Diagnoseklassifikation i Danmark med fokus på almen praksis

I 2009 vil det diagnostiske klassifikationssystem i dansk almen praksis blive ændret fra det nuværende Udvidet dansk International Classification of Primary Health Care (ICPC-e) til den opdaterede version ICPC-2-DK. Samtidig sker der løbende ændringer i anvendelsen af klassifikationssystemer i hele sundhedsvæsenet, og vi ønsker med denne artikel at gøre status over diagnosekodning med særligt fokus på almen praksis.

Før indførelsen af den elektroniske patientjournal (EPJ) var der ikke tradition for at sætte en diagnose på patientkontakter i almen praksis. I 1993 diagnosekodede kun 1% af de praktiserende læger. Det International Classification of Disease (ICD)-10-baserede klassifikationssystem, som benyttes på sygehusene, har været en barriere, fordi det er omfattende og forudsætter afklarede sygdomsbilleder. Almen praksis har i højere grad brug for at kunne beskrive uafklarede helbredsproblemer, som præsenteres i begyndelsen af et sygdomsforløb. Såkaldte symptomdiagnoser er derfor vigtige i almen praksis, hvor et problem ofte behandles på dette niveau gennem hele forløbet, uden at man når til en specifik diagnose.

Med indførelsen af EPJ og den eksplosionsagtige udvikling i elektronisk kommunikation er det blevet nødvendigt, at data lagres i en struktur, der sikrer overblik. Samtidig har der fra et forsknings- og kvalitetsudviklingssynspunkt været behov for at skabe indblik i, hvad der foregår i almen praksis. I øjeblikket tjener klassifikation til at strukturere helbredsproblemer udtrykt ved et navn og en kode, hvilket giver mulighed for [1]: 1) at skabe overblik i journalen ved dynamisk filtrering ud fra diagnosekoder, 2) adgang til beslutningsstøtte, 3) hjælp til kvalitetsudvikling og 4) understøttelse af forskning.

Generelt om diagnoser

Disease exists in the minds of doctors; you don't have it until they name it! [2].

En diagnose eller en klassifikation af en tilstand kan betragtes som en konstruktion, der muliggør et fælles sprog og en relevant kommunikation i uddannelsen af læger, i samarbejdet i sundhedsvæsenet og i udforskningen af området. En diagnose er reduktionistisk og vil kun sjældent beskrive helheden i en patients lidelse. Det væsentlige ved diagnoser er, at de har en nytteværdi ved at give information om prognose, sandsynligt udbytte af behandling og/eller forslag til biologiske eller sociale sammenhænge [3].

I arbejdet med diagnoser må man gøre sig klart, at de kan tjene flere formål: 1) klinisk (kommunikation, prognose, behandling, uddannelse, forskning), 2) patientperspektiv (forståelse af symptomer, emotionel lindring, legitimitet, socialhjælp), 3) overvågning af befolkningens helbredstilstand, 4) juridiske formål og 5) afregning med sundhedsprofessionelle (f.eks. forløbsydelsen i almen praksis).

Generelt om klassifikation

Diagnoser kan systematiseres på forskellig vis. Man kan anvende koder, klassifikation eller terminologi [4]. En kode kobles til en betegnelse, så den lettere kan håndteres f.eks. i EPJ (f.eks. ICPC-koden for hovedpine er N01). En klassifikation er en gruppering af alle elementer i et domæne ifølge anerkendte kriterier, således at de enkelte grupper både er udtømmende og eksklusive. Klassifikation bygger på begreber og har en hierarkisk opbygning af grupper, der afhænger af begrebernes indbyrdes relation (f.eks. ICPC og ICD). En terminologi består af sproglige etiketter, der er tilknyttet alle begreber inden for et professionelt domæne. Disse etiketter eller koder kan kombineres, så man kan danne mere komplekse begreber (f.eks. Read Clinical Terms (CT) og Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED-CT)). Klassifikationer vil have forskellige detaljeringsgrad afhængig af formålet; mens en terminologi typisk er mere omfattende med synonymer.

