Diagnostik og behandling af depression i almen praksis

Introduktion: Der foreligger få undersøgelser af alment praktiserende speciallægers kendskab til depression. Vi har gennem en spørgeskemaundersøgelse ønsket at vurdere alment praktiserende speciallægers kendskab og holdning til anvendelse af kliniske diagnostiske kriterier ved depression og omfanget af anvendelsen af diagnostiske redskaber som forudsætning for depressionsbehandling.

Materiale og metoder: I alt 758 af 1.700 tilfældigt udvalgte, alment praktiserende speciallæger besvarede et spørgeskema om holdning til og viden om diagnostik og behandling af depression i almen praksis. Såvel baggrundsoplysninger (alder, køn, antal år i praksis og efteruddannelse), diagnostisk praksis (kendskab til depressive kernesymptomer samt diagnostiske redskaber og skalaer) som klinisk praksis (vurdering af behandlingseffekt, behandlingsvarighed, behandlingsmål og anvendelse af samtaleterapi) blev registreret.

Resultater: Spørgeskemaundersøgelsen viste, at de læger, som anvendte diagnostiske redskaber til alle eller de fleste af deres patienter, i højere grad end resten af gruppen inden for det seneste år havde deltaget i efteruddannelse om psykiatriske emner, og at de i signifikant højere grad kendte de depressive kernesymptomer if. The International Classification of Diseases, ICD-10, end læger, der sjældent eller aldrig anvendte diagnostiske redskaber. Den førstnævnte gruppe mente sig også sikrere på depressionsdiagnosen, når de udskrev antidepressiv medicin, end resten af gruppen. Langt den overvejende del af begge grupper mente, at mange depressive patienter forblev udiagnosticerede, fordi de ikke henvendte sig til lægen, og at der ofte både var tvivl om, hvorvidt det drejede sig om livskrise eller depression, og hvornår tilstedeværende depressionssymptomer indicerede medikamentel behandling.

Diskussion: Spørgeskemaundersøgelsen understreger, at alment praktiserende speciallægers vidensniveau om depressionsdiagnostik er utilstrækkelig til at stille en rimelig sikker diagnose og dermed tilsikre en hensigtsmæssig behandling. Der er således et klart behov for en efteruddannelse, som øger kendskabet til og anvendelsen af diagnostiske kriterier og dermed sikkerheden for en korrekt depressionsdiagnose og depressions- behandling.

Depression forekommer hyppigt i befolkningen og ses derfor også hyppigt i almen praksis. Prævalensen i hele befolkningen estimeres i de fleste undersøgelser til 2-6%, med ca. dobbelt så mange kvinder som mænd (1, 2). I gennemsnit viser undersøgelser fra almen praksis, at ca. 10% af alle kontakter til den praktiserende læge kan tilskrives en depressiv tilstand (2). I en undersøgelse under World Health Organization (WHO) om psykiatriske lidelser i almen praksis fandt man, at depression i almen praksis i høj grad underdiagnosticeres, idet mindre end halvdelen af de depressive tilfælde påvises (3-5). Årsagerne til dette er ikke klarlagt.

I forordet til den nyligt udsendte vejledning om behandling med antidepressiva (6) anføres det, at brugen af antidepressiva inden for de seneste år har påkaldt sig stor opmærksomhed. Forbruget af selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) er steget ganske betydeligt siden introduktionen af dem i slutningen af 1980'erne. Alene inden for de seneste fire år er der sket en firedobling af salget. Der er i denne forbindelse rejst tvivl om, hvorvidt ordinationerne udskrives på et korrekt grundlag (6).

For at kunne iværksætte en adækvat behandling må man kunne stille en korrekt diagnose, også af depression. Det i dag gældende klassifikationssystem, The International Classification of Diseases, ICD-10, af psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, klassifikation og diagnostiske kriterier (7) blev indført i Danmark i januar 1994. Da en systematisk efteruddannelse af lægerne ikke finder sted i Danmark, kan man gøre sig sine overvejelser om, i hvor høj grad alment praktiserende læger reelt kender de diagnostiske kriterier for depression. Dette skal ses i sammenhæng med, at langt den overvejende del af alle depressioner, måske omkring 90%, behandles i almen praksis (8). Uden at man har et reelt kendskab til depressionskriterierne, vil man ikke kunne stille diagnosen, bestemme sværhedsgraden og indlede en relevant behandling.

