Diagnosekodning i almen praksis af lidelser i bevægeapparatet

Introduktion: I almen praksis er det i dag muligt at diagnosekode patienter via den danske udgave af International Classification of Primary Health Care (ICPC)-kodesystemet. Formålet med dette studie var at belyse sensitiviteten af ICPC-kodning af symptomer og sygdomme i bevægeapparatet og at vurdere andelen af identificerede patienter set i forhold til eksterne sundhedsydelser.

Materiale og metoder: Der blev rekvireret oplysninger om en praksispopulations ICPC-kodning inden for muskel-skelet-systemet (L01-20/83-99) i en 12-måneders-periode. Fra Sygesikringen blev der rekvireret oplysninger om patienternes forbrug af speciallæge- og fysioterapeutydelser. Fra Landspatientregisteret blev der rekvireret oplysninger om patienternes International Classification of Diseases (ICD)-10-koder inden for sygdomme i knogler, muskler og bindevæv. Sensitivitet af ICPC-L (01-20/83-99)-kodning blev beregnet baseret på modtagelse af eksterne sundhedsydelser.

Resultater: Af de 2.649 patienter, der var tilmeldt praksis, havde 496 fået tildelt en ICPC-kode fra L-kapitlet (L01-20/83-99). Der blev beregnet en korrigeret sensitivitet på 0,83. Blandt alle patienter, der havde fået en registrering, der tydede på en bevægeapparatlidelse, kunne 82,5% identificeres ved ICPC-L (01-20/83-99)-koder, det samme gjaldt for 45% ved hjælp af de eksterne sundhedsydelser.

Diskussion: ICPC-L (01-20/83-99)-kodning i den undersøgte lægepraksis havde en acceptabel sensibilitet og muliggjorde identifikation af en gruppe patienter, som ikke kunne identificeres i andre registre. En optimal anvendelse forudsætter dog en central tilgængelighed af ICPC-koderne.

I almen praksis udnytter man i stigende omfang systematisk kodning af diagnoser i form af International Classification of Primary Care (ICPC)-koder [1]. ICPC er et kodesystem, som er udviklet specifikt til almen praksis. Udviklingen blev startet i midtfirserne af the World Organisation of Family Doctors (WONCA) og er overvejende benyttet i europæiske lande og i Australien [2]. ICPC er inddelt i 17 kapitler, som dækker organsystemerne, et kapitel for almene og uspecificerede symptomer og et for sociale forhold. Kapitlerne er opdelt i grupper efter typen af symptomer og sygdomme, som yderligere opdeles i infektioner, neoplasmer, skader, misdannelser, anden specificeret sygdom og procedurer. Der kan angives flere koder pr. konsultation.

I Danmark er det frivilligt at benytte ICPC-kodningen, der primært anvendes som et internt arbejdsredskab. Der er dog planer om, at kodningen også skal kunne benyttes til kvalitetssikring [3] og i forskningsprojekter [4]. Der blev i 2004 iværksat en udvikling af et datafangstmodul, som vil kunne benyttes til at indsamle ICPC-koder fra de praksis, der er tilmeldt modulet. Foreløbig er det på forsøgsstadiet, og i 2006 var kun to af i alt 21 elektroniske journalsystemer fra almen praksis ved at blive afprøvet [5, 6]. I amter, hvor kodningsak-tiviteten er højest, benytter mere end 50% af lægerne ICPC-kodning [5]. Kvaliteten af kodningen er dog afhængig af den enkelte læges viden, kunnen og vurdering af den konkrete situation. I tidligere undersøgelser har man påvist en vis inter- og intraobservatørvariation. Overensstemmelsen på interobservatørniveau var ca. 71% på enkeltkodeniveau og 94% på kapitelniveau [3, 4, 7].

Med udsigt til at ICPC-koder fra almen praksis vil kunne opsamles i en central database, er det en realistisk mulighed, at man til forskningsbrug vil kunne identificere patienter med et specifikt helbredsproblem via ICPC-kodning. En forudsætning er imidlertid, at man med ICPC-kodningen kan identificere de patienter, der har et specifikt helbredsproblem. Formålet med denne artikel er at vurdere sensitiviteten-af ICPC kodning i almen praksis med fokus på helbredsproblemer i bevægeapparatet, desuden at vurdere andelen af identificerede patienter ud fra andre mulige kilder.

Materiale og metoder

Studiet omhandlede alle patientkontakter gennem 12 måneder i en almen praksis tilknyttet Aarhus Universitet (APU Århus). Der var i juli 2005 tilknyttet 2.649 patienter til denne praksis. Studieperioden blev afgrænset fra den 4. juli 2005 til den 7. juli 2006. Patientpopulationen var personer, der var tilmeldt praksis som gruppe 1-sikrede ved undersøgelsesperiodens start. Nytilkomne patienter og patienter, der blev frameldt praksis i studieperioden, blev ekskluderet. Der var to fastansatte læger i praksis, og der var i studieperioden desuden tilknyttet tre vikarer, en uddannelseslæge og en sygeplejerske. I praksis benyttede man journalsystemet Æskulap Windows.

Fra journalsystemet blev der indsamlet oplysninger om registrerede ICPC-koder inden for L-gruppen (muskel-skelet-system) afgrænset til gruppen L01-20 (symptomkoderne) og L83-99 (specificeret sygdom-koderne). Herefter betegnes dette ICPC-L(01-20/83-99) (Tabel 1). Akut opståede lidelser, som ofte kan færdigbehandles på skadestuen, såsom brud og forstuvninger (ICPC L72-81) blev ikke inkluderet, da patienterne ofte ikke møder op i almen praksis. Ligeledes blev svulster, infektioner og misdannelser (L70, L71 og L82) udeladt.

Fra Sygesikringen blev der indhentet cpr-numre på patient, der var tilmeldt praksis, og patienternes registrerede ydelser fra praksis. Der blev endvidere indhentet oplysninger om registrerede ydelser fra relevante speciallæger (reumato-loger, ortopædkirurger og neurologer) og henvisning til tilskudsberettiget fysioterapi inden for det pågældende år. Patienter, der var henvist til en speciallæge, fik gennemgået jounalnotatet, og det blev vurderet, om de valgte specialer var relevante til belysning af lidelser i bevægeapparatet. Fra e-sundhed, som er en internetbaseret version af dele af Landspatientregistret, blev der ved hjælp af cpr-numre fra de patienter, der var tilmeldt praksis, indhentet International Classification of Diseases (ICD)-10-koder inden for M-kapitlet (sygdomme i knogler, muskler og b indevæv).

Patienter, som havde konsulteret en speciallæge, modtaget fysioterapi eller var tildelt en ICD-10-M-diagnose, blev herefter betragtet som ekstern referencegruppe for forekomsten af bevægeapparatlidelser. Disse patienter er efterfølgende benævnt som »modtagere af ekstern sundhedsydelse«.

Projektet var godkendt af Datatilsynet (j.nr. 2006-41-6453).

Sensitivitet

Sensitiviteten af ICPC-kodningen blev beregnet som den andel af patienterne, der havde fået en ICPC-L(01-20 eller 83-99)-kode i praksis i forhold til alle de patienter, som burde have en ICPC L(01-20/83-99)-kode; defineret ved at de havde modtaget en ekstern sundhedsydelse grundet helbredsproblemer i bevægeapparatet.

For patienter, der havde modtaget ekstern sundhedsydelse, men ikke var tildelt en ICPC-L(01-20/83-99)-kode, blev der foretaget en journalgennemgang med stillingtagen til følgende spørgsmål: 1) Var der journaloptegnelser om en eventuel henvisning til speciallæge eller en epikrise, som vedrørte et helbredsproblem i bevægeapparatet?, 2) var henvisningsårsagen i givet fald et helbredsproblem i bevægeapparatet fra nakken og nedefter?, 3) var henvisningen sket inden projektperiodens start? og 4) var helbredsproblemet kodet med en anden nærliggende ICPC-kode end L01-20 eller L83-99? Andre ICPC-L-koder, n = 3, A00 (alment og uspecifikt), n = 4 og N17 (svimmelhed og usikkerhedsfølelse), n = 2, blev accepteret som nærliggende ICPC-koder).

En patient med en ICD-10-M-diagnose (men uden en ICPC-L(01-20/83-99)-kode) kunne have etableret kontakten uden om den praktiserende læge direkte til sygehusvæsenet f.eks. ved en akutkontakt. Der blev derfor her yderligere taget stilling til spørgsmålet: 5) Havde patienten haft en kontakt til egen læge i perioden?

På denne baggrund blev der foretaget en revurdering af gruppen af modtagere af eksterne sundhedsydelser. Kriteriet for uoverensstemmelse var, at lægen havde haft muligheden for at ICPC-kode, men ikke havde gjort det, og at der ikke var kodet inden for en anden gruppe med en nærliggende problematik.

Andel af identificerede patienter

Det samlede antal patienter med helbredsproblemer i bevægeapparatet blev beregnet som patienter med enten en ICPC-L(01-20/83-99)-kode eller en registrering som modtager af en ekstern sundhedsydelse.

Resultater

Karakteristika for patientpopulationen fremgår af Tabel 2. Fordelingen i forhold til køn og alder var sammenlignelig med den gennemsnitlige fordeling i Århus Kommune [8] (Figur 1). Af de 2.649 patienter, der var tilmeldt praksis, havde 2.054 (77,4%) haft kontakt til praksis inden for det undersøgte år.

I undersøgelsesperioden havde i alt 496 patienter (18,7%) fået tildelt en ICPC L(01-20/83-99)-kode (Tabel 2), heraf havde enkelte patienter fået op til fem ICPC-L koder. I alt blev der i sundhedsregistrene fundet 270 (10,2%) personer, der havde modtaget ekstern sundhedsydelse for bevægeapparat-lidelser. Af disse var 165 (61,1%) blevet tildelt en ICPC L(01-20/83-99)-kode af egen læge.

Den ukorrigerede sensitivitet af ICPC-L(01-20/83-99)-kodning var 0,61 (165/165 + 105). Efter kritisk gennemgang af hvert enkelt journalnotat om de patienter, for hvem der var registreret en ekstern sundhedsydelse, men ingen ICPC L(01-20/83-99)-kode, blev 70 patienter sorteret fra, mens det hos 35 patienter blev vurderet, at de burde have haft en ICPC-L(01-20/83-99)-kode (Tabel 3). Dette svarer til en korrigeret sensitivitet på ICPC-L-kodningen på 0,83 (165/165 + 35) (Tabel 3).

Det totale antal patienter, der i APU'en var registreret med en bevægeapparatlidelse var 601 (22,7%), hvoraf 496 (82,5%) var ICPC-L(01-20/83-99)-positive, og 105 (17,5%) udelukkende blev identificeret vha. eksterne sundhedsydelser. Ved hjælp af ICPC-kodning identificerede man således 82,5%, hvorimod man med ICD-10-M-diagnoserne kun identificerede 21,1%, med fysioterapi 20,5% og med speciallægehenvisninger 10% af patienterne med lidelser i bevægeapparatet (Tabel 3).

Diskussion

ICPC-L(01-20/83-99)-kodning af helbredsproblemer i bevægeapparatet i den undersøgte praksis havde, under hensyntagen til at lægen skulle have haft muligheden for at kode, en sensitivitet på 0,83. Når man betragter det samlede antal patienter med helbredsproblemer i bevægeapparatet i APU'en, blev 45% identificeret via eksterne sundhedsydelser, mens man med ICPC-kodningen identificerede 83% i en almen praksis (Tabel 3).

I sundhedsstatistikker og i forskning anvendes ICD-10-koder ofte til identifikation og monitorering af patienter. Hvis interessen er helbredsproblemer i bevægeapparatet, som i vid udstrækning udelukkende behandles i almen praksis, vil man med ICD-10-M-koder kun kunne identificere omkring hver femte, mens en kombination med data fra Sygesikringen vedrørende andre aktører uden for hospitalssektoren øger graden af identifikation til næsten hver anden. Hvis interessen er at registrere patienter med lidelser i bevægeapparatet, vil ICPC-kodning være det mest relevante arbejdsredskab, idet 82,5% af patienterne med lidelse i bevægeapparatet kunne identificeres via ICPC-L01-20/83-99-kodning i den undersøgte praksis.

Styrker og svagheder

Praksispopulationen var køns- og aldersmæssigt et repræsentativt udsnit af befolkningen i Århus Kommune i 2005 (Figur 1). I den undersøgte praksis blev der typisk registreret en enkelt ICPC-kode pr. konsultation, og epikriser og fysioterapeuters afslutningsnotater blev ikke kodet. Hvis praksis havde benyttet en anden fremgangsmåde, kunne det have givet et andet estimat af sensitiviteten. Det er velkendt, at der er forskelle på kodepraksis [4]. Resultaterne skal derfor ses i dette lys, når de generaliseres til almen praksis.

Studiets opbygning med anvendelse af eksterne sundhedsydelser, defineret som modtagere af ICD-10-koder inden for M-kapitlet samt modtagere af visse speciallægeydelser og fysioterapi bevirkede, at sensitiviteten blev vurderet i forhold til patienter med relativt alvorlige helbredsproblemer i bevægeapparatet. En svaghed ved studiet er, at kvaliteten af ICPC-L(01-20/83-99)-kodningen ikke blev holdt op imod patienter med et svagere symptombillede. Modsat er det dog en styrke, at der er tale om oplysninger fra eksterne registre.

Beregning af korrigeret sensitivitet var afhængig af de af forfatteren definerede kriterier, hvilket påvirker estimatet. Det betragtes imidlertid som en styrke, at alle journalnotater med uoverensstemmelse mellem ICPC-L(01-20/83-99)-kode og modtagelse af ekstern sundhedsydelse blev gennemgået. Da vi i dette studie ikke ved, hvilke patienter der ikke skulle have en ICPC-L(01-20/83-99)-kode, kan vi ikke beregne specificiteten af kodningen i praksis. Det vil kræve, at oplysninger om hver patient gennemgås.

Konklusion

ICPC-kodning i almen praksis er en relevant metode til identifikation af patienter med bevægeapparatslidelser af forskellige sværhedsgrader, da der findes en acceptabel sensitivitet. En optimal anvendelse forudsætter dog, at ICPC-kodning udbredes til at dække hele almen praksis-området, og at data gøres centralt tilgængelige på lige fod med øvrige sundhedsdata. Bruges der alene ICD-10 (Landspatientregisteret) til identifikation af disse patienter, får man et kraftigt underestimat af forekomsten af lidelser i bevægeapparatet. Med en kombination af ICPC-kodning, ICD-10-kodning og f.eks. oplysninger om henvisning til fysioterapi vil man sandsynligvis i almen praksis kunne identificere en høj andel af de p atienter, der har problemer i bevægeapparatet.

Mette Nørby Nielsen, H.C. Andersensvej 4, Selling, DK-8370 Hadsten. E-mail: mettenorby@hotmail.com

Antaget: 14. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til Jacob Hjort og Elinborg Thorsteinsson for hjælp ved bearbejdelse af data. Ligeledes tak til Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almenlæger i Region Midtjylland for økonomisk støtte til projektet.