Klassifikationssystemer i den danske sekundærsektor

Sygehusvæsenet anvender Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS). Det indeholder danske klassifikationer af de kliniske og administrative forhold, der indgår i dokumentation af patientforløb ved diagnostik, behandling og information. I SKS indgår en modificeret og udbygget udgave af World Health Organistions sygdomsklassifikation ICD-10 og Den Nordiske Operationsklassifikation. Vi har her valgt kort at omtale ICD samt SNOMED-CT, som kan blive aktuel i fremtiden.

International Classification of Diseases

Den historiske udvikling set internationalt er beskrevet iTabel 1. ICD-systemet har ændret sig fra oprindelig at beskrive mortalitet til nu at beskrive morbiditet. Den nyeste version er ICD-10, som blev taget i anvendelse i Danmark i 1994. Den er udbygget med ca. 10.500 danske diagnoser (der er angivet med et bogstav efter ICD-10-koden). Denne danske modifikation af ICD-10 kaldes »Klassifikation af sygdomme«. Den er uhyre detaljeret (ca. 20.500 diagnoser) og fungerer som en »slutpunktsklassifikation«. Kapitelstrukturen i ICD skifter mellem organsystemer og ætiologi mv., hvilket skaber forvirring, idet diagnostiske enheder med lige stor berettigelse kan klassificeres i mere end et kapitel.

Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms

SNOMED-CT er en fusion mellem patologiklassifikationen SNOMED og Read codes (Clincal Terms version 3) [5]. Den består af et begrebssystem, der dækker sundhedsrelateret viden. Dens 350.000 begreber, en million termer og 1,4 millioner relationer omfatter både læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelles fagsprog. Terminologien er multiaksial, hvilket giver brugeren mulighed for varieret og detaljeret kodebeskrivelse ved sammensætning af koder fra flere akser. Der er gennemført en indeksering, så det på trods af det store omfang er muligt hurtigt at fremfinde en ønsket term. Bag SNOMED-CT står nu et konsortium: International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTDO), som siden 2006 har haft hovedkontor i København. I det danske sundhedsvæsen har man nu iværksat de første implementeringstiltag for at opnå erfaringer med SNOMED-CT. I forhold til primærsektoren arbejdes der på at mappe ICPC-2 til den praksisrelevante del af SNOMED-CT.

Klassifikation i primærsektoren

Der findes to systemer, som er udviklet til almen praksis: ICD-10-PC [6], som anvendes i Sverige, og ICPC, som er internationalt udbredt [5]. Desuden tilbyder ICD og det amerikanske Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) særskilte klassifikationer for psykiske lidelser i almen praksis (ICD-10 PHC [7] og DSM-IV Primary Care version (DSM-IVPC) [8]). I dansk almen praksis anvendes ICPC med kobling til ICD-10 i form af Udvidet dansk ICPC [9].

International Classification of Primary Care

ICPC er udarbejdet af World Organization of Family Doctors (Wonca), som i 1972 nedsatte Woncas International Classification Committee (WICC). Første udgave af ICPC blev udgivet i 1987 og opdateres løbende af WICC (Tabel 1). I 1998 blev ICPC-e frigivet til implementering i EPJ-systemer for almen praksis i Danmark, og den opdaterede udgave ICPC-2-DK [10] ventes implementeret i dansk almen praksis i 2009. ICPC blev i 2003 godkendt af WHO som en del af WHO's Family of International Classifications (WHO-FIC).

Uden at der i Danmark har været krav om at bruge ICPC i klinikken, har de praktiserende læger med årene taget klassifikationen til sig. I 2003 var der 30% af lægerne, som kodede. I 2006 var tallet steget til 67% i nogle dele af landet. I det hele taget er der i Danmark stor accept af at bruge ICPC som den struktur, der skaber det sundhedsfaglige overblik. Det gælder i tidsskrifter, regionernes sundhedsforvaltning, på sundhed.dk og senest i sundhedsvæsenets eHåndbog.

ICPC rummer mulighed for at kode forskellige elementer i konsultationen: 1) henvendelsesårsag, 2) procedure og 3) helbredsproblem. I Danmark har man indtil videre valgt kun at fokusere på kodning af patientens helbredsproblem som en slutdiagnose efter hver konsultation.

ICPC er struktureret som to akser. Den ene akse er organkapitler, den anden er komponenter (symptom, procedure eller specifik diagnose) (Figur 1). Hver rubrik har et navn (diagnosen) med tilknyttede kriterier, inklusions- og eksklusionstermer samt krydsreferencer for rubrikkerne.

ICPC's struktur er således alene baseret på organkapitler og respekterer princippet om, at lokalisation har forrang for ætiologi. ICPC-2 DK indeholder 686 diagnoser, der er fordelt med ca. halvdelen på symptomdiagnoser og halvdelen på specifikke diagnoser. ICPC-2-DK er opdateret til seneste internationale ICPC-2 [10].

Mens ICD-10 forsøger at være så detaljeret og omfattende som muligt, er ICPC designet til at beskrive de almindelige problemer, som man møder i almen praksis. En tommelfingerregel er, at såfremt et helbredsproblem har en prævalens på en promille, bør der findes en rubrik for problemet.

Til gengæld har ICPC den svaghed, at den i nogle tilfælde ikke er tilstrækkelig detaljeret. Man kan betragte ICD-10 og ICPC som komplementære systemer, som begge er integreret i ICPC-e. Enhver diagnose i ICPC-e har både en ICPC og en ICD-10-kode. Hvis man ønsker at udspecificere ICPC-diagnosen, sker det via mappede ICD-10-diagnoser. Dette videreføres i ICPC-2-DK nu med ca. 2.500 praksisrelevante ICD-10-diagnosekoder mappet til de overordnede ICPC-diagnoser. Ligesom ICPC-e omfatter ICPC-2-DK desuden en terminologi - også kaldet det alfabetiske indeks - (ca. 18.500 termer), som hjælper brugeren til at finde den rette diagnose og dermed fremme en valid kodning.

Det tværsektorielle forløb

It-teknologien gør det muligt med en hurtig, meningsfyldt og sikker kommunikation på tværs af primær- og sekundærsektor samt kommuner. Eftersom enhver diagnose i ICP-2-DK refererer både til en ICPC- og en ICD-10-kode betyder det, at kommunikationen mellem sektorerne fremover i det væsentlige kan foregå automatisk: Ved henvisning af en patient fra almen praksis medsendes en diagnosetekst til sygehuset, som automatisk forsynes med en ICD-10-kode. Når data kommer tilbage, bliver udskrivningsdiagnoserne mappet med en ICPC-kode. Herved er der skabt et grundlag for sammenhængende patientforløb i sundhedssektoren.

Konklusion og perspektiver

Almen praksis får fra 2009 et opdateret klassifikationssystem med mulighed for forbedret validitet og større brugervenlighed. Systemet ventes indarbejdet i de elektroniske patientjournaler og vil medvirke til at skabe struktur og overblik i journalen og kan samtidig anvendes som beslutningsstøtte og kvalitetsudviklingsværktøj. ICPC-2-DK vil være opdateret på internationalt niveau - også hvad konverteringen til ICD-10 angår. Endelig er der udsigt til, at den sekundære sundhedssektor vil overgå til et nyt system, SNOMED-CT. Der vil imidlertid ikke ske ændringer i anvendelsen af diagnosekoder i dansk almen praksis, idet man vil foretage en mapping mellem ICPC og SNOMED-CT på samme måde, som man hidtil har mappet ICPC- til ICD-10-diagnoser.

Marianne Rosendal, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail: m.rosendal@alm.au.dk

Antaget: 15. november 2008

Interessekonflikter: Ingen