Formålet med denne undersøgelse har været ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse at vurdere alment praktiserende lægers viden om og holdninger til de diagnostiske kriterier, diagnostiske redskaber og behandling af depression.

Materiale og metoder

Det drejer sig om en spørgeskemaundersøgelse om viden om diagnostik, holdning til diagnostiske redskaber og behandling af depression i almen praksis. Forfattergruppen udarbejdede 16 spørgsmål til afklaring af disse forhold. Det første gennemarbejdede udkast til spørgeskemaet blev sendt til vurdering og bedømmelse i Udvalget vedrørende Multipraksisundersøgelser (MPU) og afprøvet på ti alment praktiserende læger. Spørgeskemaet blev på basis heraf rettet til og udsendt til 1.700 tilfældigt udvalgte læger blandt de 3.415 alment praktiserende læger fra hele landet, således at forholdet mellem mandlige og kvindelige læger og de geografiske fordelingsforhold blev bevaret.

MPU vurderede, at både projektet og spørgeskemaet var relevante for almen praksis. De udfyldte spørgeskemaer blev tilbagesendt til analyseinstituttet UNI·C, der stod for dataindtastning og statistik. Besvarelserne var anonyme.

Spørgeskemaet indeholdt baggrundsoplysninger, 16 hovedspørgsmål og seks underspørgsmål med flere svarmuligheder. Baggrundsoplysningerne bestod af følgende demografiske data: køn, alder, antal år i almen praksis, hvilket amt lægen praktiserede i, samt oplysninger om deltagelse i efteruddannelse inden for det seneste år af minimum en halv dags varighed inden for psykiatri. Det sidste spørgsmål skulle primært afdække lægens aktive søgen af efteruddannelse på det psykiatriske område.

Spørgsmålene til de alment praktiserende læger omfattede udredning, diagnosticering og behandling af depression. I forbindelse med udredning og diagnosticering var der en række udsagn, hvor lægen med kryds bl.a. skulle angive, hvilke diagnostiske redskaber han/hun anvendte, hvilke barrierer der var for at anvende diagnostiske redskaber, hvilket kendskab lægen havde til de depressive kernesymptomer i henholdsvis den danske ud gave af ICD-10 (7) og Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime MD) (9, 10) samt årsager til, at ikke alle depressionspatienter bliver diagnosticerede.

Lægen blev udspurgt om den seneste konsultation, hvor han/hun udskrev en recept på antidepressiv medicin, hvordan lægen vurderede behandlingseffekten, hvor lang tid depressive patienter skulle behandles, behandlingsmål, kontrolhyppighed, om lægen indimellem var i tvivl om, hvorvidt en depressiv tilstand var medicinsk behandlingskrævende, og om anvendelsen af samtaleterapi.

Statistik

Til undersøgelse af gruppeforskelle blev der anvendt Mann-Whitney U-test samt c2 -test. p-værdier under 0,05 blev anset for signifikante. Tabeller og statistiske test er udført i programmet SPSS, version 9.0.1 for Windows.

Resultater

Af de adspurgte 1.700 praktiserende læger besvarede 758 (45%) spørgeskemaet. Mandlige og kvindelige praktiserende læger udgjorde henholdsvis 73,9% (landstotal 74,4% [nøgletal fra Den Almindelige Danske Lægeforenings medlemsregister, juni 2000]) og 26,1% (landstotal 25,6%) af de besvarende læger. Gennemsnitsalderen var 50,2 år (landstotal 50,7 år). Antal år i almen praksis var gennemsnitlig 14,3 år (landstotal 13,5 år), og 56,1% havde deltaget i psykiatrisk efteruddannelse af minimum en halv dags varighed inden for det seneste år (104 svarede ikke på dette spørgsmål). Respondenterne dækkede procentvis ligeligt de geografiske områder af landet. Læger, der kom fra Fyn og øerne (p=0,039), havde i højere grad deltaget i efteruddannelse om psykiatriske emner, end læger fra andre dele af landet. Der fandtes ingen sammenhæng mellem deltagelse i psykiatrisk efteruddannelse, eller hvor ofte lægen anvendte diagnostiske redskaber i forbindelse med depressionsudredningen og køn, alder og antal år i almen praksis.

