Diagnostik og behandling af hidrosadenitis suppurativa

Hidrosadenitis suppurativa (HS) er en kronisk hudsygdom, som er defineret klinisk ved recidiverende inflammerede noduli og abscesser i aksillen, lysken eller perineum [1]. Det patogenetiske omdrejningspunkt er hårfolliklerne i de intertriginøse områder. Sygdommens navn er historisk betinget, da det fejlagtigt indikerer affektion af svedkirtlerne. Internationalt har man dog holdt fast i navnet for at sikre kontinuitet. Selvom ætiologien endnu er uvis, er der igennem de seneste år opnået betydelige fremskridt inden for flere af sygdommens aspekter (f.eks. behandling) [2].

I de senere stadier af sygdommen er flere regioner typisk afficeret, og der ses excessiv arvævsdannelse
og suppurerende fistler (sinusgange/tunneller) [3]. Sygdommen debuterer typisk i 20-30-års alderen, og kvinder afficeres ca. tre gange hyppigere end mænd [4]. Risikofaktorer og komorbiditeter som rygning, overvægt, metabolisk syndrom og depression er tæt associeret med sygdommen [1, 5].

HS kan generelt betragtes som en overset og fejldiagnosticeret sygdom. I et internationalt studie med patienter, som havde fået stillet diagnosen, var tiden fra symptomdebut til diagnose i gennemsnit syv år [6]. Ventetiden på diagnosen synes at være bemærkelsesværdig, da sygdommen har en estimeret prævalens på 1-4% [7]. Konsekvensen heraf er, at mange patienter med HS ofte oplever et langt forløb med uvished om deres tilstand og insufficiente behandlingstilbud. Det kan overvejes, om denne forsinkelse skyldes, at patienterne ofte tilses på skadestuer og hos forskellige vagtlæger under opblussen af symptomerne, og at man derfor naturligt fokuserer på den enkelte læsion snarere end på den overordnede symptomatologi.

Denne artikel har til formål at informere om, hvordan HS diagnosticeres og initialt kan behandles inden evt. henvisning til en dermatolog.

DIAGNOSTISKE KRITERIER

HS er en klinisk diagnose. I henhold til Dessau-defi-
nitionen skal følgende kriterier være til stede [8]:
1) Klinisk præsentation: noduli (inflammerede/ikkeinflammerede), sinusgange (inflammerede/ikkeinflammerede), abscesser eller excessiv ardannelse (atrofisk eller hypertrofisk). 2) Anatomisk lokalisation: Sygdommen skal forekomme i mindst et af følgende prædilektionsområder: aksillen, inter- og inframammalt, genitofemoralt eller perianalt. 3) Tidsforløb, kronisk og recidiverende: Generelt er kronicitet og recidiv essentielle elementer i sygdomshistorien. Patienterne skal have haft mindst to bylder inden for seks måneder for at opfylde kronicitetskriteriet.

UNDERSTØTTENDE UNDERSØGELSER

Hudbiopsi

Skønt diagnosen stilles klinisk, kan en hudbiopsi være anvendelig til udelukkelse af malign transformation og andre differentialdiagnoser. Ved biopsi af tidlige læsioner ses der follikulær hyperkeratose med udpræget dilatation af hårfolliklen [9]. Tidligt i begyndende læsioner ses der ofte perifollikulitis med infiltrater af
lymfocytter, histiocytter og neutrofile granulocytter. Senere sker der ruptur af folliklen samt frigivelse af bakterier, hårstykker og keratinfragmenter til det omgivende dermis under dannelse af kronisk, granulomatøs inflammation. I etablerede læsioner ses der udtalt inflammation, og histologisk erkendes fistelgange samt abscesdannelse med udtalt pusdannelse og bakteriel biofilm [10].

Mikrobiologi

Ved rutinemæssige bakteriologiske podninger fra de primære læsioner findes der typisk ingen vækst eller blot tilstedeværelse af normal flora (f.eks. koagulasenegative stafylokokker) [11]. I et nyere case-kontrol-studie har man ved brug af konfokal laserskanningmikroskopi og fluorescens in situ-hybridisering påvist en betydelig reduktion af den normale mikrobiota i
ikkeklinisk afficeret hud hos patienter med HS [12].
I fuldt udviklede HS-læsioner påvirkes muligheden for at påvise bakterier desuden af, at de overvejende findes i bakterielle biofilmaggregater og derfor ikke er tilgængelige for rutinemæssig dyrkning [10]. Ved molekylærbiologiske undersøgelser kan der imidlertid i disse læsioner påvises et bredt spektrum af bakterier, der ikke normalt kategoriseres som værende abscesdannende (f.eks. Staphylococcus epidermidis). Resultaterne af mikrobiologiske studier indikerer således, at der ved HS snarere er tale om en kutan dysbiosis end en simpel
infektion [12].

