Diagnosticering af laktoseintolerans hos voksne

Introduktion: Primær adult laktoseintolerans er tæt korreleret til genotypen CC i en regulerende sekvens tilknyttet laktasegenet (LCT-13910), hvorimod genotyperne CT eller TT i denne position korrelerer til laktosetolerans. Genotypning er indført som rutineanalyse for primær laktoseintolerans for patienter, der er henvist fra speciallæger og sygehusafdelinger i det daværende Vestsjællands Amt. Vi har her bestemt genotypefordelingen i en gruppe bloddonorer og sammenlignet den med fordelingen blandt de henviste patienter.

Materiale og metoder: DNA blev isoleret fra 478 patienter og 100 bloddonorer. Et DNA-stykke, der overlappede med den relevante gensekvens, blev amplificeret med real-time -PCR og analyseret ved smeltepunktsanalyse.

Resultater: I gruppen af donorer fandt vi genotypefordelingen
8% CC, 38% CT og 54% TT og hos de henviste patienter fordelingen 14% CC, 37% CT, 48% TT.

Konklusion: Hyppigheden af CC-genotypen korreleret med laktoseintolerans er næsten dobbelt så stor i patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Gentesten er let at anvende
i klinisk brug.

Mælkesukkerintolerans (primær laktoseintolerans, adult-type) er en recessiv, arvelig tilstand, hvor evnen til at nedbryde mælkesukker næsten forsvinder under opvæksten grundet nedgang i produktionen af fordøjelsesenzymet laktase-phlorizin-hydrolase (LPH). Dette enzym spalter laktosen i monosakkariderne glukose og galaktose, der i modsætning til laktose kan optages fra tarmen. Ved laktoseintolerans forbliver laktosen i tarmen og bliver i kolon nedbrudt af tarmbakterierne. Dette resulterer i dannelse af luft og symptomerne mavesmerter, diarré og oppustethed.

Prævalensen af primær laktoseintolerans viser udtalt etnisk variation og varierer fra den laveste forekomst på 5% i Nordeuropa til næsten 100% i de asiatiske befolkninger [1]. Størstedelen af verdens befolkning er laktoseintolerante. I 2002 identificerede en finsk gruppe flere hyppige genetiske variationer i relation til laktasegenet (LCT), der koder for LPH [2]. Genotypen i position 13.910 foran laktasegenet (C eller T) var korreleret til adult-type hypolaktasi (laktase nonpersistens), hvor homozygositet for C-varianten fuldstændig kunne forklare forekomsten af denne tilstand. Flere studier har bekræftet denne association i europæiske, nordafrikanske og asiatiske populationer [3-7], mens studier af udvalgte afrikanske befolkningsgrupper syd for Sahara ikke kunne eftervise dette [8].

Medfødt laktaseinsufficiens med et fuldstændigt fravær af enzymet er sjælden og giver symptomer fra fødslen, da modermælk indeholder laktose. Barnet trives ikke og har sure afføringer. Denne tilstand skyldes også genetisk variation i laktasegen locus, men er af en helt anden natur end primær adult laktoseintolerans [9, 10].

Laktoseintolerans ses også i en sekundær form ved sygdomme, der påvirker slimhinderne i tarmen, f.eks. ubehandlet cøliaki.

Laktose findes naturligt i mælk og mælkeprodukter, uanset om mælken kommer fra køer, får eller geder. De fleste patienter med laktoseintolerans tåler 1-2 dl mælk (7-12 g laktose) uden at få symptomer, dog bedst i forbindelse med et måltid [11, 12]. Syrnede mælkeprodukter tåles bedre, da de har et lavere indhold af laktose, mens faste oste og skimmeloste indeholder meget lidt laktose og typisk kan indtages ubegrænset. Laktose tilsættes imidlertid industrielle levnedsmidler i stigende grad, hvorfor problemet muligvis øges.