Lægerne blev inddelt i to grupper: de der hyppigt anvendte diagnostiske redskaber (dvs. til alle eller de fleste patienter), og de der sjældent anvendte diagnostiske redskaber (dvs. kun til få eller ingen patienter). Der var 219 læger, som hyppigt anvendte diagnostiske redskaber. Af disse læger var der flere (68%), der havde deltaget i efteruddannelse inden for psykiatri inden for det seneste år, end der var læger, der ikke havde deltaget i undervisning (32%) (p<0,001). Toogtredive procent af respondenterne anvendte aldrig et diagnostisk redskab i udredningen af depressive patienter. Læger med hyppig anvendelse af diagnostiske redskaber anvendte hyppigst ICD-10 efterfulgt af Hamilton Depression Scale (HAM-D) (11) og Prime-MD.

Henholdsvis 59% og 51% af respondenterne angav, at de ikke kendte ICD-10 og Prime-MD tilstrækkeligt godt til, at de kunne anvende dem i klinisk praksis. 25% eller flere af respondenterne angav, at de væsentligste barrierer for anvendelse af diagnostiske redskaber var, at de var for tidskrævende, at der var en manglende rutine i anvendelsen, at en erfaren læge sagtens kunne diagnosticere depression uden anvendelse af et diagnostisk redskab, og at de ikke gav svar på, om en patient var behandlingskrævende. Desuden fandt de læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, at det kunne virke ubehageligt eller pinligt på patienterne, når man tog et langt spørgeskema frem.

De læger, som inden for det seneste år havde modtaget psykiatrisk efteruddannelse eller som hyppigt anvendte diagnostiske redskaber, kendte i signifikant højere grad de depressive kernesymptomer i henhold til ICD-10: nedtrykthed, nedsat lyst og interesse og nedsat energi eller øget trætbarhed end de læger, som ikke havde modtaget efteruddannelse, eller som sjældent anvendte diagnoseredskaber (Tabel 1 og Tabel 2 ). Læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, mente i højere grad, at selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tanker om død og selvmord og søvnforstyrrelser var depressive kernesymptomer. Af de 591 læger (78%), der besvarede dette spørgsmål, havde kun 24,2% alle tre kernesymptomer rigtige. Samme tendens viste sig for Prime-MD.

De tre hyppigste årsager til at få mistanke om depression hos patienter i almen praksis var, at patienten tidligere havde haft depression og igen præsenterede det samme sygdomsbillede, at patienten igen og igen sad i konsultationen uden klare årsager, eller at patienten fremtrådte ændret (Tabel 3). Læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, mente, at følgende metoder var de vigtigste for at kunne stille en depressionsdiagnose: anvendelse af en form for systematisk udspørgen, kendskab til patienten, intuition og afprøvning af om antidepressiv behandling havde effekt .

Langt den overvejende del af begge lægegrupper mente, at de vigtigste årsager til, at langtfra alle depressionspatienter bliver diagnosticerede, var, at patienterne ikke henvender sig i almen praksis (ca. 80% af lægerne i begge grupper), at der er usikkerhed om de diagnostiske kriterier med hensyn til at skelne mellem livskriser og depression (i gruppen med hyppig anvendelse af diagnostiske redskaber 44% vs. 60% i gruppen med sjælden anvendelse af diagnostiske redskaber), eller at der i almen praksis ikke altid er tid nok til at få mistanke om en depression (ca. 40% i begge lægegrupper). Der var signifikant flere i gruppen af læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, der havde svært ved at skelne mellem livskriser og depression, end i gruppen, der hyppigt anvendte diagnostiske redskaber (p<0,001).

Spørgeskemaundersøgelsen viste, at signifikant flere læger i gruppen, der hyppigt anvendte diagnostiske redskaber, udskrev antidepressiva på grundlag af en efter egen mening sikker depressionsdiagnose end i gruppen med sjælden anvendelse af diagnostiske redskaber. Gruppen af læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, udskrev hyppigst antidepressiva alene på baggrund af en mistanke om depression. Læger, der hyppigt anvendte diagnostiske redskaber, ville desuden i signifikant højere grad behandle førstegangsdepressionspatienter i længere tid (p=0,046) og se patienten tidligere til den første efterfølgende kontrol (p=0,024) end læger med sjælden anvendelse af diagnostiske redskaber.

Størstedelen af begge lægegrupper (ca. 70%) anvendte en eller anden form for samtaleterapi som en del af den samlede antidepressive behandling. Begge grupper mente, at de vigtigste behandlingsmål (>86%) var, at patienten subjektivt oplevede, at behandlingen hjalp, og at den sociale funktionsevne blev genvundet. Begge grupper var desuden i tvivl om, hvornår en patient med depressionssymptomer er medikamentelt behandlingskrævende (95,3%). Gruppen af læger, der sjældent anvendte diagnostiske redskaber, var dog signifikant hyppigere i tvivl, når depressionen var udløst af livskriser, eller når patienten kun havde lette depressionssymptomer, men selv ønskede behandling, end lægegruppen med hyppig anvendelse af diagnostiske redskaber (Tabel 4 ). Sidstnævnte lægegruppe var kun hyppigere i tvivl end lægegruppen med sjælden anvendelse af diagnostiske redskaber, hvis der var uoverensstemmelse mellem den kliniske vurdering og resultatet af den diagnostiske rating.

Diskussion

Denne spørgeskemau ndersøgelse er den første af sin art i Danmark til at belyse alment praktiserende lægers holdning til og viden om diagnostik og behandling af depression i almen praksis. Gennemsnitsalder, geografisk fordeling og ratio mellem mandlige og kvindelige læger i besvarelserne svarer til landsgennemsnittet. Det udsendte spørgeskema blev besvaret af 45% af de adspurgte læger. Denne besvarelsesprocent svarer til, hvad der er fundet i andre spørgeskemaundersøgelser i almen praksis og i andre specialer her og i udlandet (12-14), men den lave svarprocent må dog nødvendigvis give forbehold i den samlede vurdering. Sammensætningen af respondenterne med hensyn til køn, alder, antal år i praksis og geografisk fordeling var repræsentativ for de alment praktiserende læger i Danmark. Undersøgelsen viser, at de alment praktiserende læger på øerne og Fyn i højere grad end resten for nylig havde modtaget efteruddannelse i psykiatriske emner. Om dette kan tilskrives en større interesse for emnet og/eller flere uddannelses- eller forskningsmæssige tilbud i de nævnte områder, lader sig ikke afgøre.

Resultaterne tyder på, at deltagelse i en psykiatrisk efteruddannelse af selv beskeden varighed og af ikke nærmere angivet indhold har sammenhæng med en øget anvendelse af diagnostiske redskaber. Dette kan måske tilskrives en fælles årsag, nemlig en interesse for det psykiatriske område, der både øger deltagelsen i psykiatrisk efteruddannelse og anvendelsen af diagnostiske redskaber, men det kan også skyldes, at et øget kendskab til det psykiatriske område som følge af efteruddannelsen også øger kendskabet til og anvendelsen af diagnostiske redskaber. Begge dele har formentlig betydning.

De diagnostiske redskaber, der hyppigst anvendes af de alment praktiserende læger, er det officielle diagnostiske system, ICD-10, samt HAM-D og Prime-MD. Prime-MD er et diagnostisk system, der er udviklet på baggrund af de amerikanske kriterier for depression (15), men tillempet danske forhold. Basis for at stille diagnoser af psykiske lidelser i Danmark er ICD-10, men både HAM-D og Prime-MD har deres berettigelse. Prime-MD er udviklet til, at man skal kunne konstatere tilstedeværelsen af en major depression, der ifølge Lægemiddelstyrelsen er indikation for anvendelsen af antidepressiva. HAM-D er principielt en intensitetsskala, der forudsætter en diagnosticeret depressiv tilstand, men de indeholdte items har en klar overlapning med de depressive symptomer, der ligger til grund for ICD-10-kriterierne for depression (16), og i Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antidepressiva (6) henvises der til HAM-D-skalaen til monitorering af antidepressiv behandling i den depressive episode.

Over halvdelen af respondenterne kendte ingen af de diagnostiske redskaber tilstrækkeligt godt til at anvende dem i praksis, hvad undersøgelsens andre resultater også viste. Samme gruppe mente i overensstemmelse hermed, at en erfaren læge godt kan diagnosticere en depression uden brug af et diagnostisk redskab. Dette ville heller ikke gøre så meget, hvis de diagnostiske kriterier for depression var kendte, men det er de generelt ikke. Undersøgelsen viste således, at kun 15% af de respondenter, der sjældent anvendte et diagnostisk værktøj, kendte alle tre kernesymptomer for depression. Alt i alt var kendskabet til kernesymptomerne og dermed også til de diagnostiske kriterier sparsomt hos alle de besvarende læger. Kun 24,2% af de besvarende læger kendte alle tre kernesymptomer. Noget ganske tilsvarende gjaldt for Prime-MD. Det er svært at tro, at kendskabet i gruppen af læger, der ikke besvarede spørgeskemaet, skulle være højere. At forlade sig på sin intuition eller det såkaldte kliniske blik er ikke altid tilstrækkeligt. Dette kunne være en forklaring på, at så mange depressioner overses i almen praksis.

Spørgeskemaundersøgelsen peger på, at selv en kortvarig psykiatrisk efteruddannelse øgede kendskabet til de depressive kernesymptomer (32,2% versus 16,5% for de læger, der ikke havde deltaget i psykiatrisk efteruddannelse inden for det seneste år) og dermed kendskabet til de diagnostiske kriterier. Respondenter, der havde deltaget i efteruddannelse gjorde også hyppigere brug af diagnostiske redskaber. Flere undersøgelser har klart vist, at efteruddannelse og undervisning betyder noget både for diagnosticering og for behandling af depressiv lidelse. Et af de mest markante studier er Gotlands-undersøgelsen af Rutz (17). Dette arbejde viser, at efteruddannelse af praktiserende læger på Gotland både forbedrede lægernes evne til at identificere depressive tilfælde og gjorde behandlingen mere målrettet og hensigtsmæssig. Noget tilsvarende er fundet i to undersøgelser fra Holland (18, 19). Undersøgelserne tyder også på, at effekten af en efteruddannelse klinger af i løbet af nogle år. En efteruddannelse, uanset hvor god og målrettet den er, skal derfor følges op og gentages på forskellig vis over tid.

Genkendelse eller diagnosticering af en depression er langtfra tilstrækkeligt til at sikre et godt behandlingsresultat. Flere udenlandske undersøgelser viser en stor diskrepans mellem genkendelse/diagnosticering og iværksat behandling (16, 20-22). Årsagerne til dette er ikke ganske klarlagt, men der kan undertiden konstateres en uvillighed til at stille depressionsdiagnosen og dermed iværksætte en adækvat behandling. Lokale eller generelle kulturelle årsager, fx i form af manglende accept af en alvorlig, mental lidelse, kan være en årsag. Om noget tilsvarende gør sig gældende i Danmark er ikke undersøgt, men det er nok ikke så sandsynligt.

I den foreliggende undersøgelse har lægerne ment, at de vigtigste årsager til ikke at stille depressionsdiagnoser i almen praksis dels er usikkerhed om de diagnostiske kriterier, især ved tilstedeværende livskriser, dels manglende tid. Størstedelen af lægerne i undersøgelsen har således givet udtryk for en oplevelse af utilstrækkelighed, hvad angår håndteringen af depression.

Konklusion

På baggrund af spørgeskemaundersøgelsen må det konkluderes, at alment praktiserende lægers vidensniveau om tidssvarende depressionsdiagnostik er lavt. Der mangler således tydeligvis kendskab både til opdelingen i kerne- og ledsagesymptomer og vægtningen af de enkelte symptomer. Der eksisterer derfor et klart behov for efteruddannelse på området. Spørgeskemaundersøgelsen viser på positiv vis, at selv kortvarig undervisning øger kendskabet til og anvendelsen af diagnostiske kriterier og redskaber og øger sikkerheden af en korrekt depressionsdiagnose. Undersøgelsen siger dog intet om, hvorvidt dette øgede kendskab også bedrer behandlingsresultatet på kort og specielt på langt sigt. Genkendelsen af depression er måske let, men sikker diagnosticering er sværere, og effektiv behandling med et godt udkomme er vanskelig.

Spørgeskemaet kan rekvireres fra forfatterne.

Summary

Diagnostics and treatment of depression in general practice: a questionnaire study.

Ugeskr Læger 2002: 164: 3440-4.

Introduction: The purpose of this questionnaire study was to assess the knowledge and attitude of general practitioners (GPs) towards the use of diagnostic criteria in clinical practice, and the extent to which diagnostic tools are used as a prerequisite for the treatment of depressive patients in general practice.

Material and methods: A total of 758 out of 1,700 randomly selected GPs responded to the questionnaire. The GPs' demographic data (age, sex, number of years in practice, supplementary education), diagnostic practice (knowledge of depressive core symptoms and diagnostic tools and scales), and