Ultralydskanning

Ultralydskanning kan benyttes til understøttelse af diagnosen HS og samtidig give et indblik i udbredelsen af læsionerne, der oftest strækker sig ud over, hvad man klinisk kan observere. Ved anvendelse af ultralydskanning til diagnostik af HS bør minimum tre af fem kriterier opfyldes (Tabel 1) [13].

Ultralydskanning er et særligt anvendeligt redskab til verificering af potentielle fistler, som ikke altid kan erkendes klinisk. I et nyligt publiceret studie kunne man ved hjælp af ultralydskanning således afsløre klinisk ikkeerkendelige fistler hos ca. hver tredje patient med HS [13]. Da fistlerne kun er tilgængelige for kirurgisk behandling, kan ultralydskanning være et essentielt redskab.

DIFFERENTIALDIAGNOSER OG KOMORBIDITETER

En række sygdomme kan forveksles med HS (Tabel 2).

Der er påvist en association imellem Crohns sygdom og HS i epidemiologiske studier [14, 15]. Kutan Crohns sygdom kan desuden have en symptomatologi magen til HS’s med inflammerede bylder og/eller fistler i perineum og perianalt. Ydermere er der flere lighedspunkter i patogenese og behandlingsstrategi for de to sygdomme [16]. Crohns sygdom er derfor en betydelig differentialdiagnostisk udfordring ved objektiv undersøgelse.

Nogle opfatter HS som en variant af akne. Terminologien kan muligvis bidrage til denne forvirring, da HS’s synonym er acne inversa. Der er imidlertid betydelige forskelle i patogenese, symptomatologi og behandlingsstrategi imellem disse to sygdomme. Patogenetisk er acne vulgaris associeret med seboré og bakterien Propionibacterium acnes. I modsætning til HS responderer akne godt på retinoidbehandling og rammer sjældent inverse regioner [17].

Dog er acne conglobata (AC) beskrevet som en mulig subtype af HS [18]. AC manifesterer sig i form af dybtliggende konfluerende cyster og excessiv ardannelse typisk på ryggen og i ansigtet. Det er dog sjældent, at inverse regioner medinddrages. Det er interessant, at patienter med AC ofte har familiemedlemmer med HS [2].

Komorbiditeter er en væsentlig klinisk problemstilling ved HS. Særligt kan indsigt i komorbiditeter være essentielt ved opsporing af sygdommen. Der er igennem de seneste par år beskrevet en bred vifte af komorbiditeter til HS (f.eks. Crohns sygdom, colitis ulcerosa, artritis, depression og metabolisk syndrom). Specielt metabolisk syndrom (hypertension, dyslipidæmi, nedsat glukosetolerans og central overvægt/fedme) er for nylig fundet at være signifikant associeret til HS [19]. Denne kliniske enhed opfattes som en betydelig risikofaktor for udviklingen af kardiovaskulær sygdom. Yderligere er depression påvist at være associeret til HS. I spørgeskemastudier har man således fundet prævalensrater, der varierer fra 9% til 39%. I studier har man ligeledes fundet, at sværhedsgraden af depression er associeret til tilstedeværelsen af HS [20].

KLASSIFICERING AF SYGDOMSSVÆRHEDSGRAD

Hurleys stadieinddeling er et hyppigt anvendt redskab til klassificering af sværhedsgraden af HS og er et vejledende redskab mht. behandlingsvalg. Klassificeringen omfatter tre stadier [8]: Hurley-stadie I: solitære eller få subkutane noduli, som forsvinder spontant eller udvikles til abscesser. Der ses ingen fistel- eller arvævsdannelse. Dette stadie menes at være det hyppigste blandt patienter med HS (68%) (Figur 1A). Hurley-
stadie II: recidiverende abscesser, fistel- og arvævsdannelse. Dette er den hyppigste form på diagnosetidspunktet (28%) (Figur 1B). Hurley-stadie III: større konfluerende områder af kommunikerende læsioner, fistler og udtalt arvævsdannelse (4%) (Figur 1C).

Hurleys stadieinddeling er nyttig i forbindelse med valg af behandlingsstrategi. Redskabet er dog ikke dynamisk nok til, at det kan anvendes til vurdering af behandlingseffekt.

MONITORERING AF LIVSKVALITET

Da HS er associeret med en betydelig morbiditet (både psykisk og fysisk), kan et standardiseret spørgeskema som f.eks. The Dermatology Life Quality Index (DLQI) være anvendeligt til at opnå indsigt med i den overordnede morbiditet hos patienter med HS. DLQI indeholder ti spørgsmål om bl.a. emnerne symptomatologi, dagligdagsaktiviteter, personlige forhold og behandling.