Diagnosticering af laktoseintolerans

Biopsi: Tilstanden kan diagnosticeres ved direkte bestemmelse af enzymet LPH i en tyndtarmsbiopsi. Denne metode betragtes som guldstandarden, men den er ikke anvendelig ved et større patientantal. Der er derfor udviklet flere indirekte, ikkeinvasive metoder:

Selvdiagnosticering: Diagnosen stilles af patienten selv, ved at denne ophører med at indtage mælkeholdig føde i nogle dage og derefter indtager 2-3 glas mælk. Giver dette symptomer, er diagnosen laktoseintolerans sandsynlig.

Laktosebelastning: Denne metode er formentlig den hyppigst anvendte i Danmark. Patienten møder fastende. Der foretages blodsukkermålinger før og efter indtagelse af 50 g laktose. Blodsukkeret måles hvert kvarter i minimum en time, og en stigning på mindre end 1,4 mmol/l, eventuelt med samtidig tilstedeværelse af symptomer, bekræfter diagnosen. Metoden kan ikke anvendes hos diabetikere [13, 14].

Analyse af udåndingsluft: Måling af hydrogen i udåndingsluft før og hver halve time i to timer efter indtagelse af 50 g mælkesukker. Patienten møder fastende. Ved en stigning på mere end 20 ppm efter laktoseindtagelse betragtes undersøgelsen som positiv for laktoseintolerans [15].

Genotypning for LCT-13910 C/T: Undersøgelse for polymorfien-13910 C/T på genomisk DNA, typisk fra en blodprøve.

Af de ovennævnte metoder er kun gentesten specifik for primær adult laktoseintolerans.

Materiale og metoder

Genotypning blev indført som rutineanalyse for primær laktoseintolerans for patienter henvist fra speciallæger og sygehusafdelinger i det daværende Vestsjællands Amt 1. januar 2006. I alt 478 patienter har fået bestemt LCT-13.910 genotype i perioden frem til 31. august 2007. For at vurdere fordelingen af genotyperne i befolkningen, er der desuden blevet foretaget genotypning af en kontrolgruppe på 100 anonyme bloddonorer. Bloddonorerne er udvalgt tilfældigt i januar og februar 2007 i blodbanken på Slagelse Sygehus.

Kromosomalt DNA blev isoleret fra 200 mikroliter EDTA fuldblod eller buffy coat ved anvendelse af »High Pure PCR template Preparation kit« (Roche Diagnostics). Ved genotypningen blev anvendt analysekittet »LactoScan« (AnDiaTec GmbH, Tyskland) i overensstemmelse med producentens vejledning og »LightCycler« real-time PCR -apparatur og tilhørende software (Roche Diagnostics). Genotypningen er baseret på tolkning af smeltekurver (Figur 1 ).

STATA 8,2 blev anvendt til de statistiske beregninger.

Res ultater

Genotypefordelingen i de to populationer ses i Tabel 1 . Fordelingen blandt bloddonorerne var i (Hardy-Weinberg) ligevægt (p = 0,71), hvorimod fordelingen i patientpopulationen ikke var i ligevægt (p < 0,01).

Det er velkendt, at der ved genotypning kan forekomme atypiske mønstre, hvor smeltekurven forløber anderledes end ved de kendte genotyper CC, CT og TT. Dette skyldes formentlig forekomst af genetiske polymorfier tæt på den genotype, der undersøges for [16]. Hos disse patienter kan der ikke afgives svar.

Diskussion

Tidligere studier har vist overensstemmelse mellem laktaseaktivitet i tyndtarmsbiopsier og LCT gentest i 329 børn [17] og 222 voksne [18], der gennemgik gastroskopi. LCT-13910-CC-genotypen var associeret med meget lav laktaseaktivitet i størstedelen af børnene under otte år, i alle børnene over 12 år og hos alle voksne. Personer med genotypen CT har lavere laktaseaktivitet end personer med allel-kombinationen TT [3, 17, 18]. Imidlertid har CT-gruppen tilstrækkelig laktaseaktivitet til, at der ikke optræder kliniske symptomer. I overensstemmelse hermed er det tidligere fundet, at personer med genotyperne CT og TT ikke viser forskellig blodsukkerstigning ved laktosebelastning [5].

Der er publiceret flere studier, hvor man har sammenlignet LCT gentest med en belastningstest (analyse af udåndingsluft eller blodsukkermåling efter belastning med laktose) [4, 5, 19]. Disse viser overensstemmelse mellem gentest og belastningstest i 90-94% af de undersøgte patienter. De resterende 6-10% var patienter med genotype CC og negativ belastningstest eller patienter med genotype CT/TT og positiv belastning. En gruppe har gentaget belastningen hos patienter med genotypen CC og negativ belastning, hvorved belastningstesten blev fundet positiv [19]. I CT/TT-gruppen med positiv belastning findes hos nogle patienter anden gastrointestinal sygdom, som evt. kan forklare en sekundær laktoseintolerans [11, 19]. Der er kun moderat overensstemmelse mellem de to belastningstests [4].

Den genetiske test, som er anvendt her, kan ikke diagnosticere 4/478 (1%) af patientprøverne, da der fremkommer atypiske mønstre, formentlig pga. polymorfier under proben. I disse tilfælde meddeles rekvirenten, at patienten antageligt har en atypisk gensekvens i det undersøgte område, og at vi ikke kender betydningen for evnen til at nedbryde laktose. Vi har i disse tilfælde tilbudt en laktosebelastning.

Frekvensen af laktoseintolerans er estimeret til omkring 5% i Nordeuropa [1]. I vores undersøgelse af donorer har vi fundet, at omkring 8% har en genotype (LCT-13910-CC), der er forenelig med forekomst af laktoseintolerans. Genotypefordelingen kan sammenlignes med flere tidligere studier: I et studie fik 635 etnisk svenske børn bestemt genotype, og der blev fundet en fordeling, hvor genotypen CC udgjorde 10%, CT 41% og TT 49% [6]. Denne fordeling er i overensstemmelse med vores fund. Studier i den finske befolkning viser en fordeling på 18% med genotype CC, 47% med CT og 35% med TT [11]. Et østrigsk studie fandt en hyppigere forekomst af CC genotypen. Her var genotypefordelingen CC 21%; CT 42% og TT 37% blandt 220 østrigere [20]. Dette viser, at genotypefordelingen er etnisk bestemt, og at den danske befolkning har en forholdsvis lav frekvens af den genotype, som kan forårsage laktoseintolerans.

Fordelingen af genotyper er signifikant forskellig mellem de to undersøgte populationer med en stigning i genotypen, der er forenelig med laktoseintolerans (LCT-13.910-CC) fra 8% blandt bloddonorerne til 14% i patientgruppen. Som man kan vente, er der altså flere med hypolaktasi i patientgruppen end i baggrundsbefolkningen, men ved størstedelen af de henviste kan mistanken om primær laktoseintolerans ikke bekræftes. Det skyldes formentlig, at symptomerne er vanskelige at relatere til laktoseindtagelse og ses ved andre gastrointestinale lidelser, bl.a. ved irritabel tyktarm [11].

Et nyt finsk studie [11] har vist, at ganske mange voksne oplever gastrointestinale symptomer (GIS), der er forenelige med laktoseintolerans. I alt 1.900 voksne finner besvarede et spørgeskema omhandlende GIS og forbruget af mejeriprodukter ved henvendelse hos egen læge. Desuden blev en blodprøve udtaget til genotypning mht. LCT-13910 C/T. GIS var årsagen til besøget hos lægen hos 19%. I dette studie havde 80% oplevet GIS inden for de sidste tre måneder, næsten med samme hyppighed som i CC-gruppen (84%) og i de øvrige grupper (78-79%). I alt 45% angav at have haft GIS i forbindelse med indtagelse af mælk. De fleste (69%) i CC-gruppen, der havde oplevet GIS i forbindelse med indtagelse af mælk, drak aldrig mælk. Det samme gjaldt ca. halvdelen af personerne, der havde angivet disse symptomer i CT- og TT-gruppen. Dette skønt kun en lille del af disse havde fået konstateret laktoseintolerans ved belastning (36% af personerne i CC-gruppen og ca. 10% af de øvrige).

Der er i andre studier fundet ringe overensstemmelse mellem selvrapporteret laktoseintolerans og resultatet af dia-gnostiske test for tilstanden [21, 22], og det er vist, at calcium-indtaget kan være kompromitteret blandt patienter med selvrapporteret laktoseintolerans [21, 23]. Det er endnu kontroversielt, om LCT-13.910-CC genotypen er associeret med øget risiko for osteoporose og knoglebrud, men flere studier peger på, at det kan være tilfældet [24, 25]. Da mælk er så væsentlig og lettilgængelig en calciumkilde, er det derfor vigtigt, at mælk ikke udelukkes af diæten på et utilstrækkeligt grundlag. Derfor er korrekt diagnosticering af primær laktoseintolerans væsentlig. Adgang til let og præcis diagnostik kunne medvirke til, at et større antal patienter bliver testet, og til at diagnosen udelukkes hos patienter uden påviselig laktoseintolerans. Endvidere kan diagnosticering af tilstanden forhåbentlig føre til bedre rådgivning, - især med opfordring til at indtage mælkeprodukter i mindre mængder eller få calcium på anden vis, f.eks. i berigede fødevarer.

Dette studie viser, at den genetiske test er velegnet til kli-nisk brug, samt at forekomsten af genotypen CC, der er forenelig med laktoseintolerans, er lidt hyppigere end den be-skrevne forekomst af fænotypen laktoseintolerans blandt etniske danskere. Testen stiller ikke krav til patienten om faste, indtagelse af laktose eller gennemgang af gastroskopi, men kræver udelukkende en blodprøvetagning. Alternativt kan andre DNA-kilder som eksempelvis kindbørste anvendes. Da LCT-genotypning ikke diagnosticerer sekundær laktoseintolerans, ikke med sikkerhed kan anvendes på patienter af afrikansk oprindelse og børn under 8 år, samt ikke kan tolkes hos en lille patientgruppe, der kan have andre polymorfier i samme område, skal der fortsat være mulighed for at rekvirere indirekte test såsom laktosebelastning.

Summary

Diagnosing lactose intolerance in adults

Ugeskr Læger 2008;170(42):3309-3312

Introduction: Primary lactose malabsorption, adult type, is associated with the genotype CC in a lactase gene regulatory sequence (LCT-13910). In contrast, the genotype CT or TT in this position correlates with normal lactose absorption. Genotyping was implemented for routine testing of patients for primary lactose intolerance. We estimated the frequency of genotypes in a group of blood donors and compared it with the frequency among patients.

Materials and methods: In total, 478 patients admitted to a hospital or to a specialist in gastroenterology and 100 blood donors were genotyped. DNA was obtained, and the relevant DNA sequence was amplified by real-time polymerase chain reaction (PCR) and analysed by the use of melting curve analysis.

Results: Among blood donors, the allelic distribution was 8% CC, 38% CT and 54% TT, whereas 14% CC, 37% CT, 48% TT was found in the patient group.

Conclusion: Compared with the control group, the frequency of the CC genotype is almost doubled in the genotyped patients. Genotyping proved to be a convenient tool for routine clinical testing.

Mikala Klok Jørgensen, Klinisk Biokemisk Afdeling,
Slagelse Sygehus, DK-4200 Slagelse. E-mail: mijr@regionsjaelland.dk

Antaget: 20. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser. Overlæge Theis Bacher samt bioanalytiker Dorrit Krøll, Klinisk Immunologi, Slagelse Sygehus takkes for indsamling af kontrolmateriale.