Diagnostik og behandling af pædofili

Pædofili og seksuelle overgreb er relateret til høj grad af subjektiv lidelse, somatisk og psykiatrisk komorbiditet – både for de børn, der udsættes for overgreb, dem, der har pædofili, og dem, der begår overgreb af andre grunde end pædofili [1, 2]. Af samme grund har emnet stor rets-, social- og sundhedspolitisk bevågenhed.

Pædofili er klinisk betragtet en ikkeselvvalgt persisterende og intens seksuel interesse for børn. Den debuterer hyppigst i tidlig pubertet – jo tidligere, desto mindre fleksibel præference [1-3]. Pædofilidiagnosen har historisk set altid haft en negativ konnotation pga. sammenhængen mellem pædofili og seksuelle overgreb på børn. Det er dog ikke alle med pædofili, der begår seksualkriminalitet, ligesom hovedparten af dem, der begår seksualkriminalitet mod børn, begår overgreb af andre grunde end pædofili [2, 4].

Stigmatiseringen af pædofili har en ikketilsigtet risikoforøgende effekt ved indirekte at medvirke til dels marginalisering/isolation af personer med pædofili, dels at individer med seksuelle tanker om børn afholder sig fra at opsøge sundhedssystemet [5, 6]. Tabuiseringen af pædofili afholder antageligt også nogle børn/deres forældre fra at anmelde overgreb.

I Danmark foregår den primære og den sekundære forebyggelse af seksuelle overgreb qua indsatser i regi af Red Barnet, JanusCentret (børn og unge), telefonrådgivningen Brydcirklen.dk og den danske behandlingsordning for seksualkriminelle [7, 8]. Forebyggende indsatser i Danmark bør intensiveres for at få flere personer med seksuelle tanker om børn i behandling. I Tyskland har en kampagne om gratis, anonym behandling af ikkedømte med seksuel interesse for børn assisteret af oplysningskampagner om pædofili i løbet af få år fået næsten 900 personer med seksuelle tanker om børn til at søge behandling. Behandlingen er fundet at mindske flere væsentlige risikofaktorer [9]. Læger og andre sundhedspersoner i psykiatrien og primærsektoren spiller en afgørende rolle i forebyggelsesarbejdet og behandlingen af pædofili og seksualkriminelle. Fagområdet betragtes dog ofte som perifert, ligesom forskningsaktiviteten på området er begrænset sammenlignet med forskningsaktiviteten inden for andre psykiske lidelser [1], særligt i Danmark.

Formålet med denne artikel er at præsentere evidensbaseret viden om diagnosticering, prognose og behandling af personer med pædofili og af personer, som er dømt for seksualkriminalitet mod børn. Målet er at fremme udvikling af fælles viden og faglig referenceramme på tværs af faglige specialer om personerne med denne stigmatiserede og ofte misforståede tilstand.

DIAGNOSE

Pædofili er en psykiatrisk diagnose, der figurerer i ICD-10 [10, 11] og DSM-5 [12] (som er identisk med DSM-IV-TR). I Tabel 1 opsummeres kriterierne for ICD- og DSM-diagnoserne. Der er stort overlap mellem de diagnostiske kriterier, men variation i specificitet af dem. I den kortfattede udgave af ICD-10 [10], der ofte anvendes i dansk klinisk praksis, defineres pædofili kortfattet som seksuel forkærlighed for børn i sen barnealder eller tidlig pubertet. I ICD-10 til forskningsbrug [11] defineres pædofili som vedvarende/dominerende præference af seksuel aktivitet med et eller flere præpubertære børn. I DSM-5 [12] defineres pædofili som gentagne og intense seksuelt ophidsende fantasier, trang eller adfærd, som involverer et præpubertært barn eller børn (generelt ≤ 13 år). Der defineres således lidt lavere aldersgrænse for barnet lavere i ICD-10 [11]. Præferencen skal i ICD-10 [11] og DSM-5 have været til stede i min. seks måneder, og personen, som har handlet på eller været væsentligt generet af præferencen, skal være mindst 16 år og mindst fem år ældre end barnet. I DSM-5 skelnes der mellem pædofil seksuel interesse og pædofil seksuel forstyrrelse; sidstnævnte forudsætter, at driften afstedkommer en adfærd, som er skadelig for personen selv eller andre. I DSM-5 skal præfereret køn (dreng, pige, begge køn) og eksklusivitet (er personens drift udelukkende rettet mod børn) specificeres, samt hvorvidt der er tale om incest.