I majoriteten af de studier, hvor man har undersøgt livskvaliteten med DLQI blandt patienter med HS, har man fundet en betydeligt nedsat livskvalitet [20].

BEHANDLING

Der foreligger europæiske retningslinjer [8]. Behandlingen af HS er ofte adjuverende, medicinsk og kirurgisk. Tobaksrygende eller overvægtige patienter bør samtidig med medicinsk og/eller kirurgisk behandling støttes i rygestop og vægttab, da en signifikant reduktion i recidivfrekvens er påvist ved disse tiltag [21].

Selvadministration af keratolytisk behandling har en vigtig profylaktisk effekt ved HS. Applikation af resorcinolcreme 15% dagligt mellem udbrud og to gange dagligt ved udbrud har vist effekt hos patienter med mild til moderat HS [22]. Skønt der ikke er lavet studier, hvor man har undersøgt perioden for den ideelle vedligeholdelsesbehandling mellem udbrud, er det vores generelle erfaring, at patienterne kan anvende keratolytika profylaktisk uden øvre grænse for varighed.

Ved Hurley-stadie I (få elementer, sjældne udbrud) har man i et randomiseret studie påvist effekt af clindamycinkutanopløsning 10 mg/ml × 2 dagligt i maksimum tre måneder [23]. Et alternativ til topikal clindamycin hos patienter med mange eller udbredte udbrud kan være systemisk tetracyklin (500 mg × 2 dagligt i ca. tre måneder). Hos patienter, der er i Hurley-stadie II og har mange inflammerede elementer og hyppige eksacerbationer, kan en anden systemisk antibiotikabehandling overvejes. I flere retrospektive studier har man påvist en god effekt af peroral kombinationsbehandling med clindamycin (300 mg × 2 dagligt) og rifampicin (300 mg × 2 dagligt) i 10-12 uger [24-27]. Der er imidlertid beskrevet resistensudvikling hos patienter med HS, hvorfor ovenstående kombinationsbehandling ikke bør overskride behandlingsperioden [28]. Hos patienter med Hurley-stadie I og II, hvor smertefulde og inflammerede læsioner erkendes, kan der injiceres 0,3-0,5 ml kortikosteroid (triamcinolon 10 mg/ml) direkte i læsionen, hvilket giver en signifikant smertelindrende effekt og reduktion af den lokale inflammation inden for 24 timer [29].

Hos moderat til svært afficerede patienter med HS kan biologisk medicin med adalimumab være en mulighed. Denne behandling skal dog foregå på en specialafdeling. Behandlingen med adalimumab bør ophøre, hvis der ikke har været en klinisk forbedring (dvs. min. 25% reduktion af abscesser og inflammerede noduli) inden for 12 uger. Hos patienter, der oplever en god klinisk effekt, bør behandlingen forsættes i tre måneder, hvorefter effekten skal reevalueres [30].

I tilfælde af tvivl om behandling og diagnose kan patienter med HS henvises til en dermatologisk afdeling for nærmere udredning. I lyset af de fremlagte redskaber til behandling af de mildere tilfælde af HS ser
vi ingen hindring for, at størstedelen af patienterne i Hurley-stadie I og II med begrænset sygdom kan og bør behandles i almen praksis og speciallægepraksis. Dog behøver patienter med sværere lidelse i Hurley-stadie
II og III ofte mere specialistbehandling og tidskrævende tiltag, som kan være en udfordring i almen praksis og speciallægepraksis.

KONKLUSION

Symptomerne på HS forveksles let med bylder, som er en stigmatiserende sygdom, der oftest forbindes med forestillinger om urenhed og smitte. HS medfører desuden smerter og i nogle tilfælde ildelugtende udflåd fra læsionerne, hvorfor patienter med HS ofte har en betydeligt nedsat livskvalitet. Selv i sammenligning med andre dermatologiske patienter er disse forhold udtalte.

På grund af betydelige, klinisk signifikante komorbiditeter kan det første reelle møde med speciallæger for patienter med HS være som led i kardiologisk udredning eller undersøgelse for gastrointestinale gener, hvorfor den tværfaglige årvågenhed er en essentiel faktor for disse patienter. De anskueliggjorte diagnosekriterier, moniteringsmetoder og initiale behandlingstiltag kan bidrage til et optimeret tværfagligt samarbejde om denne patientgruppe.

Korrespondance: Hans Christian Ring. E-mail: hrin@regionsjaelland.dk

Antaget: 15. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. maj 2017

Interessekonflikter: