsnitligt DRG-værditab på 4.900 kr. På årsbasis ville dette for ortopædkirurgisk afdeling, der i 1999 havde 4.637 indlæggelser, ekstrapoleret medføre et DRG-mæssigt tab på næsten 23 mio. kr.

Diskussion

DRG-systemet er som følge af finanslovsforliget i 1998 per 1. januar 2000 (5) indført som et afregningsmodul over for de danske sygehuse. Grundlaget for DRG-kodningen udgøres i Danmark af de diagnose- og behandlingskoder, som tilgår Landspatientregisteret fra de behandlende afdelinger. Formålet med dette arbejde er at vurdere kvaliteten af denne diagnose- og behandlingskodning på en stor ortopædkirurgisk afdeling.

Hvad angår epikrisekodningerne, så vi i dette tilfælde fejl i hver tredje registrering. En fejlregistrering, der ikke alene får særdeles stor konsekvens ved DRG-værdisættelsen, men også har konsekvens i et større perspektiv, idet der herved ikke er overblik over, hvad patienterne egentlig bliver behandlet for ud over deres primære sygdom.

Korrekt kodning er en forudsætning for, at DRG-værdiansættelsen afspejler det faktiske forbrug. Hos mere end hver tredje patient fandtes fejl i epikrisen i forhold til de diagnoser og procedurer, der var angivet i journalen i tidligere epikriser, og som kunne påvises ved supplerende patientinterview. Måske kan man ved at indføre simplere skemaer og øget opmærksomhed minimere fejlkodningen (6-9), men der kræves fortsat opmærksomhed omkring selve kodeproceduren og baggrunden for, at kodningen skal udføres så korrekt som muligt.

I den forbindelse vil det være hensigtsmæssigt, at afdelingerne udarbejder en DRG-relateret epikriseinstruks. En rundringning til somatiske afdelinger på Fyn gav det resultat, at kun seks (25%) af 24 afdelinger havde en epikriseinstruks. Kun tre af 24 (12,5%) havde en decideret DRG-baseret epikriseinstruks. En enkelt afdeling var allerede i gang med anden revision efter DRG-indførelsen. Denne instruks var tillige en del af det skriftlige introduktionsmateriale, der sendes til alle nyansatte læger i afdelingen. Der er således mulighed for en væsentlig forbedring på dette punkt.

Men det er ikke nok med en skriftlig instruks. Der bør fortsat undervises og orienteres om epikriseproceduren. Ikke kun i DRG-perspektiv, men i høj grad også for at optimere kommunikationen om behandlingsforløbet med kolleger.

Det viste sig imidlertid også i denne undersøgelse, at selv om de menneskelige fejl kunne undgås, ville der stadig kunne opstå en DRG-mæssig værdiforringelse, fordi der i systemet er visse diagnose- og behandlingskategorier, der simpelthen ikke kan grupperes korrekt, selv om der er angivet grupper for de pågældende tilfælde. Hvis der er fejl i hver tredje registrering, her dog kun med værdimæssig betydning i 12%, hvilke konsekvenser får dette så for anvendelsen af DRG-systemet og ikke mindst ved fastsættelsen af sygehusenes budgetter og ved afregningen over for amterne?

Tine Nymark, ortopædkirurgisk afdeling O, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget 11. september 2001.

Odense Universitetshospital, ortopædkirurgisk afdeling O.

N>