Reliabilitet og validitet af ICD-10-pædofilidiagnosen er ikke undersøgt. For DSM-IV-TR (der som nævnt er identisk med DSM-5) rapporteres acceptabel interraterreliabilitet og intern validitet, men lav prædiktiv validitet af [13]. Kritikken af pædofilidiagnoserne vedrører blandt andet den manglende operationalisering af de diagnostiske kriterier vedvarende, intens, handlet på og adfærd. Ligeledes kritiseres, at seksuelt overgreb på barn i sig selv kan udløse pædofilidiagnosen, heriblandt DSM-5-diagnosen pædofil forstyrrelse, uanset om personen har en hel/delvis seksuel præference for børn, ligesompersoner, der har en seksuel præference for børn, alene diagnosticeres med pædofil seksuel interesse, hvis personen ikke er generet af præferencen og heller ikke har krænket børn [1, 4, 14]. Manualernes manglende differentiering mellem pædofil (præference for præpubertære børn) og hebefil (præference for børn i den tidlige pubertet) seksuel orientering kritiseres også [4, 14].

I den danske behandlingsordning for seksualkriminelle anvendes pædofilidiagnosen om personer med hel eller delvis eksklusiv seksuel præference for børn, uanset om seksualiteten har været udøvet i praksis. Denne terminologi forekommer ækvivalent med diagnosen i den kortfattede udgave af ICD-10 [10], men adskiller sig fra ICD-10 til forskningsbrug [11] og DSM-5-diagnosen. Den danske praksis er empirisk begrundet: Hel eller delvis eksklusiv orientering mod børn kræver en særlig behandlingsindsats og er associeret med forhøjet kriminalitetsrisiko [5].

Pædofilidiagnosen i ICD-11 er foreslået at være konceptuelt tættere på DSM-5 [15]. Det vil være ideelt, om seksuel præference for børn og ikke adfærd alene vægtes som det væsentligste diagnostiske kriterium.

DIAGNOSTIK

Personer med pædofil seksuel interesse er en heterogen gruppen. Diagnostik af pædofili sker normalt på baggrund af selvrapportering og oplysninger om kriminel historik, psykiatrisk anamnese etc. Vage diagnosekriterier, informanters tilbageholdenhed med oplysninger pga. skam eller frygt for stigmatisering, dyssociale træk etc. vanskeliggør opnåelse af valid diagnostik af pædofili [2].

Der er udviklet redskaber til identificering af seksuel interesse/præference for børn. En af de bedst validerede metoder er fallometri; personen præsenteres for stimuli (audio, fotos eller video af begge køn i varierende aldre), og penilresponsen måles. En fallometrisk måling af seksuel præference for børn er en af de stærkeste prædiktorer for fornyet seksualkriminalitet, men er teknisk krævende, giver etiske udfordringer og er kun tilladt i få lande [5].

Et andet redskab, der korrelerer signifikant og positivt med andre mål for pædofil interesse (bl.a. fallometri) og med risiko for seksualkriminalitet [2], er Screening Scale for Pedophilic Interests (SSPI-2) [16]. SSPI-2 indeholder fem variabler, nemlig at have krænket: 1) drenge < 15 år, 2) børn < 15 år, 3) børn < 12 år, 4) ubeslægtet barn < 15 år og 5) have besiddet utugtige billeder af børn (UBB).

Brug af UBB kan indikere pædofili, men kan også være relateret til andre lidelser (f.eks. autisme, obsessiv-kompulsiv tilstand og hyperseksualitet). Samtidig UBB-brug og kontaktseksualkriminalitet (kontaktovergreb) mod børn indikerer i højere grad pædofili og er associeret med forhøjet risiko for kontaktovergreb mod børn [4, 17].

PRÆVALENS

Blandt personer, som er dømt for seksualkriminalitet mod børn, er 30-50% (inklusive danske dømte) diagnosticeret med ICD/DSM-pædofili [2, 18-22]. Variationen afspejler forskelle i samples og diagnostik.

Prævalensen af eksklusiv pædofili i den mandlige befolkning estimeres at være 1% og vurderes at være væsentlig lavere for kvinder [1, 18]. I specifikke befolkningsundersøgelser angiver 3-9% af mændene og 1-4% af kvinderne seksuel interesse for/fantasier om børn, masturbation til fantasier om børn eller interesse for at involvere et præpubertært barn i seksuelle aktiviteter, hvis det ikke medfører domfældelse [1, 23]. I en tysk befolkningsundersøgelse, hvor man også undersøgte forekomsten af eksklusiv interesse, rapporterede 4% af de 8.718 adspurgte mænd om seksuelle fantasier om præpubertære børn, 3% havde begået seksuelt overgreb på et præpubertært barn, mens kun 0,1% opfyldte kriterierne for eksklusiv DSM-pædofili [24]. Fundet af lav prævalens af eksklusiv pædofili ligger i tråd med resultaterne fra en anden tysk undersøgelse [3].

