Diagnostik af udviklingsmæssig dyspraksi

Dyspraksi oversættes fra græsk som sammenbrud af en handling (praksis) og forstås som manglende evne til at koordinere og udføre bestemte motoriske handlinger [1]. Dyspraksi kan være medfødt eller erhvervet og kan forekomme i alle aldre. Erhvervet dyspraksi kan opstå efter en række hjernepåvirkninger, f.eks. perinatal asfyksi, skade eller infektion [2]. Vi fokuserer i denne artikel på den medfødte type, som også benævnes som udviklingsmæssig og betragtes som en slags umodenhed i hjernen. Dyspraksi er en neurologisk forstyrrelse, og termen anvendes, hvor der ikke er anden neurologisk forklaring såsom cerebral parese, neurodegenerativ lidelse eller kromosomfejl.

Tidligere er følgende definition blevet foreslået som en blandt mange, men en egentlig konsensus er der ikke opnået: »Dyspraksi er den manglende evne til at planlægge, organisere og koordinere bevægelse ved mangel på kendt neurologisk tilstand eller mentalt
handicap«. De fleste personer med dyspraksi har en kombination af ideational (påvirket planlægning og koordinering) og ideomotor/udøvende dyspraksi (bevægelserne er langsomme og mindre flydende end forventet for alderen) [1-3].

De motoriske vanskeligheder ved dyspraksi spænder bredt og rækker fra påvirkede viljestyrede bevægelser af ekstremiteter til øjenmuskler, muskler der er involveret i artikulation, ansigtets mimiske muskler, læber, tunge og bløde gane samt dertilhørende påvirkede funktioner som f.eks. almindelige hverdagsaktiviteter [4], øjenbevægelser [5], tale [6], ikketalerelaterede orofaciale funktioner som at sutte, tygge og synke [3]. I international litteratur anvendes inddelingen ekstremitetsapraksi, taleapraksi og ikketalerelateret oral apraksi, hvor betegnelsen apraksi (uden handling) anvendes af nogle forskere, skønt der ikke er tale om mangel på bevægelser, men snarere påvirkning af bevægelser [3]. I Danmark anvendes følgende dyspraksiinddeling: finmotorisk, grovmotorisk, oral og verbal [7, 8] (Tabel 1). Symptomatologi og behandling adskiller sig dog på flere punkter væsentligt for oral og verbal dyspraksi, hvorfor disse undertyper vil blive beskrevet særskilt i en anden artikel [11].

Terminologien for denne tilstand har været påvirket af de uoverensstemmelser mellem de forskellige fagpersoner, som ser børn med denne tilstand. De hyppigst anvendte betegnelser har bl.a. været: udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse (DCD), minimal hjernedysfunktion (MBD), motorisk indlæringsvanskelighed, sensorisk integrationsforstyrrelse, mild motoriske vanskelighed, udviklingsmæssig dyspraksi osv. [1, 12-14].

Dyspraksi er blevet betegnet som et skjult problem. Baseret på forskellige inklusionskriterier som f.eks. motoriske færdigheder ved forskellige hverdagsaktiviteter, trivsel i skole og fritid samt sværhedsgrad af påvirkningen har der været rapporteret om prævalenser fra 1,8% [15] til 8,6% [16] af børnepopulationen. Den hyppigst citerede prævalens er 5-6% [17]. Kønsratioen dreng/pige er 4-5/1 [16, 18]. De for tidligt fødte børn og børn med meget lav fødselsvægt [15, 19] er i højere risiko [1].

I Danmark er begrebet dyspraksi kun sparsomt anvendt i lægekredse, men der ses stigende interesse for emnet. Der findes dog kun få danske publikationer om dyspraksi [7, 11]. Vi gør status over den viden, der findes på området, og giver et indblik i udredning og diagnosticering af børn med udviklingsmæssig dyspraksi i det danske sundhedssystem. Behandlingen er en talepædagogisk, fysio- og ergoterapeutisk specialistopgave, hvorfor vi i denne artikel undlader at fokusere på behandlingen.

ER DET ET SOCIALT ELLER MEDICINSK PROBLEM?

De klodsede børn har altid været der. I Danmark kaldes de fumler-tumler-børn. Vi kan alle huske den klassekammerat, som aldrig blev valgt til boldspil, eller som ikke kunne læse sin egen sjuskede håndskrift. En stor del af disse klodsede børn vil alligevel blive succesfulde voksne, hvis de har andre færdigheder, som kan kompensere for deres vanskeligheder, eller hvis de får tilstrækkelig støtte til at omgå de situationer, der kræver gode motoriske færdigheder. Er klodsethed en sygdomstilstand eller blot en social og uddannelsesmæssig problematik, der bør håndteres i skolen og i hjemmet [20]? I udførelsen af ​​hverdagens fysiske aktiviteter vil der være et spektrum af normalitet, og færdighederne hos nogle børn med dyspraksi kan ligge inden for det normale spektrum. Om vanskelighederne har nogen funktionel betydning og indvirker på skole- og fritidsaktiviteter, er et kriterium, der kan bruges til at bestemme, om barnets motoriske færdigheder falder uden for normalspektret. Vurderingen af dette kan dog være vanskelig af sociale årsager, da den afhænger af, hvilke forventninger der stilles til motoriske færdigheder i de forskellige situationer, hvor normalspektret bl.a. betinges af kulturelle og familiemæssige baggrundsfaktorer. I modsætning til dette kan andre børn med uafklarede neurologiske vanskeligheder fejlagtigt betragtes som dyspraksiske, når de udviser symptomer på dårlig koordination og klodsethed. Dyspraksi bør derfor betragtes som en beskrivelse af en forstyrrelse og bør i funktionsnedsættende tilfælde altid udredes, og eventuelle årsager bør klarlægges.

PRÆSENTATION OG SYMPTOMER

Hos børn med dyspraksi kan der ses forskellige funktionsnedsættelser i mange aspekter af dagligdagen [1] (Figur 1). I førskolealderen ses der forsinkede udviklingsmæssige milepæle som f.eks. at kravle, gå, pludre, tale, beherske pincetgreb, tegne med blyant, lege med bold, klæde sig af og på, være renlige, klare toiletbesøg, kunne cykle osv. Børn med verbal dyspraksi er i risiko for at udvikle vedvarende læse-, stave- og skriveproblemer i tillæg til deres talemæssige problemer bl.a. pga. påvirket fonologisk opmærksomhed [8]. Nogle børn, der har dyspraksi, er også meget sansesarte.

Forældre til børn med dyspraksi rapporterer, at deres børn har svært ved at begå sig i sociale situationer, bl.a. på legepladsen, hvor de tit falder, har svært ved at klatre, løbe, hoppe og indgå i motoriske lege med jævnaldrende, samt at de kan have svært ved at få venner og ende med at isolere sig. Børn med dyspraksi har ofte
en lav frustrationstærskel og en ringe selvværdsfølelse som følge af deres kroniske nederlag i forbindelse med at udføre basale motoriske aktiviteter. Social udstødelse er ofte en tilstedeværende faktor; børnene kan savle, se usoignerede ud og kan opfattes som klodsmajorer. Nogle børn vil udvikle sig til »snakke-/vrøvlehoveder« som en kompensation, nogle vil udvise en bølleadfærd, og nogle vil blive dominerende og befalende f.eks. i forbindelse med en legesituation i børnehaven [9]. Mange forældre får at vide, at de skal give det tid, vente og se, om ikke det falder på plads af sig selv, og i lette tilfælde af dyspraksi kan det være tilfældet, men i de moderat til svære tilfælde kan det desværre betyde forsinkelse af specialiseret hjælp.

KOMORBIDITET OG DIFFERENTIALDIAGNOSER

Børn og voksne med dyspraksi kan have indlærings-
og adfærdsmæssige vanskeligheder, som bør betragtes som komorbiditeter frem for en integreret del af dyspraksien [1]. Koordinationsvanskeligheder, som er karakteristiske for dyspraksien, kan også være tegn på andre medicinske tilstande, neurologiske lidelser eller mental retardering [10]. I andre tilfælde kan et barn have fået diagnosen dyspraksi i en periode, inden man har fundet den rette forklaring, hvorefter det ved debut af f.eks. epilepsi kan vise sig, at barnet har et epileptisk syndrom [21], hvormed både den forsinkede motoriske udvikling (fin- som grovmotorisk) og de sproglige vanskeligheder kan forklares. Andre komorbiditeter og differentialdiagnoser er nævnt i Tabel 2.

HÅNDTERING OG UDREDNING

Når afventende tilgang viser sig ikke at være tilstrækkelig, og barnet fortsat har betydelige motoriske funktionsnedsættelser, bør et tværfagligt udredningsforløb igangsættes, idet dyspraksi ikke er noget, personen vokser sig fra, og dyspraksi vil fortsat give problemer i ungdomsårene og voksenlivet [22, 23]. Mangel på tidlig diagnosticering, tilstrækkelig hjælp og behandling
af de motoriske vanskeligheder samt eventuelle koeksisterende sygdomme kan have store konsekvenser i voksenlivet, herunder arbejdsløshed, psykiatriske lidelser, stofmisbrug, dårlige sociale færdigheder og kriminalitet [1, 10, 22, 24]. Børn med dyspraksi bør være berettigede til behandling, og får de den rigtige intervention, kan de drage stor fordel af den [10]. Resultaterne i undersøgelsen af ​​Mandich et al [25] viste, at når børn med dyspraksi får behandling, kan de udvikle kompetencer
i vigtige hverdagsaktiviteter med signifikant positiv indvirkning på deres livskvalitet, og konsekvenserne
af dyspraksi kan dermed afbødes.

Typisk viser problematikken sig i vuggestue- eller børnehavealderen, hvor det er forældrene og pædagogerne, der påpeger vanskelighederne. Afhængig af problemets omfang startes udredningen i det danske sundhedsvæsen hos egen læge, som vil henvise til en speciallæge i pædiatri, eventuelt i neuropædiatri. Det næste trin i den lægelige håndtering er at afdække en mulig tilgrundliggende neurologisk sygdom og dernæst at afklare, om der er tale om dyspraksi. Generelle medicinske tilstande såsom mental retardering, autisme, erhvervet hjerneskade og mild cerebral parese (Tabel 2) bør også udelukkes, før man kan stille en dyspraksidiagnose. Indhentning af omhyggelig sygehistorie fra forældre og pædagoger er en vigtig forudsætning for diagnosticeringen, hvor motoriske milepæle, motoriske færdigheder, koordinationsevner og sensoriske evner gennemgås nøje. Der foretages en grundig neurologisk objektiv undersøgelse suppleret med eventuelle billeddiagnostiske undersøgelser ved mindste mistanke om mulig hjerneskade. Tilstedeværelsen af ​ »bløde« neurologiske tegn såsom associerede bevægelser under motoriske handlinger, unormale reflekser, mild hypotoni eller påvirket afstandsbedømmelse kan netop tyde på dyspraksi [10]. Om der er synsnedsættelse, undersøges på en øjenafdeling. Hørelsen undersøges hos den lokale øre-næse-halslæge eller på en audiologisk afdeling. Ved moderat til svære udtale-
og/eller spise- og synkevanskeligheder vil man også konsultere en øre-næse-hals-læge, eventuelt også en foniater. I det videre forløb vil de kommunalt ansatte fysio- og ergoterapeuter og/eller talepædagoger blive involveret, efter at den fulde udredning i hospitalsregi er afsluttet, og der er henvist til motorisk træning i kommunal regi.

Der findes ikke danske retningslinjer for udredning af dyspraksi, men man kan anvende rekommandationerne i European Academy for Childhood Disability [17] til diagnosticering og behandling af DCD.

I Danmark har man identificeret behovet for lignende retningslinjer inden for området med dyspraksiske talevanskeligheder (verbal dyspraksi). I oktober 2017 udkom dokumentet »Forløbsbeskrivelse for børn med verbal dyspraksi«, som er udarbejdet af Socialstyrelsen, og det kan bruges som retningslinje i udredning og videre planlægning af den tværfaglige talepædagogiske og mundmotorisk ergoterapeutiske indsats i kommunalt regi [8].

Korrespondance: Gohar Nikoghosyan-Bossen.
E-mail: goharbossen@yahoo.com

Antaget: 31. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. marts 2018

Interessekonflikter:

Taksigelse: Christina Davidsen Kirk takkes for udarbejdelse af grafisk illustration.