I en befolkningsundersøgelse af UBB-forbrug angives brug af visuelle UBB af 20% af mændene [25]. I en anden lignende undersøgelse rapporterede 4% UBB-forbrug; forbruget var associeret med selvrapporteret seksuel adfærd over for præpubertære børn [2]. I en tredje undersøgelse havde < 1% af 231 adspurgte personer, der brugte UBB, begået kontaktovergreb [4].

Seksuel interesse for børn ytrer sig forskelligt med varierende grader af eksklusivitet og intention om/behov for at udleve trangen; en person kan have seksuelle tanker om børn og anvende UBB uden at have ønske om at realisere denne interesse i praksis [4]. Eksklusiv interesse kombineret med ønsket om at udleve interessen er forbundet med høj risiko for at begå overgreb (Figur 1).

KRIMINELT RECIDIV

Seksualkriminelles recidivrisiko korrelerer positivt med observationstiden. I 20-30-års followupundersøgelser rapporteres ca. 30% af dem, der dømmes for seksualkriminalitet mod børn at blive dømt for fornyet seksualkriminalitet [17], også danske dømte [26]. I en tysk followupundersøgelse recidiverede 50-80% af dem med hel/delvis præference for børn til fornyet seksualkriminalitet i løbet af 25 års followup mod 10-30% af dem, der ikke var diagnosticeret med pædofili [27]. De dømte grupperes vanligvis i forhold til beslægtethed med offer (ekstrafamiliære og intrafamiliære/incest dømte) og kriminalitetstype (kontaktovergreb/offline vs. online/internetkriminalitet), hvor offline og ekstrafamiliære dømte generelt har højere risiko for kontaktovergreb end hhv. online og intrafamiliære dømte (Tabel 2).

Prædiktorer for fornyet seksualkriminalitet er relateret til: 1) atypisk seksuel interesse (f.eks. pædofil præference), 2) dyssociale træk og livsstil og 3) interpersonelle deficit (f.eks. sociale deficit, ensomhed og identifikation med børn) [5]. Vurdering af recidivrisiko bør foretages vha. strukturerede redskaber, som er udviklet til formålet, og ikke på baggrund af klinikerens eget skøn [2, 5, 27].

BEHANDLING

I behandlingen af personer med pædofil præference er målet, at individet får indsigt i sin seksuelle interesse i børn og opnår kontrol heraf, og at der sker reduktion af kriminogene faktorer (f.eks. manglende beskæftigelse, misbrug og prokriminelle relationer). For ikkepædofile er fokus primært på kriminogene faktorer. For begge grupper er målet at identificere risikosituationer og korrigere forestillinger om, at børn f.eks. selv kan invitere til og ikke tager skade af seksuel aktivitet med voksne, idet disse forestillinger ofte tjener til legitimering af overgreb [2].

Der er ikke entydig konsensus om behandlingseffekt. I nogle metaanalyser/review konkluderes det med henvisning til metodisk variation og manglende randomiserede kontrollerede undersøgelser, at der ikke er dokumenteret entydig effekt af behandling af seksualkriminelle [28], og i andre konkluderes det, at der er lav-moderat positiv effekt af psykologisk/psykiatrisk behandling [29, 30]. I Danmark rapporteres der om positiv/lovende kriminalpræventiv behandlingseffekt [19].

I Danmark varetages den specialiserede behandling af JanusCentrene, behandlingsordningen for seksualkriminelle og Herstedvester Fængsel [7, 8]. Af dem, der visiteres i behandlingsordningen, ønsker/formår ca. 30% ikke at gå i behandling [19]. Øget motivationsarbejde og ændrede inklusionskriterier (f.eks. inklusion af benægtere) formodes at kunne øget antallet af behandlede.

FORSKNING

Til trods for en relativ høj prævalens af seksuel interesse for børn og pædofili er forskning i emnet begrænset i Danmark og marginal i forhold til forskning i andre alvorlige psykiske lidelser med omtrentlig samme prævalens [1]. Det er vanskeligt at skaffe forskningsmidler til området, uagtet at effektiv forebyggelse forudsætter forskning.

KONKLUSION

Pædofili er en ikkeselvvalgt, persisterende seksuel interesse for og trang til børn. Trangen er relateret til, men ikke identisk med at begå seksuelle overgreb. Diagnosticering af pædofili er vanskelig. Intensivering af primær og sekundær forebyggelse, lettere adgang til behandling og øget forskningsaktivitet vil fremme indsatsen over for personer med seksuelle tanker om børn.

KORRESPONDANCE: Susanne Bengtson.
E-mail: susanne.bengtson.pedersen@regionh.dk

ANTAGET: 20. juni 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 26. august 2019

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk